夏永良运用小陷胸加枳实汤验案四则

吴昊 胡攀 夏永良

1.浙江中医药大学第一临床医学院 杭州 310053 2.新昌县中医院 3.浙江中医药大学附属第一医院陈意全国名老中医药专家传承工作室 浙江省陈意国医名师传承工作室

小陷胸加枳实汤源自《温病条辨·中焦篇·暑温伏暑》：“脉洪滑，面赤身热头晕，不恶寒，但恶热，舌上黄滑苔，渴欲凉饮，饮不解渴，得水则呕，按之胸下痛，小便短，大便闭者，阳明暑温，水结在胸也，小陷胸汤加枳实主之。 小陷胸加枳实汤方：黄连二钱，栝蒌三钱，枳实二钱，半夏五钱。 急流水五杯，煮取二杯，分二次服。 ”[1]吴鞠通先生[1]对此方有注解：“黄连、栝蒌清在里之热痰，半夏除水痰而强胃，加枳实者，取其苦辛通降，开幽门而引水下行也。 ”此方辛开苦降，有清热化痰、开结降逆的功效。 夏永良老师为中医内科学博士，硕士研究生导师，第四批全国老中医药专家学术经验继承人，浙江中医药大学附属第一医院（浙江省中医院）中医内科、中医内科教研室副主任。夏师临床经验丰富，强调辨证论治，谨守病机，灵活运用小陷胸加枳实汤治疗一些脾胃系、肺系疾病，多数疗效良好。现选取四则验案，分析总结夏师临床应用小陷胸加枳实汤的经验，以飨读者。

1 胃痛

邵某某，男，79岁，2021年6月18日初诊。 主诉：反复胃脘疼痛5年，加重半月。 有反流性食管炎、十二指肠溃疡病史，曾行食管裂孔疝修补术。 刻下：胃脘疼痛，按之尤甚，嗳气泛酸，口干口苦，大便干结，舌淡红苔薄，脉弦。西医诊断：反流性食管炎，十二指肠溃疡；中医诊断：胃痛，证属肝胃痰热、气机郁滞，治拟清热化痰、 行气止痛， 予小陷胸加枳实汤合左金丸加减。处方：瓜蒌皮15 g，瓜蒌仁15 g，姜半夏9 g，生黄连5 g，枳实10 g，蒲公英15 g，煅代赭石15 g，旋覆花9 g（包煎），吴茱萸2 g，元胡10 g，炒麦芽15 g。共14剂，日1剂，水煎，早晚饭后半小时温服。

2021年7月2日复诊。 胃脘疼痛偶作，时有嗳气泛酸，大便较前转畅，隔日一行，口干口苦，舌脉同前。 前方加煅瓦楞子30 g、炒枳壳10 g。 共14剂，服法同前。

2021年7月16日三诊。 胃脘疼痛、泛酸嗳气大减。前方去元胡、炒麦芽。 续进28剂，服法同前。

2021年8月13日四诊。胃脘疼痛基本痊愈，泛酸偶作，稍有口干口苦，胃纳尚可，大便通畅，舌淡红苔薄腻，脉弦。上方去炒枳壳，加茯苓30 g。续进14剂，服法同前，以巩固疗效。

按：患者胃脘疼痛，按之尤甚，其证属实。脉弦者，肝之郁也，肝胃火郁，痰热互结，气机壅滞，不通则痛。虽舌淡红苔薄并非痰热之舌象，但口干口苦为火热内生之候，泛酸嗳气为痰热上逆之征。 舍舌从症，综合分析应有痰热为患。 《顾松园医镜·吞酸嘈杂》 有言：“吞酸因胃中湿热，郁遏肝火所致。 盖湿郁则热，热郁则酸；以酸为肝木之味，故责之肝火。 ”[2]可见泛酸多由肝火犯胃及痰湿郁热而成。 热结则津伤，气郁则不通，而致大便干结。 综上可见，此证痰热互结，而热偏重。夏师以小陷胸加枳实汤清热化痰、开郁降逆，兼以通便。 《温病条辨》中，“按之胸下痛”“渴欲凉饮，饮不解渴”“得水则呕”“大便闭”[1]等为小陷胸加枳实汤的主症，痰热互结心下则“按之胸下痛”，热甚而引水求救则“渴欲凉饮，饮不解渴”，痰湿中郁、胃气上逆则“得水则呕”，胃气不降、腑气不顺则“大便闭”。 故病机属痰热互结心下、胃气上逆、腑气不降者，用之最为适宜。 该患者此病，不仅病机与之相符，方证亦与之相合。 大便秘结，则瓜蒌皮、仁同用，以增润肠通便之功；而方中之枳实，则如吴鞠通先生[1]所言，能“苦辛通降，开幽门而引水下行”，既能降上逆之痰气，又能通降肠腑；又因肝胃热盛，故合左金丸清泻肝胃之热，加蒲公英更增清胃之力；元胡为血中之气药，长于止痛；再入旋覆花、代赭石降逆止嗳，炒麦芽行气消食。方药切中病机，故二诊症状缓解，因仍有泛酸、大便欠畅，再加制酸、行气之药。 三诊之后，症状好转明显，再随证加减，以兹巩固，最终取得较好疗效。

2咳嗽

姚某某，男，27岁，2019年10月9日初诊。 主诉：咳嗽反复5月余。 刻下：咽痒咳嗽，睡前平卧尤甚，嗳气泛酸，胃脘不适，舌红黯苔厚腻，脉缓。 西医诊断：慢性咳嗽；中医诊断：咳嗽，证属痰热郁阻、气机上逆，治拟清热化痰、降逆止咳，予小陷胸加枳实汤合半夏厚朴汤加减。 处方：瓜蒌皮15 g，炒黄连5 g，姜半夏9 g，炒枳实10 g，旋覆花15 g（包煎），煅代赭石30 g，姜厚朴10 g，杏仁10 g，炒陈皮10 g，茯苓15 g，苏梗10 g，浙贝母10 g，海螵蛸15 g。 共14剂，日1剂，水煎，早晚饭后半小时温服。 后患者自行转方14剂，服法同前。

2019年11月13日复诊。 咽痒咳嗽稍有好转，但仍有反复，胃脘不适好转明显，偶有脘胀，泛酸基本已无，时有嗳气，夜卧痰多，舌红黯苔薄腻，脉缓。前方去苏梗，加白豆蔻6 g（后下）、砂仁6 g（后下）、茜草6 g。共14剂，服法同前。 后又自行转方14剂，服法同前。

2019年12月13日三诊。 咽痒咳嗽、泛酸嗳气基本未作，偶有脘胀。 前方去茜草，加槟榔6 g。 共14剂，服法同前。 服药后咳嗽未作，诸症皆平。

按：《素问·咳论》曰：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。 ”患者以咳嗽为主诉，但仔细分析，其病位不仅在肺，更主在胃。痰热内蕴于胃，阻滞气机，则胃脘不适；胃气失于和降，痰热上冲，则嗳气泛酸，舌红黯苔厚腻亦为痰热郁阻之明证。 脾胃为气机升降之枢，《四圣心源·噎膈根原》曰“胃逆则肺金不降”[3]，胃气上逆、痰气郁结，则肺气不降反逆，且胃中酸水上泛，干于咽喉，以致咽痒咳嗽，平卧后胃酸更易于上泛，故咽痒咳嗽尤甚。 夏师认为，平卧咳嗽明显，多为饮邪或胃食管反流所致。 嗳气、泛酸、烧心等是西医胃食管反流病的常见临床症状，而咳嗽、咽喉不适等亦为此病常见的食管外表现，其症状常与饮食和体位相关，卧位、下蹲、弯腰等可诱发[4]。 本案患者之症状，颇符合胃食管反流病的临床表现。 胃病为本，肺病为标，故治疗当着重治胃，兼以治肺，标本兼顾，若不治胃，恐无功效。 此证痰热郁阻，而以痰气交结为重，故夏师以小陷胸加枳实汤清热化痰、降逆和胃，合半夏厚朴汤行气化痰、降逆止咳。 因无表证，故以苏梗易苏叶，且更增行气降逆之功；因有热象，故不用辛温之生姜；又取旋覆代赭汤之意，用旋覆花、代赭石镇逆化痰而除嗳气；因无胃虚，故去参、草、枣之属；再加杏仁宣利肺气，陈皮理气化痰，杏仁合厚朴为降气止咳常用药对，陈皮合夏、苓为化痰基础方二陈汤；乌贝散由浙贝母、海螵蛸组成，用之能清化痰热、制酸护胃。 全方配伍得当，切中病机，二诊之时，诸症均有缓解，痰热渐消、气机渐顺。 脾为生痰之源，夜卧痰多，其源在于脾胃，且见脘胀，则加白豆蔻、砂仁化湿行气。 加茜草者，因根据现代药理研究，茜草具有祛痰止咳的作用[5]；且舌黯说明兼有瘀滞，茜草本具祛瘀功效，故用之较为适宜。 三诊病情进一步好转，仍随证化裁，加以巩固，而获可喜疗效。

3 胃痞

徐某某，女，62岁，2020年5月6日初诊。主诉：胃脘胀满数年。 刻下：胃脘胀满，嗳气泛酸，大便稀薄，舌红苔薄腻，脉滑。 西医诊断：慢性胃炎，幽门螺杆菌（helicobacter pylori，HP）阳性；中医诊断：胃痞，证属痰热互结、寒热错杂，治拟清热化痰、开结除痞，予小陷胸加枳实汤合半夏泻心汤加减。处方：瓜蒌皮15 g，炒黄连5 g，姜半夏9 g，枳实10 g，吴茱萸2 g，白豆蔻6 g（后下），砂仁6 g（后下），煅代赭石30 g，旋覆花9 g（包煎），炒黄芩6 g，干姜5 g，太子参10 g，甘草6 g。 共7剂，日1剂，水煎，早晚饭后半小时温服。

2020年5月14日复诊。患者空腹服药后出现恶心、烧心，伴嗳气泛酸，胃脘胀满，晨起口苦口酸，大便溏稀，舌淡红苔薄腻，脉滑。 前方加姜竹茹10 g、焦六神曲10 g、北秫米30 g（包煎）。 共7剂，再嘱其早晚饭后半小时服药。

2020年5月21日三诊。调整服药时间后胃脘较舒，未出现恶心，嗳气、泛酸、烧心缓解，胃脘胀满减轻，食后脘胀，晨起口苦，舌淡红苔薄腻，脉滑。 前方去姜竹茹、焦六神曲、北秫米，加炒麦芽15 g、煅瓦楞子30 g。共7剂，服法同前。

2020年5月28日四诊。 嗳气泛酸大减，大便转实，口苦未作，食后脘胀，矢气频频，舌淡红苔薄白，脉弦。去瓜蒌皮、枳实，予半夏泻心汤加减。 处方：炒黄连5 g，姜半夏9 g，炒黄芩6 g，干姜5 g，太子参10 g，炙甘草6 g，吴茱萸2 g，白豆蔻6 g（后下），砂仁6 g（后下），煅代赭石30 g，旋覆花9 g（包煎），炒麦芽15 g，煅瓦楞子30 g，青皮10 g，甘松6 g，焦六神曲10 g。 共14剂，服法同前。 服药后诸症渐平，回老家后停药。

2020年10月6日又因胃脘胀满等不适前来就诊，仍予小陷胸加枳实汤合半夏泻心汤等加减，服药后诸症均缓，病情稳定。

按：《伤寒论·辨太阳病脉证并治下第七》 言：“心下满而硬痛者，此为结胸也，……但满而不痛者，此为痞。 ”患者但觉心下胃脘处胀满，而无疼痛，故病属胃痞。 痰热互结于心下，中焦升降失司，气机壅滞，则胃脘胀满；痰热随胃气上逆，而致嗳气泛酸；舌红苔薄腻，脉滑，皆为痰热内蕴之象；大便稀薄，则是实中见虚，由脾胃虚弱、清气不升而水湿不化所致。 此证脾胃虚弱为本，水湿不化，痰湿内阻，郁久生热，而成痰热互结之标。 此时以痰热之标为所急，故治疗当清热化痰、开结除痞为先，兼以益脾固本，治以辛开苦降、寒热平调法。 夏师用小陷胸加枳实汤清热化痰、开结降逆而着重治标，合半夏泻心汤寒热平调、散结除痞而标本兼顾。 《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》言：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。 ”半夏泻心汤为治寒热错杂痞满之主方， 对于此寒热互结、升降失职之证颇为合适，因痰热中阻，故不用红枣，防其助湿生热。 《丹溪心法·吞酸》云：“吞酸者，湿热布积于肝，而出于肺胃之间。 ……宜用炒吴茱萸顺其性而折之，此反佐之法也。 必以炒黄连为君。 ”[6]泛酸之症，要责之于肝，故加吴茱萸反佐，顺肝木之性而引入于肝，合炒黄连取左金丸之意，清肝胃之湿热，降逆止其吞酸。 再加旋覆花、代赭石降逆除嗳，白豆蔻、砂仁行气消胀。 二诊时因脾胃本弱， 又空腹服药，药物对胃有一定刺激，从而加重其不适，更增胃气之逆，故用姜竹茹化痰止呕，加焦六神曲、北秫米护胃。 三诊诸症均有好转，可见方证相应，亦提示了服药时间之重要性。 恶心未作，胃脘较舒，则去姜竹茹、焦六神曲、北秫米；食后脘胀，为兼有食滞，故加炒麦芽消食行气和胃，再加煅瓦楞子以增制酸之功。 四诊痰热渐去，胃气渐顺，标证渐退，而气机尚未条畅，升降尚未全复，故仍存食后脘胀、矢气频频之症，因而去小陷胸加枳实汤，予半夏泻心汤加减，以辛开苦降之法，重点调理脾胃气机，以复升降之职。 夏师明辨标本，善抓重点，随证化裁，因而能取得良好疗效。

4 吐酸

麻某某，男，32岁，2020年9月23日初诊。 主诉：泛酸嗳气半年余。刻下：泛酸嗳气，食后尤甚，胃纳欠馨，面黄无华，眼圈色黑，形体消瘦，情志欠畅，大便溏结，舌淡红苔薄，脉弦细。 西医诊断：反流性食管炎；中医诊断：吐酸，证属肝气犯胃、痰热上泛，治拟疏肝和胃、清热化痰，予小陷胸加枳实汤合柴胡疏肝散加减。 处方：瓜蒌皮15 g，枳实10 g，炒黄连5 g，姜半夏9 g，煅代赭石15 g，旋覆花9 g（包煎），白豆蔻6 g（后下），砂仁6 g（后下），香附9 g，川芎10 g，柴胡10 g，陈皮10 g，炒麦芽15 g。 共14剂，日1剂，水煎，早晚饭后半小时温服。

2020年10月7日复诊。 嗳气大减，泛酸稍有好转，口干喜饮，口中异味，大便干结，余症同前。 前方加炒鸡内金10 g、蒲公英15 g，煅代赭石加至30 g。共14剂，服法同前。

2020年10月26日三诊。泛酸嗳气已平，口干、口中异味好转，大便质软，日2～3次，舌淡红苔薄，脉弦细。前方加炒扁豆30 g，嘱患者调畅情志。共14剂，服法同前。 后病情稳定，又转方14剂继服。

2020年11月23日四诊。 未出现泛酸呃逆，胃纳尚可，神疲乏力，腋下汗出，畏寒肢冷，饮酒后易大便稀溏，晨起牙龈出血。 前方续进7剂，服法同前，巩固疗效。

按：吐酸即胃中酸水上泛，又称泛酸[7]。 《中医临证备要·吞酸》有言：“胃中泛酸，嘈杂有烧灼感，多因肝气犯胃。 ”[8]情志欠畅而脉弦，为肝郁之征；胃中酸水，多痰热所生。肝气郁结，横犯于胃，加之痰热内蕴，而致胃气上逆，发为泛酸嗳气之症。 食后嗳气泛酸尤甚，则又兼有食滞。 食滞亦可致泛酸，如《秘传证治要诀及类方·嗳气吞酸》所言“吞酸者，宿食所为”[9]。 胃气失和，则胃纳欠馨；气血亏虚、脾肾不足，而见面黄无华、眼圈色黑、形体消瘦；其脉弦细，亦是肝郁之中兼虚象，脾胃为后天之本，脾胃失和，胃纳不佳，则气血生化乏源，更增虚弱；大便溏结，则由肝脾不和所致。 虽有虚证，但此时以气机郁滞为主要矛盾，胃以通为用，肝气喜条达，脾肾虽亏，肝胃尚实，当先开其道路，而后方能用补，否则补而不通，更增壅滞。 故夏师先以小陷胸加枳实汤清热化痰、开郁降逆，合柴胡疏肝散疏肝解郁、行气和胃，加旋覆花、代赭石降逆，砂仁、白豆蔻行气，炒麦芽消食。 二诊时气渐降，则嗳气大减，痰稍减则泛酸好转，胃热而兼积滞则口干口臭、大便干结，故加蒲公英清胃热、鸡内金消食积；加重代赭石用量，取其苦寒沉降、兼能通便，张锡纯先生[10]在《医学衷中参西录·赭石解》中言，代赭石“通燥结而毫无开破”。 三诊气顺痰消，则泛酸嗳气已平；口干、口中异味好转，则热渐清；而脾湿未化，再加炒扁豆祛湿健脾。 四诊道路渐通，而脾湿仍存，胃热未尽，且虚象渐露，除邪务尽，故先予前方加以巩固，邪去之后再图补益。

5 结语

小陷胸加枳实汤由小陷胸汤发展而来，《伤寒论·辨太阳病脉证并治下第七》曰：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。 ”小陷胸汤，原为小结胸病所设，功擅清热化痰、宽胸散结。 虽然《伤寒论》中以痛与不痛来区分结胸和痞，但临床上亦不必拘束，只要辨为痰热互结心下之证，痞满者亦可用之。枳实苦辛微寒，能破气除满、化痰消痞、下气降逆，加枳实后，更增开结除痰降逆之力。 小陷胸加枳实汤主治痰热互结心下、郁阻气机、胃气上逆之证，常以胃痛按之尤甚、脘胀、泛酸嗳气、大便干结、舌红苔腻、脉弦滑等为主症。 临证时，根据不同症状、不同兼证，夏师灵活加减或合方。 便秘者，瓜蒌皮、仁同用，以增润肠通便之功；便常者，用瓜蒌皮即可；嗳气者，常加旋覆花、代赭石降逆下气；肝胃郁热泛酸者，常合左金丸清泻肝胃郁热；泛酸明显者，常加乌贝散、煅瓦楞子制酸和胃；脘腹胀满者，常加砂仁、白豆蔻化湿行气；胃痛者，常加元胡等活血行气止痛；兼食滞者，常加炒麦芽消食行气；兼寒热错杂，而见心下痞满、便溏泄泻等，常合半夏泻心汤以寒热平调、散结消痞；兼肝气郁滞、肝胃不和者，常合柴胡疏肝散疏肝解郁、行气和胃[11]；兼痰气交阻，而见咽中异物感，或咽喉不适，或咳嗽等，常合半夏厚朴汤行气散结、降逆化痰[12]。

以上四则病案， 患者皆有泛酸嗳气的症状。 《素问·至真要大论》载“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”，可见泛酸属热者为多。《丹溪心法·吞酸》云：“吞酸者，湿热布积于肝， 而出于肺胃之间。 ”[6]《寿世保元·吞酸》亦言：“饮食入胃，被湿热郁遏，食不得化，故作吞酸。 ”[13]痰湿郁而化热，与热相合，壅滞气机，胃气上逆， 则成泛酸嗳气之症。 小陷胸加枳实汤主治之证，与泛酸嗳气之机相合，故泛酸嗳气可为选用此方的指征之一。 需要注意的是， 泛酸嗳气亦有属虚属寒者，必综合分析，属痰热者方能用之。 夏师常用小陷胸加枳实汤治疗胃食管反流病、慢性胃炎、胆汁反流性胃炎等消化系统疾病，亦用此方治疗咳嗽、咽炎等呼吸系统疾病，尤其胃食管反流病最为多用。 胃食管反流病以反酸、烧心、嗳气等为常见表现，且亦可见慢性咳嗽、慢性喉炎等食管外表现[4]。 《胃食管反流病中医诊疗专家共识意见（2017）》认为，胃食管反流病属于中医“吐酸”“食管瘅”范畴[14]。此病的发生与“郁”密切相关，有医家认为，无郁不成酸[15]。虽然反酸是胃食管反流病最常见的典型症状之一，但另有40%左右的患者没有“吐酸”症状，仅表现为烧心、咽喉不适、胸前区不适等症状[14]。 不论有无泛酸的表现，胃食管反流病总以气机失调、胃失和降为病机关键[16]，小陷胸加枳实汤开郁降逆之力大，故属痰热者常能用到此方。

综上所述，夏师在运用小陷胸加枳实汤时，强调需抓住痰热郁阻、胃气上逆这一病机，常以嗳气泛酸、胃痛脘胀、大便干结、舌红苔腻、脉弦滑等为主症。 临床常用此方治疗胃食管反流病、慢性胃炎、胆汁反流性胃炎、慢性咳嗽、慢性咽炎等消化系统、呼吸系统疾病，尤其多用于胃食管反流病的治疗。