从三阴中风探讨围绝经期综合征的经方证治规律

虞红蕾 曹灵勇 许家栋 李静 林树元

1.浙江中医药大学基础医学院 杭州 310053 2.杭州西湖中医经方研究院

围绝经期综合征（perimenopausal syndrome，PMS）指女性绝经前后出现性激素波动或减少所致的一系列以自主神经系统功能紊乱为主，伴有神经心理症状的症候群。其临床表现多样化，轻重不一，持续时间或长或短，多表现为烘热汗出、面赤口干、烦躁易怒、头晕目眩、腰酸背痛、倦怠无力、心悸耳鸣等，或绝经前后的各种月经异常症状[1]。现代医学一般认为卵巢功能减退、性激素水平下降是引起PMS的主要原因[2]，临床可用雌激素补充治疗，这是西医治疗PMS的有效措施，但其作用机制尚未完全明确，且对绝经后女性可能造成潜在的不良反应[3]。

PMS在中医典籍中无专属病名，多散见于“脏躁”“百合病”等病证中。1964年始作为“经断前后诸证”列入《中医妇科学》教材，指导临床治疗[4]。而早在东汉时期，医圣张仲景所著的《金匮要略》中对妇科疾病就有专篇论述，例如《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》等，其首创的经方理论历经两千余年而不衰，以严密完善的辨证论治体系与卓越的临床疗效，为后世医家所尊奉。本文从六经辨证角度梳理PMS的经方治疗规律，以期为临床治疗本病提供思路。

1 基础病机

从女性更年期生理特点结合经方医学典籍内容，可总结出PMS以血虚中风、虚寒水饮、火热内扰为基础病机，故可从以下三点展开辨证论治。

1.1 血虚中风 世界卫生组织定义女性更年期一般在40～60岁，这也是PMS的易发年龄段。《素问·上古天真论篇》曰：“女子……六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白；七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”认为该年龄段女性处于津血渐亏、生理机能渐衰的状态，津血亏而不足以濡养女子胞宫，故见月经周期紊乱、月经量少色黯甚至断经等；津血亏虚不能荣表，则卫气外御失司，表卫不固，虚邪贼风趁虚而入而致中风，故《伤寒论》曰：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相抟，结于胁下，正邪分争，往来寒热……”《金匮要略·妇人产后病脉证治》曰：“……血虚，多汗出，喜中风……”临床见寒热不耐、汗出异常、肢体酸痛等症状。

1.2 虚寒水饮 《金匮要略·水气病脉证并治》云：“师曰：寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒，寒水相搏……少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通，经为血，血不利则为水，名曰血分。”从中可知，血虚可致虚寒水饮，脉“沉”指水饮，脉“迟”指虚寒，皆由“血分”得之，脉之“卑”与“细”皆为血虚的体现，血虚不能温煦故生虚寒，临床表现为面色苍白或萎黄、手足凉等。血虚而脉道不充，运血不畅故“血不利则为水”，水行不定，可泛溢肌腠关节，又可下趋影响二便，故临床常见关节肌肉酸痛、泌尿系统感染等[5]。

1.3 火热内扰 津血亏虚又能生虚热，如《证治汇补·发热》曰：“血虚发热……血虚不能配阳，阳亢发热者，治宜养血。”[6]津血亏虚使其濡养能力不足，无法制约阳气而生热，又见《诸病源候论·妇人产后诸病上》曰：“但因虚生热，故谓之虚热也。”[7]828从脏腑辨证的角度而言，患者生理上七七之年肾气衰退，天癸将竭，又历经“经、孕、产、乳”，数伤于血，此时处于“阴常不足，阳常有余”的状态[8]，临床表现为潮热或伴有汗出、烦躁易怒、脉细、肌肤甲错等。

2 辨证论治

在基础病机血虚中风的前提下，根据虚寒水饮或火热内扰的偏重又可将辨证方向分为太阴中风和厥阴中风两大类。

2.1 太阴中风 在PMS基础病机上偏虚寒水饮、虚热熏蒸为主属太阴中风，即在血虚中风、虚寒水饮、火热内扰的基础病机中以虚寒水饮更明显，且其热不实，氤氲于内。《伤寒论》曰：“太阴中风，四肢烦疼，脉阳微阴涩而长者，为欲愈。”其中“阳微阴涩”为太阴中风主脉，“阳微”指寸脉浮而无力，虽表受邪气，但因津虚血弱而抗邪无力；“阴涩”指尺脉涩滞不畅，为津血亏虚、水饮阻滞之象，故太阴中风病机乃里虚水饮、津血亏虚而受外邪侵袭。太阴病在六经病中以胃气虚寒，不能消磨水谷、化生津血，导致水饮内盛、津虚血弱为主要病机，在此基础上受外邪侵袭形成的中风，亦符合血虚中风范畴，故属于太阴中风，根据偏于营血亏虚或虚热熏蒸又可分而论治。

2.1.1 血虚中风，营伤失养

2.1.1.1 主证——黄芪桂枝五物汤证 太阴中风的基础上营卫不足，表之津血难以荣养肌表者，此乃血痹，治疗以黄芪桂枝五物汤为主。《金匮要略·血痹虚劳病篇》问曰：“血痹病从何得之？师曰：夫尊荣人，骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。”其中“骨弱肌肤盛”即津血大亏而水饮内盛之人，更年期女性因津血亏虚不足，内生大量饮邪泛溢于肌表，即被视为“骨弱肌肤盛”者，其表位因津亏废水而失于濡养。津血亏虚、卫气不固易受外邪而致中风，加之饮邪时时上泛肌腠之间，故临床可见易汗、肢体酸烦不舒、辗转难眠等。《金匮要略·中风历节病脉证并治》载：“血痹，阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”黄芪桂枝五物汤中黄芪升阳、引津达表、开肌腠、逐废水，桂枝、生姜助黄芪解表，又能助甘草、大枣、芍药温中健胃、补益津血。

2.1.1.2 兼变证——《千金》黄芪竹叶汤证 若病进，正邪相搏而热盛更伤津血，治疗以黄芪竹叶汤为主。《伤寒论》云：“口脉浮而大，浮则为风，大则为虚，风则生微热，虚则两胫挛……”风邪侵袭人体表腠，与正气相搏化火生热，使人觉周身燥热；热盛则更伤气耗血，故可见口、目、大便干燥，或经少色暗夹血块；津血耗伤不能濡养心神，加之火热熏蒸，则夜寐易醒多梦。对此，可选用《备急千金要方》中的黄芪竹叶汤予以治疗，黄芪竹叶汤组成为“黄耆、甘草、麦门冬、黄芩、芍药各三两，当归、人参、石膏、芎藭、半夏各二两，生姜五两，生地黄八两，大枣三十枚，淡竹叶一握”[9]。此时火热趋实，故在黄芪桂枝五物汤的基础上，去辛温之桂枝防其助热，而加竹叶、石膏以清解火热；津血耗伤更重，增人参助生姜甘草汤固护中焦胃气，又以麦冬补津液而清虚热，更有当归、生地黄、川芎大补血分；更增黄芩、半夏，与生姜合为黄芩加半夏生姜汤助祛饮邪之力。

2.1.2 血虚中风，虚热夹饮

2.1.2.1 主证——芪芍桂酒汤证 太阴中风偏虚热熏蒸者治疗以芪芍桂酒汤为主。风邪化热可与在表之废水互结，如《金匮要略·水气病脉证并治》所言：“黄汗之为病，身体肿，发热汗出而渴，状如风水……宜芪芍桂酒汤主之。”此时病属“黄汗”，水热在表腠蕴结会导致恶热汗出、四肢及面目水肿；而津亏卫气不固，又可出现汗后不耐风冷；水热攻冲中焦，可见脘腹痞满、胃纳欠佳，针对此类患者，可用芪芍桂酒汤治疗。苦酒酸苦性寒，配芍药可涌泄水热，略带辛味可助黄芪桂枝辛温解表，黄芪健胃合芍药之补津血，共助正气抗邪，如此则水热得泄，表邪得祛。

2.1.2.2 兼变证——《刘涓子》黄芪汤证 《金匮要略·水气病脉证并治》曰：“黄汗……久不愈，必致痈脓。”若病进，水热日久伤津耗血，则治疗可选《刘涓子》黄芪汤。《诸病源候论·痈疽诸病上》曰：“荣卫虚者，腠理则开，寒客于经络之间……荣血得寒，则涩而不行，卫气从之，与寒相搏，亦壅壑不通。”[7]595卫气不固，正邪在表腠交争而使气血壅塞不通，可成瘀血、干血，瘀血阻于表腠可致周身疼痛，伴面色晦暗、肌肤甲错、经色暗沉。《诸病源候论·痈疽诸病上》又曰：“久则热胜于寒，热气蕴积，伤肉而败肌，故血肉腐坏，化而为脓。”[7]595水热酝结，日久伤津耗血，可致口干溲黄，大便欠畅；水热消肌腐肉，则口疮、痔疮等反复难愈；水热蒙扰神智，使人躁动不安、紧张焦虑、健忘，可用《刘涓子鬼遗方·卷三》之黄芪汤治疗，其组成为“黄芪三两，前胡三两，甘草二两，大黄三两，天花粉四两，芍药二两，黄芩三两，木通二两，升麻二两，茯苓二两，小麦一斤，人参一两，地黄八两，竹叶半斤，知母二两，当归一两”[10]。其中以木通、升麻、前胡通达畅气机，又可补益而解表；大黄茯苓下瘀血水饮、破癥瘕积聚，故能荡涤肠胃，推陈致新；天花粉、知母之甘寒可补益津液，还能清虚热，又不阻碍大黄茯苓祛除饮邪结聚；大量小麦行固护中焦、补益胃气之效。

由上可见，PMS属太阴中风偏营伤、虚热者治疗皆以黄芪类方为主；而厥阴中风者比之太阴中风其热偏实，亦可根据其偏寒热错杂与水热蕴结分而论治。

试验路段竣工后，根据《公路工程质量检验评定标准》（JTG F80/1—2004）要求，对试验路段进行钻芯取样，以检测路面厚度和水泥砂浆灌入深度，其具体检测指标如表4所示。

2.2 厥阴中风 在PMS基础病机上偏火热攻冲、三焦不利者属厥阴中风，《伤寒论》曰：“厥阴中风，脉微浮为欲愈，不浮为未愈。”厥阴病乃寒热错杂、虚实夹杂、表里相兼而偏于阴者[11]，其半表里以里为主，半寒热以寒为主，半虚实以虚为主。《伤寒论》曰：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，甚者则欲吐，下之，利不止。”既有津虚血弱，又有火热熏蒸，故口渴欲饮；火逆熏蒸，故使人气上撞心、心中疼热；中焦虚寒故饥而不欲食，水饮上冲故欲吐。

2.2.1 血虚中风，寒热夹杂

2.2.1.1 主证——柴胡桂枝干姜汤证 厥阴中风偏寒热夹杂者治疗以柴胡桂枝干姜汤为主，津血亏虚又外邪侵袭令卫气失司，使人寒热不耐；火热耗伤津液故口干口苦、甚则饮不解渴；虚寒水饮使人腹凉腹泻等，故谓之水火失调，宜柴胡桂枝干姜汤治之。方中以柴胡推陈致新调畅三焦，配桂枝解表祛邪，配栝楼牡蛎散及黄芩清热生津而除水，又有甘草干姜汤温中化饮。

2.2.1.2 兼变证——柴胡桂枝汤证 若正邪交争出表，病传少阳中风，可用柴胡桂枝汤。《伤寒论》述：“血弱气尽腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪纷争，往来寒热。”此乃正邪相搏于表的动态过程，从“血弱气尽”可知仍属血虚中风范畴，临床见恶寒恶热交替或不耐寒热。而其中焦虚寒、下焦水饮又内有火热未除，可用柴胡桂枝汤，即小柴胡汤与桂枝汤各半而成，以小柴胡汤固护胃气、调畅三焦，兼清郁热，又有桂枝汤补益津血、通阳解表。

2.2.2 血虚中风，水热蕴结

2.2.2.1 主证——柴胡加龙骨牡蛎汤证 厥阴中风偏水热蕴结攻冲者，治疗以柴胡加龙骨牡蛎汤为主。此阶段表邪更入里化热，表不解而热盛于内与水相结，水热攻冲可见恶心呕逆、胸胁满闷、头晕头痛，常伴惊恐心慌、失眠多梦等，可用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗。其以小柴胡汤梳理三焦、和解表里，配茯苓、大黄清利水热，配龙骨、牡蛎加铅丹重镇安神、降水热之冲逆。

2.2.2.2 兼变证——大柴胡汤证 若水热日久结滞，病传少阳兼里实，可以大柴胡汤治之。《诸病源候论·黄诸病》曰：“气水饮停滞结聚成癖。因热气相搏，则郁蒸不散，故胁下满痛……”[7]243水热攻冲日久，津血大亏终使气滞，气滞血不行，水热蕴结为里实里燥，结于下焦，见腹满腹痛，大便干结难出。治疗宜大柴胡汤，以柴胡配大黄、枳实荡涤邪气结实、梳畅气机，而使大便得通、水热结滞得除；其量大升散又能配生姜、半夏开表祛邪、降逆除饮；以酸寒芍药替人参、甘草，配生姜、大枣，意在补津通血脉而不碍祛邪。

故PMS属厥阴中风者偏寒热夹杂、水热蕴结者，治疗皆以柴胡类方为主。

3 医案举隅

3.1 太阴中风 徐某，女，47岁，2018年6月24日就诊。主诉：疲乏十余日。刻下：寐欠佳，时困乏，情绪稍烦。月经先期3～7 d，量少，色可，无血块，无痛经。不恶寒，易汗出，头汗偏多，冬季手足冷，夜偶咳，偶有头晕、口不干苦。纳可，无胃胀痛，腹部抚之凉，大便可，小便色偏黄，无尿频急。脉沉细，下睑淡红，舌淡红略胖大苔薄白腻，下肢略肿，血络浮露。中医诊断为经断前后诸证，辨证属太阴中风偏虚热夹饮证，以清热除饮为治则，方用芪芍桂酒汤。处方：黄芪15 g，红芪15 g，生白芍9 g，赤芍9 g，桂枝18 g，苦酒60 mL。 共14剂，日1剂，水煎，分3次温服。

药后情绪较前平稳，咳嗽未作，精神佳转，头晕较前缓解，困乏欲寐缓解，经量稍增。守方治疗半个月后头汗、乏力、精神情志佳转，后又予桂枝加黄芪汤等调治约2个月后精神、睡眠等状态较好。

按语：患者诸证属太阴中风范畴。月经先期量少、脉细、汗出异常乃血虚中风，血虚不能温煦生虚寒故触诊腹凉、冬季手足不温；血不利而生水饮可见脉沉、舌略胖大色淡、舌苔白腻；中风表不解又导致水饮上泛，故时有头晕、困乏、肌肤按肿、咳嗽；虚热内扰故烦躁不安，加之虚热熏蒸故患者头汗较多。综上所述，此案以血虚中风、虚寒水饮为主，又夹杂虚热内熏，故辨为太阴中风，予芪芍桂酒汤调和营卫、利水泄热。

3.2 厥阴中风 刘某，女，40岁，2018年9月6日就诊。主诉：寐差1年余。刻下：寐差，入睡困难，多梦，易烦躁，肩背部酸痛，手足心热，时潮热汗出，晨起口苦，口黏，无口干，喜温饮，纳可，偶有恶心反酸，无胃胀痛；大便日一行，质可，黏滞欠畅，无肠鸣，小便色黄，无尿频尿急；月经提前一周，量偏少，色黯，有血块，无痛经；脉细滑，舌淡红苔白腻，下睑淡红偏红，腹按满。中医诊断为经断前后诸证，辨证属厥阴中风偏水热蕴结，以荡涤水热为治则，方用柴胡加龙骨牡蛎汤。处方：柴胡24 g，黄芩9 g，姜半夏12 g，生姜9 g，大枣12 g，生晒参3 g，北沙参3 g，党参3 g，桂枝9 g，茯苓9 g，大黄12 g，龙骨9 g，牡蛎9 g，青礞石9 g。 共7剂，日1剂，水煎，分3次温服。

药后睡眠佳转，但仍有入睡困难，潮热汗出、手足心热稍缓解，守方7剂后睡眠改善明显，精神可，仍有心烦。后又予桃核承气汤、栀子豉汤等调治月余，诸症渐轻，趋于稳定。

按语：患者诸症属厥阴中风范畴，血虚中风见于脉细、月经量少、潮热汗出、肩背酸痛；从火热耗伤津血所致月经色黯有血块，以及手足心热、口苦口黏推测其热偏实，然从舌淡红苔白腻及下睑可知其虚，此二类症状兼备，故其热虚实错杂；水饮停聚中焦故腹满恶心反酸，水热蕴结则大便黏滞小便色黄，攻冲上焦则烦躁潮热汗出。综上所述，此案以血虚中风、虚寒水饮为基础，又偏于水热蕴结攻冲，故辨为厥阴中风，予柴胡加龙骨牡蛎汤泄水热、降冲逆、调三焦。

4 结语

综上所述，基于更年期女性的生理特点，结合《伤寒论》《金匮要略》《黄帝内经》等典籍，对PMS的相关临床症状进行分析，可总结出血虚中风、虚寒水饮、火热内扰的基础病机。在此基础上梳理出太阴中风和厥阴中风两个方面的治疗思路，前者以虚寒水饮、虚热熏蒸为主要病机，后者以火热攻冲、三焦不利为主要病机。太阴中风又可细分，偏营伤失养者乃血痹，治疗以黄芪桂枝五物汤为主，若病进热盛伤津血，治疗以黄芪竹叶汤为主；太阴中风偏虚热夹饮者，治疗以芪芍桂酒汤为主，若病进水热耗血，治以《刘涓子》黄芪汤。厥阴中风亦可细分，偏寒热夹杂者，治以柴胡桂枝干姜汤为主，若病退里邪出表，可用柴胡桂枝汤；偏水热蕴结者，治以柴胡加龙骨牡蛎汤为主，若水热结滞，病传少阳兼里实，以大柴胡汤治之。从三阴中风来探讨PMS的经方证治规律，或可为临床诊治PMS提供一定的辨证基础。