叶进教授辨治女童单纯乳房早发育经验撷萃

许慧洁 叶进

南京中医药大学附属医院 南京 210029

单纯乳房早发育（premature thelarche，PT）是指女童8岁前孤立性乳房发育，而无其他第二性征成熟体征出现，由Wilkins[1]于1965年首先提出。 研究表明，PT患儿由于身体的改变，自觉与同龄女童不同，容易产生害羞、不安、社交退缩甚至抑郁等心理行为问题[2]。 以往普遍认为，此病多为良性自限性疾病，无需治疗。 然而，随着环境的改变和生活水平的提高，PT的发病率逐年递增，其中约20.5%的患儿可转化为中枢性性早熟[3]，导致成年终身高下降，严重影响患儿身心健康。 目前，西医多以生活饮食调整、心理健康教育及定期随访作为本病的干预手段，并没有针对性的药物。 相较西医而言，中医辨证论治在改善患儿临床症状，降低其向中枢性性早熟转化率方面具有独特的优势[4]。

叶进教授是江苏省中医院儿科主任医师、 博士生导师，从事儿科临床、教学、科研30余载，学验俱丰，尤其擅长小儿内分泌疾病的辨治。笔者有幸跟师学习，受益匪浅，兹将叶师辨治PT的经验总结如下，以飧同道。

1 病因病机

中医古籍中对PT并无确切记载， 但根据其临床特征，可归属于中医“乳癖”的范畴。 对于本病的病因病机，叶师认为阴阳失衡、相火妄动为其本，气滞痰凝、阻滞乳络为其标；病位在肾，与肝脾密切相关。

1.1 阴阳失衡，相火妄动为其本 肾为先天之本，主生长发育与生殖。早在《素问·上古天真论》就有记载：“女子七岁，肾气盛，齿更、发长。 二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故能有子。 ”小儿为“稚阴稚阳”之体，且具有“阳常有余，阴常不足”的生理特点，更易出现阴阳失衡。 若小儿先天禀赋阳盛，后天又过食肥甘厚味及血肉有情之品，其性甘温，耗伤阴液，肾阴亏损，无以制阳，肾之阴阳失衡，相火妄动，则“天癸”早至。 且肝肾同源，肾阴不足，水不涵木，致肝失条达，久郁化火，上扰肝络之乳房，则可出现乳房胀痛，伴脾气急躁、夜寐不安、手足心热等症。 因此，叶师认为，阴阳失衡、相火妄动为本病之源。

1.2 气滞痰凝， 阻滞乳络为其标 中医学认为脾为后天之本，主运化水谷精微。 小儿脾常不足，若后天培补太过，致脾失健运，水谷精微布运失职，久则聚湿成痰，积于乳络，故而出现乳核肿胀。 从经络学说来看，乳房居横膈之上，位居胸胁处，两胁为肝经之分野。 肝为调节气机之主司，主疏泄，小儿肝常有余，若因精神刺激或疾病等影响致肝失疏泄， 肝气郁结，循经上攻乳络，致其疏利不畅，久郁则化火，炼液成痰，气滞痰凝，则出现乳房胀痛而发病。 因此，叶师认为，气滞痰凝、阻滞乳络为本病之标。

2 辨证施治

2.1 注重肝脾肾 在五脏六腑中，以肾的先天精气、脾胃的后天水谷之气、肝的藏血及疏调气机对乳房的影响最为突出。 因此，叶师临证常结合患儿的症状及体质特点进行辨证论治。 对于形体偏瘦、 面红潮热、舌红少苔的患儿，应注重滋补肾阴，清泻相火，叶师常以知柏地黄汤为基础加减，常用知母、黄柏、丹皮、生地黄、玄参、龟甲等。 此类患儿往往脾气急躁、心烦易怒，或因提前发育而焦虑自卑，因此叶师强调在辨证过程中应因人施治，灵活变通，对于此类患儿，应在滋肾养阴的基础上加用调肝之法，方能取得良效[5]。 对于性格内向、焦虑自卑、口苦、脉弦的患儿，叶师常在滋肾养阴的基础上，加用柴胡、郁金、川芎、枳壳等以疏利肝气，当归、白芍以养肝阴、补肝血。 对于脾气急躁、心烦易怒的患儿，叶师常用夏枯草、龙胆草、赤芍、菊花等以清泻肝火，同时强调，此类药物性多苦寒，小儿乃稚阴稚阳之体，切不可盲目久用，应用时要从小剂量开始，并注意顾护脾胃，从而达到祛邪不伤正的目的。 对于伴有嗜食肥甘、形体肥胖、舌苔腻的患儿，则要注重健脾燥湿、化痰散结，叶师常以二陈汤为基础加减，常用法半夏、陈皮、茯苓、白术、海藻、浙贝母、瓜蒌皮等。 叶师常言，本病属本虚标实之证，临证诊疗时需根据疾病所处的不同阶段灵活施治，根据患儿的体质特点因人制宜，方能事半功倍。

2.2 重视治未病 “治未病”是中医学理论的精髓之一，早在《素问·四季调神大论》中就有“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱”的说法，虽距今年代久远，但其对后世的影响深远，意义重大。 汉代张仲景在《金匮要略》中提出“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，唐代孙思邈[6]在《备急千金要方》中亦言“消未起之患，治未病之疾，医之于无事之前”，清代叶天士也强调要“先安未受邪之地”[7]。 治未病思想包括未病先防、既病防变、瘥后防复等方面，对于疾病的防治具有重要的指导意义[8-9]。 由于PT有进展为中枢性性早熟的风险，叶师在临证诊治中尤其重视治未病。 在长期的临床观察中，叶师发现形体肥胖、嗜食肥甘的患儿更易提前发育，因此在临床施治时，对于肥胖儿童，叶师常建议家属调整患儿的饮食结构及生活习惯，少食温阳滋补之品，如黄鳝、羊肉、毛鸡蛋、快餐烧烤及成分不明的“保健品”等；少接触不适宜儿童的影视作品及书籍，同时督促患儿加强体育锻炼，如跳绳、跑步、游泳、摸高、打羽毛球等，以控制体重，从而达到“未病先防”的目的。 对于已患病的儿童，在饮食及生活指导的基础上，结合中医的辨证施治，使肾阴得养，肝气得舒，脾土得运，终致阴平阳秘，从而延缓甚至抑制性征发育的提早启动，从而达到“既病防变”的目的。 对于已治愈的儿童，常常定期随访，结合患儿不同的体质特点，因人制宜，从饮食、运动、睡眠、中医外治、家庭保健等各个方面对家长及孩子进行健康指导，从而达到“瘥后防复”的目的。

3 用药特色

3.1 擅用祛痰药 小儿PT的基本病机为肝肾阴虚，相火妄动，炼液成痰；或平素嗜食肥甘之品，以致脾胃受损，水液壅滞，日久成痰，阻滞乳络而发病，故“痰”是本病的重要病理因素。 叶师临证时擅用祛痰药，常用法半夏、浙贝母、海藻、茯苓、白术等以健脾化痰，杜绝生痰之源。 痰随气机升降，气壅则痰聚，气顺则痰消，因此叶师在化痰的同时常配伍理气药，正如《丹溪心法》中所言：“善治痰者不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣。 ”[10]临证时叶师喜用陈皮、枳壳、麦芽之品以理气宽中、行气导滞，屡获良效。

3.2 顾护脾胃 小儿脏腑娇嫩，形气未充，脾胃之体成而未全，脾胃之气全而未壮，正如清代吴鞠通[11]在《温病条辨·解儿难》中所云：“其用药也，稍呆则滞，稍重则伤，稍不对证则莫知其乡，捉风捕影，转救转剧，转去转远。 ”叶师认为，小儿如旭日之初升，草木之方萌，随拨随应，选方用药贵在“轻”“灵”，不得妄加攻伐之品，即便有是证而用是药，也应中病即止，需时时顾护脾胃，因此在方中常加入炒白术、怀山药、生麦芽、生山楂、炒扁豆等健脾护胃。

4 验案举隅

患儿，女，7岁8月，2020年3月11日初诊。 主诉：发现双侧乳房隆起1个月。 家属代诉患儿平素喜食油炸及膨化食品，脾气急躁易怒，手足心热，大便二三日一行，质偏干，纳寐尚可。 家属近1个月来发现患儿双侧乳房隆起，右侧触痛明显，遂来就诊。 查体：身高128 cm，体重27 kg；双侧乳房隆起，Tanner分期为B2期，可触及乳核，大小约1.2 cm×1.2 cm；外阴为正常幼女外观，无阴毛、腋毛生长；舌红，苔薄黄微腻，脉弦数。 左侧手掌正位片示：骨龄与年龄相符。 妇科B超：子宫2.1 cm×1.6 cm×0.7 cm； 卵巢： 左侧2.8 cm×1.1 cm，右侧2.9 cm×1.3 cm，直径大于0.4 cm的卵泡左侧卵巢3个，右侧卵巢6个。 西医诊断：PT；中医诊断：乳癖，辨证：阴虚火旺证。 治则：滋阴降火、疏肝散结，方选知柏地黄汤加减。 处方：知母10 g，黄柏6 g，生地黄10 g，丹皮10 g，赤芍10 g，白芍10 g，郁金10 g，海藻8 g，夏枯草8 g，生山楂10 g，醋柴胡6 g，陈皮6 g。共21剂，每日1剂，水煎服，早晚温服。 并嘱患儿合理饮食，忌食蜂蜜、鸡翅、豆浆等雌激素含量高的食物；坚持运动，如摸高、跳绳、跑步等，控制体重。

2020年4月3日二诊。 服药后乳房疼痛减轻，乳核较前变软，大便仍偏干，二日一行，舌红，苔黄腻，脉弦数。 前方去夏枯草，加炒枳实10 g、浙贝母10 g、生麦芽10 g。 共28剂，每日1剂，水煎服，早晚温服。

2020年5月2日三诊。乳核消退，乳房回缩变软，无触痛，纳寐可，二便调，舌红，苔薄白，脉弦。前方继服1个月后复查妇科B超，提示子宫、卵巢较前缩小，双侧卵巢直径大于0.4 cm的卵泡左侧卵巢1个，右侧卵巢3个，予以停药。 后续随访半年未复发。

按语： 本例患儿以乳房隆起伴胀痛为主症就诊，患儿平素喜食肥甘，脾气急躁，手足心热，大便干结，舌红，苔黄腻，脉弦数，属虚实夹杂之证，治疗上以滋阴降火为基本大法，兼以疏肝理气、化痰散结。 方中知母苦寒而润，上清润肺金而泻火，下滋补肾阴而润燥，叶师常与黄柏相须为用，共奏滋阴泻火之功。 生地黄甘寒质润，养阴津而泄肾经伏热。 丹皮、赤芍、白芍、郁金、夏枯草、柴胡主入肝经，其中丹皮、赤芍入肝经血分而清热凉血、活血散瘀，白芍养血敛阴，柴胡疏肝解郁，与行气活血之郁金同用，使肝气得舒、肝郁得解，乳房胀痛则消。 夏枯草味辛能散结，苦寒能泄热，然因其药性苦寒， 不可盲目久用， 叶师常中病即止。海藻入肝肾两经，有消痰软坚、散结利水之效，配伍陈皮行气止痛、健脾和中，使气顺痰消，脾土得运。 生山楂既能入脾经，功善消食化积；又能入肝经，行气活血、散结止痛，且药性酸甘，微温不热，祛邪而不伤正，故尤为叶师所常用。 全方共奏滋阴泻火、化痰散结之功，使阴津得复，郁结得解，脾土得运，标本同治。 后根据症状变化，减少苦寒之药味，予以健脾化痰、行气散结之药味加减，并结合生活饮食之调护，收效颇佳。

5 结语

PT作为儿科内分泌系统常见疾病之一， 因其可能进展为中枢性性早熟，影响患儿的身心健康，故受到家长的高度关注。 叶师结合多年临证经验及小儿生理、病理特点，指出阴阳失衡、相火妄动为本病之源，气滞痰凝、阻滞乳络为本病之标，基于“脾肾互赞”“肝肾同源”理论，注重从脏腑论治，并结合患儿的体质特点因人制宜， 根据疾病所处的不同阶段灵活施治，将“治未病”的理念贯穿于疾病治疗的始终。同时，叶师提出“痰”是本病的重要病理因素，临证时擅用祛痰药，在化痰同时配伍理气药，使气顺则痰消，疗效显著。 根据小儿“脏腑娇嫩，形气未充”的生理特点，叶师选方用药贵在“轻”“灵”，并时时顾护脾胃，在方中常加入炒白术、怀山药、生麦芽、生山楂、炒扁豆等健脾护胃。 叶师辨治PT，紧扣病机，四诊合参，重视“因人制宜”和“治未病”的理论，遣方用药具有个人特色，疗效显著，值得临床借鉴和推广。