章勤教授论治多囊卵巢综合征相关不孕经验初探

陈赟 章勤

杭州市中医院 杭州 310007

多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是以雄激素增多症、无排卵和多囊性卵巢形态（polycystic ovary morphology，PCOM） 为基本特征的综合征，容易合并月经紊乱、不孕、胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）和代谢紊乱性疾病，同时影响到患者的心理特征和生活质量[1-2]。PCOS对生育力存在不良影响，主要包括引起不排卵或稀发排卵、干扰胚胎着床、增加自然流产风险、影响心理健康等方面[3]。不孕症（infertility）是指有规律的性生活、未采取任何避孕措施至少1年仍未受孕[4]。“PCOS相关不孕”目前国内暂无统一的命名，但由PCOS引起的不孕在女性无排卵性不孕中占75%，且妊娠后早期流产率高达30%～50%[5]，给育龄期女性患者的身心健康带来极大困扰。

章勤教授为江南何氏妇科流派第五代学术传承人，全国第六批名老中医药专家学术经验传承导师、浙江省名中医，从事妇科临床与科研教学工作30余载。其学术观点独到，临床辨治思路灵活，善于灵活化裁何氏妇科流派经验方，同时中西医治法互参，精准诊治不孕不育和复发性流产等疾病。本文谨就章师治疗PCOS相关不孕的临床经验进行总结分享。

1 PCOS相关不孕从调肾入手

章师认为育龄女性的PCOS相关不孕，可归属于中医学“月经失调”“闭经”“不孕”“癥瘕”等范畴。该疾病的临床表现多样，如月经失调、闭经、不孕、肥胖、痤疮等，但其根本原因为卵子发育异常、排卵功能障碍或紊乱。

肾藏精，主生长、发育、生殖。肾中精气充盛，则天癸如期而至，精血按时满溢，下注胞宫，月经按期来潮，且色、质正常；同时卵泡发育、启动正常，卵子顺利排出。肾中阴阳与卵子的发育、成熟、排出密切相关，肾阴为卵子生长发育必要的物质基础，肾阳为卵子排出时必要的原动力。若肾阴亏虚，则卵泡因缺乏精微物质濡养而出现发育、成熟障碍；若肾阳亏虚，则导致卵泡启动困难，或卵子排出障碍，同时导致气血运行无力，气滞血瘀，冲任瘀滞，受孕难成。肾为生痰之本，肾虚气化不利，水湿聚而生痰，痰涎壅盛于冲任，则胞宫不启。肾虚亦可与痰湿、气滞、瘀血、肝火等实邪合并出现，导致“肾-天癸-冲任-胞宫”生殖轴功能紊乱，从而造成闭经、不孕、癥瘕、肥胖、痤疮、多毛、脱发等，即发生PCOS。

章师认为肾虚为PCOS相关不孕的关键病机，临床诊治时以治肾为先，灵活化裁何氏妇科经验方“育麟方”。该方由菟丝子、仙灵脾、枸杞子、巴戟天、肉苁蓉、覆盆子、当归、川芎、熟地黄、蛇床子组成，其中菟丝子、仙灵脾、巴戟天、肉苁蓉、蛇床子等温煦肾阳，以助卵泡发育；枸杞子、覆盆子填充肾阴，当归、熟地黄养血调肝，配合川芎理气流通之品，动静结合，以制补药之滋。对于肾精亏甚，损及奇经者，以鹿角霜、鹿角片、紫河车等血肉有情之品温补奇经，同时又有畅络助孕之效。

2 注重先后天脾肾同调

脾虚是PCOS相关不孕的另一重要病机。肾为生痰之本，脾为生痰之源，脾气健运，则水谷精微得以运化，气血得以生产。若脾运失健，则易出现水湿内聚，痰涎壅盛，滞于冲任，临床表现为月经稀发、闭经、不孕，常伴形体肥胖，肢软乏力，头身困重，带下量多，胸闷泛恶，喉间多痰，舌质淡苔薄腻或有齿痕，脉细滑或沉涩等脾虚湿困表现，该证型临床上也较为多见。

《傅青主女科》云：“妇人有身体肥胖，痰涎甚多，不能受孕者……乃脾土之内病。”[6]章师临证注重脾肾同调，在温肾基础上，常加黄芪、党参、炒白术、茯苓、广木香等益气健脾化湿，先后二天共调。对于痰湿壅盛的肥胖患者，常予苍术、茯苓皮、泽兰、泽泻、白芥子等药燥湿涤痰。同时，嘱咐患者通过合理膳食、规律作息、适当锻炼等控制体重，以利病情恢复。

3 注重通利气血

PCOS相关不孕往往病程迁延，各证型常见多种病理因素杂糅，虚实夹杂，如痰瘀互结、肝郁脾虚，痰湿内阻，气滞血瘀等。章师认为，此时更需辨证论治，标本兼顾。

3.1 化痰祛湿法 PCOS相关不孕的调治，总不离“化痰”二字。痰湿壅塞，存于皮下，浸盈全身，则为肥胖；痰湿阻于胞脉，则发为不孕。章师临床上对于痰湿较甚，证偏于实者，处方常予菖蒲、皂角刺、姜半夏、陈胆星、焦山楂、鸡内金、天竺黄、白芥子等涤痰祛湿，所选药味性多甘温平和，补中有散，以不损脾胃为先。对于脾肾阳虚兼痰湿内阻证，常用补中益气汤配合平胃散、二陈汤等以标本同治。

3.2 疏肝理气法 以不孕求诊的PCOS患者多伴有焦虑、失眠等不良心理表现。思虑过度易伤心脾，心脾两虚，营阴不足；同时心肝气郁，冲任气机运行受阻，常表现为排卵障碍。章师常在补肾养血基础上予香附、郁金、青皮、佛手、淡豆豉、焦山栀等疏肝理气、清心解郁，同时配合积极宣教及心理疏导，予言语宽慰，正面引导，帮助患者建立积极平和的心态。药物调适配合心理疏导，临证每获捷效。

3.3 活血祛瘀法 PCOS患者常因性激素紊乱、代谢失调、肥胖等病理生理变化，引发黄体功能不全和绒毛间隙血栓形成倾向等，导致自然流产风险增高[3]。部分患者常因自然流产需行清宫手术，而手术操作易伤及胞宫，使邪入血分，阻滞经络。现代研究亦发现，反复发生难免流产的PCOS患者，其易栓症发生率高达70.7%[7]。章师调治时注重活血祛瘀通络，结合周期治疗：如近排卵期，予丹参、荆芥、五灵脂、红花以活血畅络，对于卵泡排出障碍者，在补肾基础上予皂角刺、路路通等通络促排之品；经前期及经期，予牛膝、丹皮、赤芍、月季花、蒲黄等祛瘀通络以生新。

4 中西并举，病证互参

章师作为何氏妇科流派第五代主要继承人，在继承何氏妇科特色治疗经验的同时，凭借扎实的西医功底，常灵活借鉴西医诊疗方法，病证互参，综合论治，使患者得到最及时、最精准的治疗。

临床上对于小卵泡综合征患者，章师常结合妇科超声监测卵泡发育及子宫内膜厚度，若处于卵泡期水平，常治以补肾养精，使肾气精血充盛，促进卵泡生长、子宫内膜增厚。对于顽固型PCOS患者，常辅以自然周期促排卵方案 （如来曲唑配合尿促性腺素针方案），同时结合妇科超声监测排卵，待卵泡逐渐发育为优势卵泡，子宫内膜厚度达到增殖晚期，常在补肾气、养精血的基础上加以活血畅络之品促进卵子顺利排出。对于高雄激素的闭经患者，常灵活运用雌孕激素人工周期疗法配合中药综合调治。对于小卵泡黄素化不排卵者，辨证以精血虚寒甚者居多，常用巴戟肉、仙灵脾、熟地黄、肉苁蓉、鹿角片以温肾振督。对于卵泡滞留型或大卵泡型，此类患者常见气滞血瘀之证，宜在补肾基础上予香附、郁金、荆芥、五灵脂、红花、皂角刺、路路通等以疏肝理气、活血畅络以利排卵。

5 验案举隅

患者张某，女，26岁，2019年3月2日初诊。主诉：月经稀发10余年，未避孕未孕1年。患者13岁初潮，此后月经周期不规律，2～4个月一行，4～5 d净，量少色暗，无痛经。1年前结婚，婚后性生活正常，未避孕至今未孕。半年前外院查丈夫精液无殊，曾予西药克罗米芬促排卵治疗未效。末次月经2018年11月1日，至今已闭止4个月。刻诊：今晨阴道少许漏红，诉感畏寒，腰酸。形丰，面色欠华，口唇色白，额上痤疮，舌淡苔白腻，脉沉。中医诊断：1.不孕症（肾阳虚兼痰湿内阻）；2.闭经。治拟补温阳化痰、活血通经。处方：当归15 g，川芎10 g，炒白芍15 g，丹参15 g，熟地黄炭9 g，香附10 g，郁金10 g，仙灵脾10 g，肉苁蓉15 g，菟丝子20 g，泽兰10 g，生甘草5 g，覆盆子15 g，陈皮6 g，怀牛膝15 g，鸡血藤15 g，凌霄花10 g。 共14剂，水煎，分2次服。

2019年3月16日二诊。末次月经3月2日，来潮量中，4 d净。 次日查性激素：雌二醇63.9 pg·mL-1，促黄体生成素19.99 U·L-1，卵泡生成素8.26 U·L-1，睾酮2.3 nmol·L-1。行卵泡监测，超声提示：子宫内膜厚0.7 cm，双侧卵巢呈多囊样改变。刻诊：舌苔转薄，脉沉。结合实验室检查指标和超声探查结果，补充西医诊断：PCOS。处方：上方去丹参、怀牛膝、凌霄花，加石菖蒲10 g、茯苓15 g、黄精15 g、胡芦巴15 g、紫石英30 g（先煎）、虎杖10 g。 共14剂，服法同前。

2019年4月9日三诊。月经愆期仍未转，亦无来潮预兆，舌淡苔白腻，脉细。前方续进14剂。

2019年4月19日四诊。月经仍未转，前日略有拉丝白带，无乳胀，舌淡苔白腻，脉较前有力。前方去鸡血藤，加皂角刺10 g、路路通10 g以畅络促排。共14剂，服法同前。

2019年5月3日五诊。月经仍愆期，舌脉同前。前方基础上加月季花9 g、佛手6 g、苏梗6 g理气通经。共10剂，服法同前。

2019年5月15日六诊。末次月经5月10日，来潮量稀少，仅用护垫。处方：当归15 g，紫石英20 g，川芎10 g，炒白芍15 g，香附10 g，郁金10 g，仙灵脾10 g，肉苁蓉15 g，菟丝子20 g，泽兰10 g，生甘草5 g，怀牛膝10 g，陈皮6 g，黄精30 g，石楠叶10 g，覆盆子15 g，路路通10 g。共14剂，服法同前。

2019年6月12日七诊。末次月经5月10日，月经尚未转，带下不多，无乳胀。测尿妊娠试验（+），B超提示宫内早孕。予健脾滋肾安胎治疗，后随访至闻及胎心。

按：该患者自初潮后月经即后期或稀发，月经第2天查性激素六项提示雄激素异常偏高，促黄体生成素/卵泡生成素比值异常增高，患者有生育要求，未避孕1年未孕，丈夫精液正常，因此不孕原因首先考虑PCOS所致的排卵功能异常。结合病史及四诊信息，辨证属于肾阳虚兼痰湿内阻型“PCOS相关不孕”。处方用药顺应月经周期，初诊时正值经期，但月经量少欠畅，治以顺势利导为则，活血化瘀、通经下行治其标，同时运用仙灵脾、肉苁蓉、菟丝子、覆盆子等滋肾固本。二诊时经水已行，治疗上着重于调经助孕，处方予紫石英、葫芦巴、仙灵脾、肉苁蓉、菟丝子等温补肾阳，菖蒲、郁金豁痰，同时予四物、黄精、覆盆子等养肝血、滋肾阴，使得阳得阴助源源不绝。三诊时月经后期未转，且无拉丝带下等排卵症候，治疗上仍守前方，不急于通经下行，治以滋肾固本，兼以化痰通络。四诊时患者已现拉丝带下，续前方的基础上，加用皂角刺、路路通以理气畅络。五诊时方加用活血化瘀之药以通经下行。患者为顽固性无排卵，章师治疗此类患者，始终不离滋肾气、温肾阳、填肾精之法，善于结合月经的不同阶段，或滋补为主，或化痰畅络，或温肾助孕，或理气通经，最终患者多年的不孕症，经过短短数诊即告痊愈。

6 结语

PCOS相关不孕在育龄女性中发病率较高，由于高雄激素、高胰岛素、IR等因素，引起卵泡发育及成熟障碍，卵泡不易破裂，卵子质量下降等，从而影响受孕；同时由于存在性激素紊乱、代谢失调、血栓形成倾向等病理生理变化，致使患者自然流产风险亦增加[3]。章师认为肾虚是PCOS相关不孕的关键病机，且常与脾虚、痰湿、肝郁、血瘀等多因素合见，最终导致“肾-天癸-冲任-胞宫”生殖轴功能紊乱，临诊时从治肾入手，先后天共调，在辨证的基础上灵活运用化痰祛湿法、疏肝理气法、活血化瘀法以扶正祛邪，同时结合现代医学经验，中西互参，病证结合，精准治疗，临床收效满意。