从《黄帝内经》“二阳之病发心脾”论治“女子不月”

楼毅云 傅萍

杭州市中医院 杭州 310007

《黄帝内经》中所述的“女子不月”，主要指闭经，亦包括月经后期等疾病。闭经病因复杂，其中下丘脑因素是闭经最常见的病因（34%），其他如多囊卵巢综合征（28%）、高泌乳素血症（14%）、卵巢早衰（12%）以及解剖因素（7%）均能引起闭经[1]。闭经是妇科月经病中常见的临床症状，因其病因病机复杂，病程往往很长，不易短期治愈，并易致不孕。因此，历代妇科大家对闭经的因机证治多有论述。

“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月”语出《素问·阴阳别论》篇。《黄帝内经》谓之转归：“其传为风消，为息责者，死不治。”其中的“二阳之病发心脾”作为经典，成为后世医家探讨闭经的总纲之一，对闭经的辨证论治产生了深远影响。本文以 《黄帝内经》“二阳之病发心脾，有不得隐曲”的论点为基础，解析各家注释及临证意义，论述女子经汛的正常生理过程和“女子不月”的病因病机，以期指导临床上闭经、月经后期等疾病的辨证论治。

1 各家注释

“二阳”者，多数医家谓之足阳明胃和手阳明大肠二经，如王冰注曰“二阳，谓阳明大肠及胃之脉也”，杨上善[2]48在《黄帝内经太素·阴阳杂说》中亦注：“二阳者，阳明也。阳明，谓手阳明大肠脉也，足阳明胃脉也。”而张景岳[3]119则谓：“二阳，阳明也，为胃与大肠二经。然大肠小肠皆属于胃，故此节所言则独重在胃耳。”高士宗[4]在《黄帝素问直解·阴阳别论》中曰“二阳，阳明胃土也”，这与李中梓[5]“阳明为二阳，胃伤而心脾受病者”的观点一致，认为“二阳”单指“阳明”，即足阳明胃一脉[6]。

又对于“发心脾”，历代医家亦有不同见解。一说以张景岳注释为代表，将“发”作发于、受波及、受影响之意，故二阳之病发于心脾，意为心脾之病及于胃肠。张景岳[7]183《类经·阴阳发病》有云：“盖胃与心，母子也，人之情欲本以伤心，母伤则害及其子。胃与脾，表里也，入之劳倦本以伤脾，脏伤则病连于腑。故凡内而伤精，外而伤形，皆能病及于胃，此二阳之病，所以发于心脾也。”王纶[8]《明医杂著·妇人女子经脉不行》亦曰：“二阳，谓阳明胃与大肠也。故心脾平和，则百骸、五脏皆润泽而经候如常；苟或心脾受伤，则血无所养，亦无所统而月经不调矣。是故调经者，当理心脾为主。”这种释注以心脾之疾为先，心脾发病，传变至胃肠，经血日以干涸，渐而至于闭经。另一说以王冰注解为代表，王冰注为“夫肠胃发病，心脾受之，心受之则血不流，脾受之则味不化。血不流，故女子不月”，这种解释将“发”作延及、波及影响之意，胃与脾相表里，而大肠与心相表里，且胃为受纳之府而大肠为传化之府，阳明胃肠为病，及于心脾，因心主血，脾主运化，若心脾无资，心不生血，脾不化源，则气血化生不足，无以运化而生精血，血脉枯竭无余可下，即可发为女子不月经闭之证[9]。王履[10]在《医经溯洄集·二阳病论》中释之：“夫二阳，阳明也，胃与大肠之脉也。肠胃有病，心脾受之。发心脾，犹言延及于心脾也。……盖胃为受纳之腑，大肠为传化之腑，食入于胃，浊气归心，饮入于胃，输精于脾者，以胃之能纳，大肠之能化耳。肠胃既病，则不能受，不能化，心脾何所资乎？心脾既无所资，则无所运化而生精血矣。故肠胃有病，心脾受之，则男为少精，女为不月矣。……在女子则月事之不来耳。”陈素庵[11]亦谓：“胃为水谷之海，大肠为传导之官。脾与胃为表里，胃与心为子母。胃主纳水谷，化营卫而润宗筋。胃病则府伤，而脏亦伤。故病发于脾也。胃虚，则子病而母亦病，故发于心也。心主血，脾生血。心火旺则阴血消烁。脾土衰，则生化之源绝。故男子则阳道衰，女子则月事闭也。”张子和[12]《儒门事亲·推原补法利害非轻说》则谓之：“夫二阳者，阳明也，胃之经也。心受之则血不流，脾受之则味不化。故男子少精，女子不月，皆由使内太过。”因此，这些医家认为胃肠为病，累及心脾，气血生化无源，继而发为闭经。

再次是对“隐曲”的注解。“隐曲”一词在《黄帝内经》中5处出现，分别属于三篇，历代医家注释亦颇多分歧。一是指隐闭之处，主要指前阴，如《素问悬解·病论·风论》有言：“肾开窍于二阴，隐曲，前阴也。 ”[13]又如《类经·疾病类风证》注：“隐曲，阴道也。 ”[7]216《素问·阴阳别论》谓之：“隐曲，谓隐蔽委曲之事也。……男子少精，是以隐蔽委曲之事不能为也。”似指房帏之事。张景岳则直言其指阳痿等症，《类经·阴阳发病》注：“不得隐曲，阳道病也。……隐曲二字，本经见者凡五，皆指阳道为言。”[7]183二是指二便不通利，杨上善《黄帝内经太素》意属这种说法，谓之“隐曲，大小便。”[2]48并称：“隐曲不利，谓大小便不得通利。”[2]523三是作病因解，指曲折难言之隐，引起情志郁结，不得宣泄，女子有隐曲难诉之事，气郁血耗，心脾俱损，生化转运无力，则月事不下。

笔者认为“二阳”即指手阳明大肠和足阳明胃二脉，但临床偏重于足阳明胃。“发心脾”张注认为先有心脾之疾而延及胃肠，王注则以先有胃肠之病而后累及心脾，二论虽因果关系相悖，但二论均各从一面论述五脏六腑可互相影响，因此证之临床，则二说可并存，义皆可取，然临证辨治之时，张注之义似更常见。而“隐曲”之意，结合条文，特别是下文提及“女子不月”，笔者以为取作病因解更符合妇科临证实践，马注之义为可从。

2 行经之常

《素问·上古天真论》有云：“（女子）二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下。”可见月事以时而下，与天癸、任通冲盛密切相关。天癸为肾中精微，肾为先天之本，而脾胃为后天之本。《素问·灵兰秘典论》谓之：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。”水谷五味藏于胃，脾为胃之行其津液精微精气，上奉于心，化生精血，故血为水谷之精，而脾胃实为后天之精气血生化之源。因此，人之精源于先天而充养于后天，是以张景岳[14]51曰：“人之始生，本乎精血之源；人之既生，由乎水谷之养。非精血无以立形体之基，非水谷无以成形体之壮。……是以水谷之海，本赖先天为之主；而精血之海，又必赖后天为之资。”女子月事以血为用、以血为本，而冲为五脏六腑之血海，故冲为经血之本也。然血气之化生，源于水谷精微，故而《灵枢·决气》谓：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”正如《女科要旨·调经》：“虽曰心生血，肝藏血，冲任督三脉俱为血海，为月信之原，而其统主则惟脾胃，脾胃和则血自生，谓血生于水谷之精气也。”[15]月经应时而至与脾胃密切相关。

3 闭经之由

3.1 阳明亏虚 经言太冲脉盛，月事以时下，是以张景岳谓之为月经之本。脏腑之血皆归冲，而冲脉之血主要源自阳明。《素问·痿论》有云：“阳明者，五藏六府之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。冲脉者，经脉之海也，主渗灌谿谷，与阳明合于宗筋，阴阳揔宗筋之会，会于气街，而阳明为之长……”气街为阳明经气之所发，冲脉出于气街，受阳明经脉之气血，故叶天士《临证指南医家·崩漏》、林珮琴《类证治裁·调经脉案》皆云“冲脉隶于阳明”，唐容川[16]《血证论·吐血》又有“治阳明即治冲也”之说。冲脉之血气总由阳明水谷所化，水谷盛则血气盛，水谷衰则血气衰，是以冲之血气盛衰本于水谷之盛衰，而水谷之海又在于阳明，因而阳明胃气为冲脉之本，张景岳[3]26有云：“月经之本，所重在冲脉；所重在胃气；所重在心脾生化之源耳。”

阳明胃经为水谷之海，受纳水谷，取汁变化，游溢精气，上输至脾，脾为中土，散精化血，濡养滋灌五脏六腑四肢百骸。脏腑经脉气血充盈，血海有余，期以一月，则月事应时而下，色质如常。若饮食不节、劳倦太过等，阳明经气虚弱，脾气不运，胃气不化，气血化生不足，则血海无余，可致女子经少甚则不月。《景岳全书·杂证谟·血证》谓之：“胃以水谷之海，故为多气多血之腑，而实为冲任血海之源。故凡血枯经闭者，当求生血之源，源在胃也。”[14]131故《黄帝内经太素·风水论》中有“月事不来，病本于胃也”[2]558一说。因此，治疗胃气不和、冲脉血海不足之月事不来，当治取阳明，这也是二阳之病致女子不月之理所在。

3.2 阴伤津燥 妇人经水以血为主，而血之生成、运行，赖气为用。气血协调，血海充盈，按时满溢，则月经如期而下。心主血脉，统诸经之血，心气推动血液灌注胞宫，所藏之神，主调节月经正常来潮。且心阳温煦推动脾之健运化生水谷精微，加之脾主统血，为生化之源，调节冲任、带脉之升降，故《女科经论》立有“妇人经血属心脾所统论”一说，心为气血之主，脾为气血之本，因此“心脾和平，则经候如常”[17]。张介宾[3]26谓之经水：“故月经之本，所重在冲脉；所重在胃气；所重在心脾生化之源耳。”

若思虑忧愁，郁结伤心，心气结而不开，有损心气，不能生血，暗耗心阴，病及累子，脾失所养，失其储运；而忧思伤脾，脾亦郁而不行，不嗜饮食，水谷精微衰少，则气血化生乏源，无以奉心生血，血海枯槁，源断流竭，以致经闭不行。所谓心有所意，废寝忘食；脾有所思，食入不化[18]，此为气血两虚之证。心脾气郁者易阴伤津燥，内生虚热，或为气郁化火，或为阴精暗耗，津液不足所致。故唐笠山[19]《吴医汇讲·二阳之病发心脾解》有道：“脾有郁火，则表里相传，胃津亦涸。”阴伤津燥，气血乏源，血海空虚，经水日涸，自难时下。

3.3 心气闭郁 《素问·五藏生成篇》有云：“诸血者皆属于心。”心主血，津液奉心化赤且管束血液运行，而妇人以血为本，经水又为血所化，心血与之经水下行密切相关，故有《素问·评热病论》：“胞脉者属心而络于胞中。”心气循胞脉下通于胞，胞宫藉心血而化月经，正如《医经原旨》所释：“胞即子宫，相火之所在也；心主血脉，君火之所居也。阳气上下交通，故胞脉属心而络于胞中，以通月事。”[20]

胞脉通畅，心血下通，月经则得以时下。女子以气为用，假血为本，气行则血行，若心气抑滞，不得下行，则胞脉闭阻，血气稽留，则经水涩而不行，女子不月。《素问·评热病论》有道：“月事不来者，胞脉闭也，胞脉者属心而络于胞中，今气上迫肺，心气不得下通，故月事不来也。”因悲伤忧虑，情志抑郁，心肺之气闭郁，肺气不得下行，心血亦不得下通于胞，阴邪遏绝阳道，胞脉阻闭，月事断矣。或因劳心，心火上行，心气停结不下，气滞血停，心血不得下达于胞宫，胞脉闭则月事不来，故见经闭。

4 调治之法

经言二阳之病发心脾，隐曲不遂，谋虑拂逆，心营暗耗，伤心及子，脾失健运，纳谷日少，气血乏源，血海失充，遂致不月，《薛氏医案选·女科撮要》有云：“故心脾平和，则经候如常。苟或七情，内伤六淫，外侵饮食失节，起居失宜，脾胃虚损，则月经不调矣。”[21]是故女子不月发病重在心脾，笔者认为其关键在于脾胃，正所谓冲脉隶于阳明，当治取阳明，佐以通心气、和血脉。治疗上主张益胃健脾、凉营润燥、养心补血，遣方古有《正体类要》之归脾汤，方用参术芪草甘温之品益补脾气以生气血，滋其化源，气旺血生；当归、龙眼养心补血；远志、茯苓、枣仁宁心安神；而木香一味辛香而散，尤能引胞通任、理气醒脾，行补相兼，以资化源。浙江何氏妇科何子淮先生秉承《黄帝内经》“肝（病）受气于，传之于脾”的理论，以脏腑病变发展之由，认为“二阳之病”的演变亦牵涉至肝，因此主张健脾益气、柔肝养血调经治疗肝郁脾虚、气虚血少引起的闭经、月经后期等月经不调；当有明显肝气不畅、情志抑郁之证时，则以疏肝理气解郁为先，临证多用绿梅花、玫瑰花、柴胡、石菖蒲等芳香解郁之品，以疏解七情内伤，调畅月事[22]。

5 结语

《黄帝内经》“二阳之病发心脾”的理论以及“女子不月”的辨治对临床上闭经的辨治有高屋建瓴之意。以上对“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月”的分析契合了病心脾可及阳明胃肠，而病阳明亦可影响心脾的观点，可见阳明亏虚、津伤燥热、心气不通是胞脉闭阻、血海不充、经断不月的主要病因病机。因此，《黄帝内经》主张对闭经从阳明、从心而治，以通利心气为主，多遣以增津益液、调气养血、养阴润燥、利气解郁之品；另还应当辅以思想开导，帮助患者纾解情绪。阐释《黄帝内经》中“二阳之病发心脾，有不得隐曲”的论点，对于临床上闭经的辨治具有积极的指导意义。