阮诗玮教授诊治“肝热病”临证经验

2022-11-22杨运劼阮诗玮

福建中医药 2022年3期

杨运劼，周楚，阮诗玮

（福建中医药大学附属人民医院，福建福州 350004）

肝热病是阮诗玮教授经过多年临证，总结而提出的一类临床综合征，其探索归纳了肝热病的证候特点、治疗原则，理法方药一脉相承。正如《素问·刺热论》云：“肝热病者，小便先黄……胁满痛，手足燥，不得安卧。”又如《中藏经·论肝脏虚实寒热生死逆顺脉证之法第二十二》言：“肝中热，则喘满而多怒，目疼，腹胀满，不嗜食，所作不定，睡中惊悸。”从临床表现上考虑，该病错综复杂，病情轻重难以区分，且《黄帝内经》所言肝热病，并未有明确概念，仅仅描述了肝热重证的一些证候表现［1］。阮诗玮教授认为，“肝热”之义，即肝气郁久，暗生内热，导致脏腑功能紊乱、气机失调。临床辨治“肝热”患者的指征为口干、烦躁、小便黄赤等肝气郁热的表现。阮诗玮教授根据其临床特点将其归纳为一类临床综合征，即“肝热病”。而从病因病机上分析，肝热病以“郁、热、瘀”为主要病理因素，其病之本在于“肝气痹郁”，病之标在于“郁而化热”，病之变在于“久病入络”，终而形成“肝郁血热”之征象。且在概念及表现上，肝热与“肝阳上亢、肝火上炎”有着严格的区别，临证当明辨析之，不可混淆。现笔者总结归纳阮师治疗“肝热病”的临证经验，详见下文。

1 “肝热”理论渊源

“肝热”之论，首见《素问·刺热论》之“五脏热论”中［2］。原文载：“肝热病者，小便先黄，腹痛多卧，身热。热争则狂言及惊，胁满痛，手足燥，不得安卧。”论述肝热病小便黄，腹痛身热，病情加重出现热甚神志错乱、狂言、胁满痛的病变过程。自此，关于肝热病理机制的形成和其临床表现的复杂性受到后世众多医家的关注。唐代医家王焘重视肝热理论，认为肝开窍于目，将眼目干涩、疼痛作为判别肝热的重要指征。在《外台秘要》中创立肝中客热不绝方，方由黄连、秦皮各三两组成，此方可疗肝劳虚热，两目为赤，效果显著。宋代钱乙亦重视肝热理论，并将肝热理论系统地应用在儿科疾患上。其在《小儿药证直诀》记载：“肝有热者，目直视不搐，得心热则搐。治肝，泻青丸；治心，导赤散主之。”他认为肝常有余，肝热为病之本，而泻青丸也成为儿科针对肝热病机的母方。然历代临床各家均未系统论述“肝热”理论。直至清代王旭高之《西溪书屋夜话录》问世，明析肝热病机特点，提出化肝一法，他认为《景岳全书》主治郁怒伤肝，气逆动火，烦热胁痛之化肝煎，清化肝经之郁火，为正对之方剂。近现代名医秦伯未老先生指出：肝热作为病理名词，多指烦闷，口干，手足心发热，小便黄赤等，注意当无冲激上逆现象，将肝火之气火冲逆区别开来［3］。此外，近代温病大家赵绍琴老先生亦擅长诊治“肝热”疾患，认为肝热病占据内伤杂病十之六七，其代表方剂为化肝煎，而其治法来源于《伤寒论》之栀子豉汤；他系统归纳历代医家治疗肝热的用药特点，总结肝热病的治疗原则为“清宣郁热”，颇有见地［4］。

2 病因病机辨析

“肝热”是诸多内伤杂病的病理基础，认为肝热病的发病原因多缘于正气偏颇，不慎外感温热淫邪，或四时不正之气，伏于体内，遇感而发；或因情志不遂，肝气疏泄失职，郁热内生；或因嗜食辛辣炙煿之品，久伤饮冷，脾胃中焦枢机不利，酿生痰湿，阻碍气血运行通路，久而化生内热；或因素体燥红质者，不慎外感，邪气入里则从阳化热。

从病机上分析，肝位居右胁，为藏血之脏，肝属木，木能生火，肝木生火，是为相火，游行于厥阴、少阳，其气化内而温煦营血，外则“一寄于胆中以化水谷，一发三焦以行腠理”［5］。肝体阴而用阳，喜条达而恶抑郁，《黄帝内经》云：“三焦者，元气之别使。”故肝以阴血为根基，气机调畅，布达三焦为本。若肝被邪遏，木失舒展。肝气痹郁，勃而不发，久之则内热暗生，故成肝气郁热为患。郁热羁留，轻则邪留气分，损伤津液，故可见口干，口渴，欲饮冷，郁热上扰上焦则则烦躁易怒，胸闷不舒；目为肝之外窍，肝气郁热，攻冲上窍，久而煎熬肝肾精血，则双目干涩，甚则头部昏蒙；乘中焦则嘈杂不舒，伴脘腹灼热，烦躁；热迫下焦则小便色黄，尿道口灼热感，甚至泡沫量多；且腹中窘迫，里急后重；重则相火内炽而煎熬营血，暗耗营阴，血液滞涸，久则血伤入络，脉道不利，故见肝气内郁，血络瘀滞，如口干不欲漱饮，疼痛固定不移，肌肤甲错、唇甲青紫、皮肤瘀斑、紫癜等；肝主藏血，血虚则生内热，故可见瘀热之征象，如午后夜间潮热、盗汗、手足心热甚于手足背等。综上可总结肝热的病因病机特点为“郁、热、瘀”三字。其病之本在于“肝气痹郁”，病之标在于“郁而化热”，病之变在于“久病入络”，且病变波及三焦，较为广泛，临床表现错综复杂，不一而论。

此外，肝热之表现与“肝火、肝阳”类似，临证若不细察，极易混淆。故“肝热”当与“肝火、肝阳”严格区别开来。火为热之极，肝气郁热，日久化火，或因气有余便是火，直接动火冲逆于上，而成肝火，治疗上当苦寒直折、清泻肝火，方用龙胆泻肝汤加减。肝阳者，一指肝中阳气，当属“温肝”范畴，乃肝热之外，兹不赘述；二指肝肾精血亏虚，阴不潜阳，阴虚阳浮，下虚上实，而成肝阳上亢之候，兼具虚实夹杂之征象，治疗上当滋阴、平肝、潜阳，如用天麻钩藤饮、镇肝熄风汤等，与肝热证有别，当明析之。

3 肝热病“三焦”辨治

“肝热病”之病机关键在于“郁”，气郁日久，化生内热，暗耗营血，影响阴血运行。瘀血内停，反之又易加重郁热程度。叶天士云：“初病在经，久病入络，以经主气，络主血。”故肝热疾患，多气郁化热合并瘀血内伏，而呈现气血瘀滞，内热暗生之病理表现。同时，因病处三焦之不同，临床表现亦有所差异。因而治疗上，阮师秉承内经“火郁发之”之理，及温病“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，入血犹恐耗血动血，直须凉血散血”的法则，强调当根据病位、病性及病势之不同，或气血同治，或气血分治，综合运用“清、散、透、导”治疗大法，明辨气血，三焦分治，苦寒清热而不凉遏冰伏，辛温透达而不助火伤阴。

3.1 上焦病在上焦，治上焦如羽，非轻不举；肝升于左，肺降于右，即“左肝右肺”之理，若肝气不疏，久而影响肺气通降，郁痹而化热，上扰胸膈，症见心烦，胸中懊恼；冲逆于上，则见口干咽燥、眼目干涩，齿龈疼痛，久而营血瘀热，心脉痹阻，则见胸中窒塞，心中结痛；邪扰心神，则见夜寐欠安。故治宜“清、散”并用，即清解郁热，散邪外出，主方拟上焦宣痹汤合栀子豉汤加减。若咽部不适，吞咽痛甚，加马勃、玄参；咽痛而痒者，加牛蒡子、蝉蜕；齿龈酸疼者，合清胃散，伴腰膝酸软，舌红少苔等肾阴亏虚之象明显者，予玉女煎合蜂房、骨碎补；眼目干涩者，加枸杞子、菊花；迎风流泪者，加木贼骨、密蒙花；视物模糊者，加楮实子、千里光；耳道流脓者，加龙胆草，或合《金匮要略》排脓散（枳壳、白芍、桔梗）；胸闷者，加瓜蒌、薤白，痛甚者，加丝瓜络、路路通，或合丹参饮；若夜寐欠安，又苔厚浊腻者，合《黄帝内经》半夏秫米汤。

3.2 中焦病处中焦，治中焦如衡，非平不安，“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。肝气郁滞，无力疏泄脾土，脾土运化失职，酿生痰浊水湿，复加影响中焦枢纽，久而成“土壅木郁”之征象。木旺克土，肝胃郁热，则见胃脘嘈杂不舒，阵发燥热；肝热冲逆，胃失和降，则见嗳腐吞酸，胸骨后烧心；热伤营阴，津液不能上承，则见口干而苦。故治宜“清、透”并用，即清气分之热同时，谨防血分残留瘀热，故当透营转气，透邪外出，主方拟化肝煎加减。中焦为枢纽，与上焦心肺，下焦肝肾关系密切，生理上相互联系，病理上则相互影响。若郁热上扰心胸，神明失主，症见焦虑急躁，情绪易于激动者，合越鞠丸宣通三焦气血；若郁热下侵肝肾，症见手足心热，潮热盗汗，午后、夜间为甚者，合潜阳封髓丹镇摄浮阳，引火归元；反酸、嗳气者，合左金丸；胸骨后烧心者，加蒲公英；纳呆、便溏者，加白扁豆、明党参；口苦，恶心欲呕者，辨为少阳胆火内郁，合柴胡、黄芩；若腹痛，喜温喜按者，辨为中虚脏寒，合小建中汤。

3.3 下焦病位下焦，治下焦如权，即重不沉。肝气郁勃于内，相火炽盛，暗耗精血，虚热内生，则见低热不愈，病势缠绵，午后及夜半加剧；肝主筋，肾主骨，肝血亏虚，筋脉弛缓，则见懈惰倦怠，甚则下肢痿躄；肾精不足，髓海空虚，则见头摇耳鸣，胫酸眩冒。故治宜“清、导”并用，即清热平肝，导邪外出，主方拟滋水清肝饮加减。脊背酸痛，行走加剧，不能俯仰，加烫狗脊、续断；腰部酸疼，加桑椹、杜仲、牛膝；下肢乏力，加独活、桑寄生；肩背不适，一身尽疼，加羌活、独活；自觉全身烘热者，加知母、黄柏；潮热盗汗者，合当归六黄汤；神志恍惚不定，合甘麦大枣汤加减。

综上所述，阮师遣方用药条分缕析，层次分明，寒温并用，补泻兼施，即在寒凉以清热，苦泄以导邪外出的同时，毋忘运用辛润透达之品发散郁热，开通腠理膜原及三焦通路，以“中和”为度，无失偏颇。值得注意，阮师认为临床诊治肝热疾患不应拘泥于发热之有无及热势之高低，而应四诊合参，结合具体症状、体征、舌脉、四时之气候特点，依据相关实验室检查结果，进行整体辨证。审察病机，无失气宜，谨守阴阳，无与众谋。

验案举隅

陈某，男，7岁，于2020年6月6日就诊，既往肾病综合征病史5年余。3年前患儿再发颜面部浮肿，查尿常规：蛋白（4+），隐血（2+），予激素冲击、抗凝等对症处理后浮肿明显消退，尿蛋白转阴性。家属诉近日来病情平稳，昨日起已停用激素。现患儿小便少量泡沫，夜寐磨牙，呓语，平素性情急躁，妄动，注意力不集中，胃纳可，大便调，近期体质量未见明显改变。舌淡红，苔薄白微腻，脉沉细。查体：咽部充血（++），双侧扁桃体未见明显肿大。辅助检查：（2020-05-10）血生化：尿素氮6.5 mmol/L，肌酐39μmol/L，磷1.71 mmol/L，碳酸氢根21.5 mmol/L；皮质醇11.97μg/dl；尿常规：蛋白（-），隐血（-）；血常规：未见明显异常。西医诊断：肾病综合征；中医辨证：肝气郁热，肺气郁痹证（气分证）；治以解郁清热，透邪外出，方用上焦宣痹汤合栀子豉汤加减。处方：射干10 g，枇杷叶10 g，郁金6 g，通草3 g，淡豆豉6 g，栀子3 g，牛蒡子10 g，蝉蜕5 g，白扁豆12 g，明党参12 g，甘草3 g。共14剂，水煎服，早晚餐后内服。

二诊，家属诉患儿病情稳定，近日口臭明显，大便通畅，舌淡红，苔白腻，脉弦细。复查尿检：蛋白（-），隐血（-）。改上方以“健脾益气，清热利湿”为法，处方如下：牛蒡子12 g，蝉蜕5 g，明党参12 g，楮实子12 g，甘草3 g，白扁豆12 g，茯苓12 g，赤小豆12 g，生黄芪10 g，鱼腥草12 g，防风5 g。共14剂，水煎服，早晚餐后内服。

三诊，家属诉患儿夜间磨牙、呓语频次较前明显下降，口气较重，舌淡红，苔薄白腻，脉细弦。复查尿检未见异常。改方予王氏清暑益气汤加减，处方：太子参12 g，胡黄连3 g，淡竹叶3 g，麦冬10 g，知母5 g，甘草3 g，石斛12 g，荷叶3 g，淮山药15 g，桑椹10 g。共14剂，水煎服，早晚餐后内服。后随访至今，病情控制稳定，未诉不适，复查尿检未见异常。

按语：患儿纯阳之体，因正气虚弱，禀赋不足，孤精于内，形施于外，罹患颜面、全身浮肿，经激素冲击后，强阳得充，浮肿逐渐缓解。撤退激素后，本虚之体已显露。根据患儿平素性情急躁易怒，多动，注意力不集中，夜间磨牙呓语等表现可辨证为肝气郁热，然肝生于左，肺降于右，肝气升发受阻，常影响肺气之宣降，肺气上焦郁痹，故见咽部充血，郁热扰心，故见急躁易怒。正所谓“左右者，阴阳之道路也”。道路不畅，则气机郁滞，内热暗生，故治疗在清解郁热同时，佐以宣散透达之品，即“清、散、透”三法并用。首诊予上焦宣痹汤宣发上焦郁热，并予栀子豉汤清宣胸膈伏热，加牛蒡子、蝉蜕清热利咽，白扁豆、明党参补益中焦以充养元阳，甘草调和诸药。二诊患儿口臭明显，考虑上焦郁热已除，中焦郁热仍存，且结合舌脉提示患儿脾气本虚，湿热之象显著，仍予牛蒡子、蝉蜕清化上焦余邪，明党参、白扁豆健脾利湿，加鱼腥草进一步鼓邪外出，以防炉烟虽熄，灰中有火，茯苓、赤小豆利湿泄浊，即合用“导”法，楮实子补益本虚，黄芪、防风固护卫表，以防虚邪贼风乘袭。三诊患儿无明显不适，上述肝热征象均见明显缓解，考虑天暑时节，气阴不足，当顺应天时，予王氏清暑益气汤，改黄连为胡黄连加强清虚热之力，加桑椹固护肾元。随访至今无不适。综上分析，肝肺为一身气机之通道，常相互作用影响。临证见肝热病象明显时，切不可忘记清解肺热余邪。且用药宜清灵忌呆滞，治上焦如羽，非轻不举，上述验案以资佐证。