新型冠状病毒流行下连续性肾脏替代治疗用于维持性血液透析的初探

许 晶 吕佳颐 崔方正 郑千文 方海姑 李向东 接艳青 刘玲玲 戴 兵 梅长林 陈 静 毛志国

连续性肾脏替代治疗(CRRT)是临床最常用的床旁血液净化治疗方法[1],通常用于重症监护病房(ICU)中危重症患者的床旁救治和器官功能支持[2]。相比4 h的间歇性血液透析(IHD),CRRT血液流速慢、单位时间治疗液体量小、超滤率低,持续时间长,以降低危重症患者血流动力学状态不稳定带来的风险[3]。除了能够清除尿素氮、肌酐等各种毒素和多余的水分,纠正电解质紊乱以外,还可清除炎症因子、内毒素等[4]。

新型冠状病毒肺炎(简称COVID-19)爆发以来,CRRT在重症感染患者的救治中发挥了重要作用[5]。本研究系统回顾58项研究提示,12.5%的COVID-19患者出现新发急性肾损伤,近9%的患者需要进行紧急肾脏替代治疗[6]。同时,维持性血液透析(MHD)患者也是新型冠状病毒(简称新冠病毒)感染的高危人群[7],平均感染率约为7.7%,总体死亡率达26.2%。自2022年3月COVID-19奥密克戎变异株肆虐上海以来,MHD患者感染率居高不下[8]。由于该变异株的高传播性及复阳概率[9-10],针对病毒核酸阳性转阴性、有COVID-19暴露风险的“高新冠病毒感染风险”MHD患者,上海市卫健委规定设立独立的专用应急血液透析室,采用单人单间的管理模式作为此类患者返回中心血液透析室之前的过渡期治疗措施,考虑到常规血液透析中心中央供液系统建设和场地管路铺设实施的困难,CRRT成为此类患者应急情况下血液透析治疗的选择。疫情期间进入应急血液透析的患者众多,而设备资源和人力有限,无法为患者提供常规CRRT模式下的长时治疗。如何利用CRRT透析设备,在相对较短的时间内,保证MHD患者在新冠疫情管控特殊条件下达到与常规IHD相似的透析充分性和安全性,是血液透析医护人员需要解决的问题。

本研究针对“高新冠病毒感染风险”MHD患者CRRT透析治疗方案展开对照性研究,以期在4 h治疗时间内实现常规IHD的疗效,使患者平稳过渡。

对象和方法

研究对象纳入2022-04-01～2022-06-30于上海长征医院肾脏病科应急血液透析室接受应急CRRT过渡期治疗的COVID-19核酸检测阳性转归阴性的MHD患者。所有患者均告知治疗具体实施情况并征得同意。排除标准:严重心力衰竭或合并其他基础疾病导致不能够耐受治疗参数的患者。

研究方法

资料收集 (1)一般资料:收集并记录患者的基本情况包括年龄、性别、血管通路类型及状态评估等,以及既往常规IHD的主要治疗参数。(2)实验室检查:留取上机前及下机后血清样本检测尿素氮、肌酐和电解质,包括钾、钠、钙、磷、二氧化碳结合力、葡萄糖水平变化,并与常规IHD进行比较。(3)患者主观感受:通过问卷形式评估患者透析前后及透析过程中主观感受,调查时间为患者结束最后一次应急透析治疗后。

血液净化治疗参数 采用Prismaflex实施CRRT治疗,配备ST100套装,使用Prismaflex的连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)治疗模式。采用肝素或低分子肝素抗凝,给药途径和剂量与常规4 h 血液透析滤过相同。治疗时间除去治疗前后的消杀以外为4 h,与常规IHD等同。不同于长时CRRT的治疗目的,为明确并评估CVVHDF替代IHD的有效性和安全性,以期尽可能达到近似常规IHD的治疗效率,我们根据Prismaflex及ST100治疗套装的性能特点,给予透析液加置换液[前和(或)后]总治疗剂量8 000 mL/h,其中透析液流量4 000～7 000 mL/h,置换液总量在1 000～4 000 mL/h,并记录主要治疗参数。半数患者在治疗前采用37 ℃恒温箱对血液透析置换液进行了预热,治疗实施过程中均常规采用加热泵加热回输管路。我们在2 L碳酸氢盐置换液中加入10%氯化钾5 mL,得到透析液钾离子终浓度为3.0 mmol/L。

统计学分析采用自身前后对照的研究方法。采用《SPSS 25.0》软件进行统计学分析。计量资料符合正态分布的用均数±标准差表示,非正态分布采用中位数和四分位区间表示。两组间比较使用成对样本t检验或者Wilcoxon符号秩检验;分类资料以例(%)表示,两组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。以单室尿素清除指数(spKt/V)的均数分类进行单因素及多因素二分类Logistic回归,分析CRRT治疗spKt/V的影响因素,计算OR值及95%CI。多因素分析选取单因素P<0.1作为筛选标准,并对筛选出的变量再进行多因素分析。检验效能均为双侧,检验水准α=0.05。采用pearson相关系数分析法进行相关性分析。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一般资料共纳入COVID-19核酸检测阳性转归阴性的MHD患者45例,实施治疗234例次,患者基本情况见表1。男性23例(51.1%),年龄60.4±12.9岁,中位透析龄91(20～135)月,中位干体重61.1(55.7～67.9)kg。透析治疗的血管通路包括左前臂动静脉内瘘39例,右侧颈内静脉长期导管5例,人造血管1例。15例(33.3)的患者采取了透析液5 000 mL/h、置换液3 000 mL/h方案,19例(42.2%)患者采取了透析液6 000 mL/h、置换液2 000 mL/h方案,血流量与IHD相同,所有患者采用ST100套装,在透析器超滤系数25 mL/(h·mmHg),血流量150 mL/min、透析液流量133 mL/min(即8 000 mL/h)的条件下,尿素清除率为97 mL/min,4 h液体交换总量为32 L。

表1 MHD患者采用CVVHDF治疗的基本情况和主要透析参数变化

透析效果评估透析治疗时主要透析参数变化及透析前后主要血清指标变化总结见表1和表2。平均spKt/V为0.86±0.19(图1),其中最大值为1.33,四分位区间为0.74～0.97;尿素清除率(URR)为50.29%±7.60%。将MHD患者进行自身前后对比,尽管CVVHDF的spKt/V和URR均显著低于IHD(表3),但患者的酸碱和电解质紊乱均得到了良好地纠正(表2),透后血钾3.62±0.61 mmol/L,血磷 1.37±0.34 mmol/L,二氧化碳结合力28.9±2.9 mmol/L。上机后、下机前血压分别为143.82±24.22 mmH/84.13±14.48 mmHg和151.58±27.98 mmH/97.69±14.53 mmHg。

表2 MHD患者采用CVVHDF治疗主要血清生化指标变化

图1 MHD患者CVVHDF治疗剂量和spKt/V分布MHD:维持性血液透析;CVVHDF:连续性静脉-静脉血液透析滤过;spKt/V:单室尿素清除指数

透析效率的影响因素分析为进一步明确影响spKt/V变化的相关因素,我们以spKt/V的均数进行了二分类单因素和多因素分析(表4),单因素分析结果显示性别和体重与spKt/V显著相关,按照性别进行分组,女性患者的spKt/V显著高于男性(表1)。在多因素分析中,性别和回输压差是影响spKt/V的独立危险因素(表4)。相关分析显示干体重和spKt/V呈显著反向相关(R=-0.563,P<0.001,图2)。

表3 MHD患者CVVHDF和常规IHD主要透析参数比较

安全性评估研究采取了Prismaflex的最大治疗剂量,全程液体交换总量达32 L,因而我们对CVVHDF治疗过程中患者的主观感受,尤其针对寒战等情况进行了评估。除少数患者无法给出明确的感受以外,大部分患者耐受性较好,甚至治疗感受更优于常规IHD。由于置换液量大,在使用恒温箱预热置换液之前,95.5%(21/22)的患者主诉冷、甚至出现明显的寒战,而通过恒温箱提前进行预热之后,上述情况显著改善,仅有23.1%(6/26)出现了寒战。所有患者中,无滤器破膜、严重凝血导致治疗提前终止等相关并发症发生。

表4 短时CVVHDF治疗模式下spKt/V的影响因素分析

图2 短时CVVHDF治疗患者干体重和spKt/V相关性分析CVVHDF:连续性静脉-静脉血液透析滤过;spKt/V:单室尿素清除指数

讨 论

针对新冠疫情爆发期间“高新冠病毒感染风险”的MHD患者,我们采取高剂量(133 mL/min)CVVHDF治疗模式[11],代替常规IHD作为过渡期透析方式,在纳入的45例MHD患者中取得了近似常规IHD的透析疗效,且患者耐受度良好。

本研究针对新冠病毒核酸阳性转阴性等“高新冠病毒感染风险”MHD患者,常规血液透析室无法同时满足单人单间的治疗模式和消杀要求。以往,CRRT通常用于危重症患者的床旁血液净化,在COVID-19合并肾损伤患者的救治中也发挥了重要作用,并被纳入诊疗共识意见[5]。我们前期在2020年支援武汉抗击疫情期间曾采用CRRT成功救治了尿毒症MHD合并重症COVID-19感染的患者[7],积累了必要的经验[6]。和CRRT常用的治疗场景有所不同,此次我们针对MHD患者的自身前后对照研究证实了采用短时CVVHDF治疗模式代替IHD用于MHD患者常规透析治疗的有效性和安全性,可以作为未来突发公共卫生事件状况下类似情况的短期切换疗法。

与IHD相比,尽管4 h CVVHDF治疗模式spKt/V和URR均相对较低,提示在小分子毒素清除方面CVVHDF存在一定局限性,但总体透析液(包括置换液)交换剂量仅为常规血液透析和血液透析滤过的1/4和1/5。根据CRRT的特点,延长治疗时间、降低血流量和透析液的配比,以提高滤过分数等措施可提高小分子毒素的清除效率[12],但是因疫情原因固定4 h的治疗时间无法调整,而ST100套装配备的是高通量透析器,清除效率显著高于IHD透析器,同时我们对透析液量和置换液量的配比进行了反复调整,相对于干体重较高的男性患者,女性及干体重较低的患者疗效更佳,spKt/V最高可达1.33,符合指南推荐的1.2[13]。透析液5 000～6 000 mL/h、置换液2 000～3 000 mL/h的方案可以在保证跨膜压等诊疗参数稳定的情况下基本满足小分子毒素的清除需要,液体交换量达到机器的治疗极限133 mL/min[14-15];而且,作为反映毒素清除的其他重要指标,患者透析后的血磷、血钾水平都达到了正常范围,酸中毒得到了有效纠正,超滤水分的同时血压、血糖维持稳定,证实了治疗的有效性。当然,由于样本量和疫情期间检测手段有限,不同患者的异质性较大,患者的血管通路状况、透析器参数等都是可能的影响因素,还需要后续进一步开展研究来证实。

在安全性评估方面,大量液体交换导致的寒战和失温风险是困扰提高CRRT治疗剂量的重要问题,在我们前期治疗的患者中几乎全部出现了类似情况。随后我们通过恒温箱预处理的方法,将上述不良反应的发生比例大幅降低,使患者在4 h、32 L的总液体剂量情况下可相对平稳、舒适地度过,且大部分患者在治疗后的主观症状均有所改善,甚至优于IHD。所有患者均顺利返回中心血液透析室接受常规IHD治疗,实现了平稳切换。置换液的预热方法也可用于未来危重症患者CRRT治疗的整体维护中,以改善高剂量条件下的治疗耐受性和舒适度。

总之,包括COVID-19在内的各类突发公共卫生事件状况下,高剂量的CVVHDF可作为常规IHD良好的切换治疗方法,用于尿毒症血液透析患者的过渡性救治,具有可接受的透析充分性和良好的安全性。