杜仲腰痛丸治疗腰椎间盘突出症临床疗效的Meta分析

赵继荣 陈倩文闫春娟 邵鸿 马俊飞 杨正汉

（甘肃中医药大学中医临床学院，甘肃 兰州，730000）

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）是指椎间盘发生退行性改变，位于外侧的纤维环破裂，中央区髓核出现不同程度的突出，刺激或压迫周围神经，引起腰腿痛、下肢放射痛等一系列表现的临床综合征[1]。其致病因素复杂多样，好发于45～64 岁中老年人，男性多于女性，临床上以L4/5和L5/S1 节段最为多见[2]。治疗主要分为手术治疗和保守治疗两大类，手术治疗种类繁多，医疗费用相对较高，术后时有复发，因此有部分患者不愿意接受手术治疗，将更为安全的中医保守治疗方案作为首选[3-4]。杜仲腰痛丸作为一种治疗LDH 的中成药，主要由杜仲、川牛膝、桑寄生、当归、三七粉、桃仁、红花、木香、土鳖虫等17 味中药组成，前期的临床观察证明其具有改善微循环、抑制炎性反应、消除局部水肿、增强免疫力等作用[5]。近年来该药物在临床应用中取得较好的疗效，未出现不良反应且在临床使用剂量范围内具有较高的安全性[6]。本研究为杜仲腰痛丸治疗LDH 的Meta 分析，系统评价杜仲腰痛丸的临床疗效，以期为今后治疗LDH 的临床用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 检索策略

利用计算机在中国知网数据库（CNKI）、中国生物医学文献数据库（CBM）、万方数据库（WanFang）、维普数据库（VIP）以及PubMed、Web of Science、Cochrane Library、Embase等数据库检索有关杜仲腰痛丸治疗腰椎间盘突出症的临床随机对照研究，检索时限为各数据库建库至2022 年5 月的全部文献。检索采用主题词和自由词相结合的方式进行，中文检索词包括：①“腰椎间盘突出症”OR“腰腿痛”OR“下腰痛”；②“杜仲腰痛丸”；③将①、②用AND 连接。英文检索词包括：①“lumbar disc herniation”OR“lumbocrural pain”OR“low back pain”；②“Duzhong Yaotong Pill”；③将①、②用AND 链接。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①研究类型为公开发表的中、英文临床随机对照试验（RCT）；②研究对象为根据中华医学会骨科学分会发布的《腰椎间盘突出症诊疗指南》诊断为腰椎间盘突出症的患者或临床表现以下腰痛、腰腿痛等为主的患者[7]；③干预措施为治疗组采用杜仲腰痛丸联合中、西医治疗，对照组为西医治疗或其他中医保守治疗；④结局指标包括临床有效率、视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）、日本骨科协会评估治疗分数（Japanese Orthopaedic Association Scores，JOA）等观察指标中的任意一项。

排除标准：①非临床试验研究，如综述、个案报道、专家经验等；②动物实验；③不能获得完整资料或重复发表的文献；④无法获得结局指标的文献；⑤不以杜仲腰痛丸为主要干预措施的研究。

1.3 资料提取

汇总资料提取表，由2 名研究员独立阅读，通过检索获得的文献题名和摘要，在排除不符合纳入标准的文献后，对可能符合纳入标准的文献进行全文阅读，以确定其是否符合纳入标准。由2 名研究员交叉核对纳入文献，对存有分歧且难以达成共识的文献，通过讨论或由第3 名研究员决定是否纳入该文献。资料提取内容包括：①文献的基本特征，包括文题、出处、出版时间及第一作者姓名等；②观察对象的基本特征、对照方法、观察指标和结局指标等。提取的资料采用Cochrane 协作网偏倚风险工具进行风险评估，采用改良Jadad量表评分对各独立研究的方法学质量进行评价，包括随机方法、随机化隐藏、盲法、撤出与退出。由2 名研究员分别独立对检索获得的文献进行数据提取和评分，然后交叉核对，如遇分歧，讨论解决或寻求第3 名研究员的帮助进一步讨论裁决。改良Jadad 评分量表采用0～7 分积分法，≥3 分为高质量文献，＜3 分为低质量文献[8]。

1.4 统计学分析

采用Stata 15.1 统计软件对纳入文献的数据进行分析。计量资料以加权均数差（MD）及95%可信区间（95%CI）表示，计数资料以相对危险度（RR）及95%CI表示。研究结果的异质性检验采用χ2检验（检验水准为α ＝0.1），P＞0.1或I2＜50%时，表明同质性较好，则采用固定效应模型（fixedeffect model）分 析；P＜0.1或I2＞50% 采用随机效应模型（random-effect model）分析；若I2＞75%，明显异质性则进行亚组分析。Begg’s 检验分析发表偏倚。

2 结果

2.1 文献筛选结果

初步检索得到文献共103 篇，剔除重复文献后获得37篇，阅读题目、摘要及全文，严格遵循纳入和排除标准，共纳入8 篇，均为中文文献[9-16]。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献基本特征

纳入的文献中，8 篇均为中文文献。8 篇文章共涉及652例患者，其中治疗组328 例，对照组324 例，所有研究的治疗组均涉及杜仲腰痛丸，其中杜仲腰痛丸剂量和用法以10 粒/次，2 次/d 为主。见表1。

表1 纳入文献基本特征 [（）/n]

表1 纳入文献基本特征 [（）/n]

注：T：治疗组；C：对照组；①：临床有效率；②：VAS 评分；③：JOA 评分；④：骨密度（BMD）；⑤：骨转换生化指标；⑥：生存质量评分；⑦：JOA 评分好转率（RIS）；⑧Oswestry 功能障碍指数；⑨：Cobb 角。

2.3 纳入文献风险评估及质量评价

8 篇文献中，5篇[9，11，13，15，16]采用随机数表法，2篇[10，12]未提及具体的随机方法（其中1篇[12]有“随机”字样），1篇[14]采用就诊顺序进行随机分配，仅有1篇[15]文献提及随机分配隐藏，1篇[14]为单盲法研究，其余未提及是否使用盲法。使用改良Jadad 量表评分，2篇[10，14]1 分，1篇[12]2 分，5篇[9，11，13，15，16]3 分，属较高质量研究。见表2。

表2 纳入文献风险评估及质量评价

2.4 Meta 分析

2.4.1 临床有效率Meta 分析

对3篇[9，10，12]文献进行了临床有效率统计，异质性分析结果显示：P=0.11，I2=55%，以固定效应模型进行分析。Meta 分析结果显示，两组疗效虽无显著性差异[RR=1.11，95%CI（0.97，1.26），P＞0.05]，但杜仲腰痛丸联合治疗组的总体有效率明显高于对照组，表明与西医治疗或其他中医保守治疗相比，杜仲腰痛丸联合治疗更能有效改善患者的临床症状。见图2。

图2 主要临床症状有效率森林图

2.4.2 VAS Meta 分析

对4篇[9-12]文献进行了VAS 评分量表测定，异质性分析结果显示：P＜0.00001，I2=89%，提示各研究间有较大统计学异质性，进行亚组分析去掉异质性较大的研究后，结果显示：P=0.33，I2=10%，以随机效应模型进行分析[10]。Meta 分析结果显示，杜仲腰痛丸联合治疗组VAS 评分均低于对照组[MD=-0.65，95%CI（-0.93，-0.37），P＜0.05]，表明杜仲腰痛丸在改善患者疼痛方面具有一定的优势。见图3。2.4.3 JOA Meta 分析

图3 VAS 评分森林图

3篇[14-16]文献进行了JOA 评分量表评估，异质性分析结果显示：P=0.40，I2=0%，以固定效应模型进行分析。Meta 分析结果显示，杜仲腰痛丸联合治疗组的JOA 评分明显高于对照组[RR=0.87，95%CI（0.60，1.13），P＜0.05]，提示与西医治疗或其他中医保守治疗相比，杜仲腰痛丸联合治疗更能有效提高患者的JOA 评分。见图4。

图4 JOA 评分森林图

2.5 发表偏倚分析

Begg’s 检验结果显示，在纳入分析的各研究间存在明显发表偏倚的可能性较低，偏倚分析指标包括主要临床症状有效率、VAS 评分、JOA 评分，结果较为可靠，差异无统计学意义（P＞0.05）。见图5、6、7。

图5 临床有效率的发表偏倚分析

图6 VAS 评分的发表偏倚分析

图7 JOA 评分的发表偏倚分析

3 讨论

LDH 患者在临床上主要表现为腰部疼痛，继而出现下肢放射性疼痛、活动受限等，严重影响患者的生活质量，对患者的身心健康构成极大的威胁。中医认为其属于“腰痛”“痹症”范畴，《诸病源候论·腰脚疼痛候》曰：“肾气不足，受风邪之所为也，劳伤则肾虚，虚则受于风冷，风冷与正气交争，故腰脚痛。”指出本病病位在肾，肾为先天之本，肾精亏虚，复外感风寒湿邪，正邪交争，最终造成LDH 的发病[17]。目前对LDH 的治疗措施以是否进行手术为标准划分为手术治疗和非手术治疗两大类，其中非手术治疗方式以药物治疗、运动疗法配合物理治疗为主，西医常用非甾体类抗炎药、糖皮质激素、阿片类药物来缓解患者疼痛，但不建议长期使用，使用时需高度警惕不良反应的发生[18]。中医药作为祖国医学的瑰宝，以其内外兼治、不良反应较小的独特优势被广大患者所接受。

杜仲腰痛丸作为甘肃省中医院的院内制剂，是赵继荣教授根据三十多年临床经验研制而成的以治疗腰椎间盘突出症为主的中成药，具有补肾壮骨、活血通络止痛之功。之前的临床试验与动物实验研究表明，杜仲腰痛丸通过抑制促炎性细胞因子的释放提高机械痛阈值、缓解对热刺激的敏感性，从而起到抗炎镇痛的作用[19-20]。虽然近年来杜仲腰痛丸引起了广大学者的关注，也有多个临床研究报道其在改善患者临床症状方面的显著疗效，但仍未有文献对杜仲腰痛丸的疗效进行整体的系统评价。

本研究检索了CNKI、CBM、WanFang、VIP、PubMed、Web of Science 等数据库自建库以来至2022 年5 月以临床有效率、VAS、JOA 评分等作为结局指标的临床试验，得到杜仲腰痛丸可以缓解患者机体疼痛的循证医学证据。纳入的文献中均提及随机，6 个研究描述了具体的随机方法，仅有1 个研究采取单盲的研究策略。通过Meta 分析结果显示：杜仲腰痛丸在治疗LDH 方面具有较大优势，联合其他保守治疗方案能提高临床治疗有效率，对降低VAS 评分、减轻LDH 患者的疼痛有较好的效果。但本研究还存在一定的不足：①所纳的文献中对分配隐藏及盲法的具体实施描述较少，各研究间基线资料稍有差异，如病程长短不同、药物干预的时间也不完全相同。②缺乏治疗后的随访调查。腰椎间盘突出症作为一种长期疾病，仅有2 项研究[10，13]对患者进行了随访调查。③杜仲腰痛丸现已广泛运用于腰椎间盘突出症患者，其用法不一，有的联合中医治疗[11]，有的联合西医治疗[9，10，12，13，14，15，16]，但无临床数据来证明杜仲腰痛丸能否减少西药用量，未来可围绕这一问题展开研究。④对不良反应发生率等安全性指标报道较少，仅有2篇[10，12]提及不良反应，1篇[9]在治疗后进行了安全性评价，其余未报道，故文章未对治疗方案的安全性进行评价。⑤纳入研究的相同结局指标仅有临床有效率、VAS 评分和JOA 评分，能进行Meta 分析的结果较少。⑥纳入文献均为中文文献，缺乏多中心、大样本、高质量的临床随机对照研究为该系统评价提供强有力的数据支撑。

综上所述，目前证据表明，杜仲腰痛丸在改善LDH 患者临床症状方面明显优于其他中、西医常规治疗，能够有效缓解患者疼痛，显著降低患者VAS 评分并提高患者JOA 评分，值得临床应用。但由于本研究纳入的文献数量较少，样本量不够大，可能影响结论的外推性，因此未来仍需要对该结论进行不断地验证。