金亚蓓教授基于“有故无殒”理论辨证施针治疗妊娠病的临床特色撷英

郑利芳 孙占玲 刘承浩 张佳敏 金亚蓓

1.浙江省中西医结合医院 杭州 310003 2.浙江中医药大学

妊娠病是指在妊娠期间发生的，与妊娠有关的疾病。对妊娠病的治疗应兼顾安胎与治病，时刻注意胎儿的发育情况及母体的健康状况。国外研究表明，针灸可以缓解分娩疼痛、矫正胎位以及治疗妊娠期骨盆和背部疼痛[1]，更有研究表明在妊娠期间，针灸疗法可能是一种安全的治疗方法[2]，可以缓解妊娠期症状，而不会产生不良后果[3]。而目前针灸治疗妊娠病的应用研究较少，大多集中在胎位不正[4]、妊娠剧吐[5]及妊娠骨盆痛[6]等方面。金亚蓓教授为浙江省名中医、浙江省名老中医传承工作室指导老师，师从国家级名老中医妇科专家裘笑梅主任中医师，从事妇科针灸临床研究三十余载，积累了丰富的临床经验，擅长应用针药结合治疗妊娠病。笔者有幸侍诊金师，深受教益，现将金师运用针灸治疗妊娠病的经验总结如下，以飨同道。

1 基于“有故无殒”，治病与安胎并举

“有故无殒”出自《素问·六元正纪大论》：“黄帝问曰：妇人重身，毒之何如？岐伯曰：有故无殒，亦无殒也。帝曰：愿闻其故何谓也？岐伯曰：大积大聚，其可犯也，衰其大半而止，过者死。”“有故无殒”系治疗学术语，系一种用药法则，是指临床用药时，虽药性峻猛，只要有相应病证，且药证相符，就不会出现危险[7]。基于“有故无殒”理论，金师对于妊娠病的针灸治疗，首先明确妊娠病的诊断，根据辨病、辨证和辨经，自始至终注意胎元已殒与未殒的鉴别，注意胎儿的发育情况以及母体的健康状况，注意排除畸胎、宫外孕（异位妊娠）、葡萄胎及其他妊娠相关性疾病。金师认为，妊娠病的针灸治疗应以胎元正常与否为前提，宜治病与安胎并举。如因母病而致胎不安者，重在治病，病去则胎自安；若因胎不安而致母病者，重在安胎，胎安则病自愈。临证安胎之法，以补肾健脾、调理气血为主，临床常选取三阴交、足三里、太白、太溪、太冲等穴，配合补法或平补平泻法操作。补肾为固胎之本，健脾为益血之源，理气以通调气机，理血以养血为主，使脾肾健旺、气血和调，则胎可安、胎可保。其次，依据“有是证，用是穴”的原则，只要病邪存在即可根据辨证选穴用穴，慎用巧用泻法，对于妊娠前3个月的患者慎用腹部及腰骶部穴位。金师临证善用肢端穴位，选穴宜精，中病即止，手法谨慎。

2 脏腑辨证，以肝脾肾为要

金师认为受孕是新生命的开始，肾气盛是生殖的根本，肝主藏血、脾主运化是胚胎发育的后天之本，临证重视肝脾肾与妊娠的关系[8]。如《血证论》云：“精者，与血混合之名也，既成胎后，肾中之阳气，则化水以养胎，胃中之水谷，取汁化血，从冲任两脉，下注胞中以养胎，胎中水足，则血不燥，胎中血足，制气不亢，水血调和，则胎孕无病。”[9]肾藏精而为气血之始，是藏真阴而寓元阳之宅，有主蛰、主封藏的功能，是生殖之本，《素问·上古天真论篇》云：“女子……二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……”肾气盛才能促使冲任通盛，而冲任二脉通盛是脏腑正常功能活动的基础，冲为血海，肝主藏血，肝对冲脉血海有调节作用；而任脉起于胞中，主一身之阴经，为阴脉之海，同时又有妊养胞胎之意。胎孕的形成主要在于先天肾气，而脾为气血生化之源，脾气健运，气血充足，则气能载胎，血足以养胎。金师临证常选太溪、三阴交、足三里三穴调理冲任、益肾健脾，以达到调经、助孕、安胎等目的。太溪为足少阴肾经之输穴、原穴，又是肾之原气输注、经过之处，有滋肾阴、退虚热之功效；三阴交为足太阴脾经腧穴，是足三阴之交会穴，可培补肝脾肾、助运化、利水湿；足三里为足阳明胃经之合穴，又是胃之下合穴，具有健脾和胃、理气消胀之功效，三穴合用注重调补中焦脾胃运化，使中焦健运，气血盈满，冲任得调，肝肾得以培补。先天精气与后天气血相互滋养，孕妇气血充足，形体壮实，则胎气安固。金师常将太溪-三阴交-足三里这一穴组灵活加减应用于各种胎漏、胎动不安、滑胎等妊娠病的治疗之中。

3 六经辨证，分经选穴

妊娠病病源有三大纲，一曰阴亏，人身精血有限，聚以养胎，阴分必亏；二曰气滞，腹中增一障碍，则升降之气必滞；三曰痰饮，人身脏腑接壤，腹中速增一物，脏腑之机括为之不灵，津液聚为痰饮[10]。妊娠病病机复杂，体质特殊，金师对于妊娠病的治疗，在本于脏腑失调、气血失和的同时，临证察机，立足六经病机。六经病虽是反映外感病的发生、发展、变化与转归，然妊娠期抵抗力低下，外感常与内伤兼夹，且经络内属脏腑，故六经辨证实为妊娠期间疾病发展各阶段的临床辨证论治方法。目前已有报道提出，分经养胎是指将经脉与妊娠期胎儿发育及母胎的调护相联系，并将分经养胎用于养胎和妊娠期疾病的防治[11]。

金师认为六经辨证可分为三阳辨证和三阴辨证。妊娠期间卫阳不足，外邪乘虚而入，出现妊娠头痛、恶寒、脉浮等症时，应考虑为太阳经病，即表证，治当益气安胎、祛风解表，临证常选手太阴肺经之列缺与手阳明大肠经之阳溪穴，以益气祛邪解表；而屡次滑胎常伴有背腰部坠胀感者，金师临证仍考虑为太阳经病，因太阳经脉分布在项背部而统摄营卫，且与少阴经相表里，腰又为肾之府，常选足太阳膀胱经之肾俞穴及足少阴肾经之太溪穴，以阴阳双补、温肾固精安胎。阳明乃多气多血之经，与太阴湿土相表里，脾胃是气血生化之源，冲脉主血海，隶属阳明。阳明经病，脾土虚弱，气血化源不足，可致胎气上逆，不能和降，而致妊娠恶阻之症，金师常选足阳明胃经之下合穴足三里及足太阴脾经之输穴太白穴，一脏一腑，益气健脾，降逆止呃。少阳经布于胸胁，与厥阴经脉相表里，少阳受损，气机受阻，少阳经病常可见于妊娠心烦、妊娠腹痛、妊娠头痛等病，取肝经之太冲穴和曲泉穴，操作常补肝经之合穴曲泉，泻肝经之原穴太冲，以水涵木、养血柔肝，达到疏肝解郁、和解少阳、清热除烦的功效。

太阴湿土主气，病变在中焦，乃肺、脾两脏之所主，肺脾气虚，脾气不升，脾主运化功能受阻，气血生化乏源，太阴病症常见于妊娠咳嗽、妊娠失眠、妊娠大便不通等，治疗上可选足太阴脾经之三阴交穴及足阳明胃经之足三里穴，两穴相配有健脾安胎之功效，诸穴均采用捻转补法。少阴病症临床常见有妊娠失眠，少阴内属心肾，邪入少阴，有“心烦、自利、呕渴”之症，肾乃作强之官，先天之根本，肾气足则胎气自安，肾气衰则有胎漏、胎动不安之变，心肾不交，水火不济，易致妊娠失眠，如《伤寒论·辨少阴病脉并治法》曰：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”金师临证常选取足少阴肾经之原穴太溪穴、配伍手少阴心经之原穴神门穴，两穴合用滋阴降火、交通心肾。厥阴病为三阴之尽，厥阴主风木之气，脏腑内属肝脏和心包，厥阴经脉不舒，肝失疏泄，心神抑郁、气血失调可致胎失所养，胎萎不长，常取足厥阴肝经之太冲穴配合手厥阴心包经之内关穴，太冲疏肝解郁，内关通于胃、心、胸，两穴合用有疏利三焦、宽胸理气之功效，能促进三焦气化功能，使气血通调，促进胎儿发育生长。

4 八纲辨证，巧用对穴

4.1 调阴阳，表里相配 《素问·生气通天论》曰：“夫自古通天者，生之本，本于阴阳。”生命运动离不开阴阳的协调平衡，妇人养胎亦求“阴平阳秘”。气血是构成和维持生命活动的物质基础，妊娠血聚冲任以养胎，阴血易亏虚；血聚则气实，冲气易上逆；胎儿渐长，易致气机升降失常。金师在论治妊娠病时十分重视调和阴阳，利其气血，临证常选取脾经之太白穴与胃经之足三里穴、肾经之太溪穴与膀胱经之委中穴、肺经之太渊穴与大肠经之曲池穴、肝经之太冲穴与胆经之阳陵泉穴、心经之神门穴与小肠经之小海穴、心胞之大陵穴与三焦经之天井穴，一脏一腑，一表一里，调和阴阳，脏腑阴阳平衡，胎元得固。诸穴常采用捻转补法或灸法操作。

4.2 调寒热，输募相配 “输”即五输穴，募指募俞穴，金师认为胎气有寒而胎动不安者，常出现妊娠呕吐、胀满、喜热畏凉、妊娠泄泻等症，此为素体阳虚或过食生冷所致，应温中安胎，常选用脾俞、胃俞、大肠俞、肾俞等募俞穴，配合灸法，达到温中补虚的目的；而由于胎热上扰或胃热迫血妄行导致心中烦热、牙龈出血、口苦口臭、便秘溺赤等症时，根据五输穴“荥主身热”的理论，临证常选取然谷、行间、内庭、侠溪等五输穴之荥穴，配合轻泻手法，达到清热安胎的疗效。

4.3 调虚实，脏腑相配 胎气有实者，多由气滞、食滞、痰滞所导致，临证常表现为妊娠恶阻、胀满、胎气上逆等症。若气滞胀满者，金师常选取合谷配太冲，采用轻泻法操作，一脏一腑，一气一血，一升一降，达到行气消胀的目的；若饮食停滞作胀者，常选取足三里配太白，脏腑相配，以益气健脾、消食化积；若痰多胀满者，选取太白配丰隆以健脾化湿。胎气有虚而不安者，临证常见妊娠出血、妊娠腹痛、妊娠腰痛和胎漏诸症。金师认为妊娠诸虚症皆不离气血之虚，如《景岳全书·妇人规·数堕胎》云“盖气虚则提摄不固，血虚则灌溉不周”[12]，临证重在益气补血以养胎。若临证表现以心脾气虚为主，则选取心俞、脾俞、足三里等穴益气健脾；若肝肾血虚而致数堕胎、胎不长者，当用肾俞、太溪、太冲等穴以滋阴养血安胎。

5 验案举隅

胡某，女，30岁。2021年5月24日初诊。主诉：妊娠24周左上肢皮损伴剧烈疼痛1周。现病史：患者孕24周，1周前左上肢前臂内侧皮肤出现成簇状红色水疱，呈带状分布，局部皮肤疼痛剧烈，伴有口苦咽干，烦躁纳减，夜寐不安，小便短黄，舌质红绛，少苔，脉弦滑数。已于外院口服中药治疗，自觉左前臂疼痛缓解不明显，月经史：14岁初潮，月经正常，经期5-6 d/30 d，量中。 末次月经日期：2020年12月20日，生育史：0-0-1-0。辅助检查：血压114/82 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）：2021年5月20日外院B超示：宫内单活胎。西医诊断：妊娠期带状疱疹；中医诊断：妊娠期蛇串疮，证属：心火亢盛型。治法：清心除烦、滋肾安胎。选取大椎、列缺、阳溪、神门、太溪、阿是穴，采用0.18 mm×40 mm佳辰牌毫针，大椎点刺放血各5～10滴；列缺、阳溪直刺0.3～0.5寸，捻转泻法；神门、太溪直刺0.5～1寸，捻转补法；阿是穴皮疹病灶处采用梅花针轻叩刺法，使病灶处皮肤微微发红、微量渗血即可。

2021年5月25日二诊。患者左上肢前臂内侧皮肤疼痛明显缓解，夜寐可，舌质转润，脉滑略弦，继续体针治疗，配合阿是穴围浅刺。

2021年5月27日三诊。患者皮疹仍有，疼痛较前缓解，继续阿是穴梅花针轻叩刺，隔日1次。待病灶皮疹结痂后，即停止局部叩刺。体针守方，继续治疗2～3次/周，直至局部疼痛消失。

按语：带状疱疹是临床上一种常见的，由水痘-带状疱疹病毒感染所致的疾病，初次感染临床表现为水痘或隐匿性感染，此后病毒长期潜伏在脊髓后根神经节的神经元中，当机体抵抗力下降时，病毒再次被激活，诱发免疫应答而发生带状疱疹[13]。妊娠期带状疱疹属于中医学妊娠期蛇串疮范畴，本病多因妊娠期间血聚于下以养胞胎，加上素体阴虚，使阴血更加不足，阳气有余，心火独亢，心火毒邪蕴于皮肤而出现簇状红色水疱；小便黄赤、舌质红、少苔、脉弦滑均为一系列外感热毒蕴于心经之症。金师认为，治疗本病应根据“有故无殒”的理论，治病与安胎并举，只要病邪存在即可用穴，取阿是穴梅花针轻叩刺，直达病所，清泻热毒。大椎点刺放血轻泻三焦之火，配列缺、阳溪益气祛邪解表，祛邪的同时固护肺气。患者皮损长在左上肢前臂内侧，根据六经辨证，属少阴病症，穴取手少阴心经之神门穴及足少阴肾经之太溪穴，神门穴可清心除烦，太溪穴滋补肾阴的同时可清利下焦，又应少冲以交通心肾、壮水制火，上下分清、滋补肾精以养胎元，使邪去则胎自安。

6 结语

妊娠病的针灸治疗，金师认为总的治疗原则应基于“有故无殒”理论，治病与安胎并举。因母病而致胎动不安者，重在治病，病去则胎自安；因胎动不安而致母病者，重在安胎，胎安则病自愈。金师指出，妊娠病虽然病因复杂多变，临证辨证时只要从脏腑、六经和八纲辨证等多角度考虑，灵活掌握施针补泻手法，就可取得令人满意的疗效。妊娠病的脏腑辨证，应以肝脾肾为中心，治在益气健脾、补肾固胎；六经辨证应依据疾病的发生发展，分经选穴；八纲辨证，从表里配穴调阴阳、从输募配穴调寒热、从脏腑配穴调虚实，补虚泻实、调和气血，临证巧用对穴，达到“养胎不留邪，祛邪不伤胎之效”。总之，妊娠病的针灸治疗，在掌握针灸禁忌证的同时，需考虑妊娠期这一特殊时期的生理与病理情况，尊“有故无殒”之大法，辨证施针，选穴合理，取穴少而精，手法谨慎、中病即止，方能取得满意的疗效。