基于三焦膜系理论探讨儿童过敏性紫癜发病机制*

穆静，王耀献，杨燕，刘畅

1.北京中医药大学，北京 100029； 2.国家儿童医学中心/首都医科大学附属北京儿童医院中医科，北京 100045

过敏性紫癜是儿童时期最常见的系统性血管炎，可累及皮肤、关节、胃肠道、肾脏等多个脏器，部分出现慢性肾脏疾病和终末期肾脏疾病，复发率高，严重影响儿童的身心健康。中医药在治疗儿童过敏性紫癜的长期实践中，取得良好的临床疗效，但本病迁延反复、缠绵难愈仍是困扰医家的难题。本文将探讨三焦膜系理论与过敏性紫癜发病、转归及治疗上的相关性，丰富过敏性紫癜病机理论，为中医药治疗过敏性紫癜提供新思路。

1 三焦膜系理论概述

1.1 三焦膜系内涵三焦的焦，古人认为从肉，通假“膲”。《中藏经·论三焦虚实寒热生死逆顺脉证之法》言：“三焦者……总领五脏六腑、营卫、经络、内外、左右、上下之气也。三焦通，则内外左右上下皆通也，其于周身灌体，和内调外，营左养右，导上宣下，莫大于此也”；《黄帝内经》《难经》中将三焦归于“水道”“气道”“水谷之道”“营卫之道”“血脉”等；清朝唐容川记载：“三焦古作膲，即人身上下内外相连之油膜也”。据此可知，三焦为“气化传输之器”。孔光一提出三焦膜系理论[1]，他认为三焦膜系涵盖所在脏腑、管腔内外及肌肉、筋骨间的各种膜层及所属功能，具有联系上下、互通内外的作用。三焦膜系根据所在脏腑不同，又分为外通性膜系和内通性膜系，外通性膜系主要指现代医学的呼吸道和消化道，内通性膜系则代表血运通道内外的膜层。三焦膜系分布广泛，通过三焦气化作用，调节脏腑，条畅气机，输布津液。现代研究[2]发现一种定向纤维结缔组织组成的一种长程液体传输通路，液体可在其间传输。这种传输现象呈全身系统性分布，从而实现“体表-内脏联系”、不同组织、内脏器官之间的联系。这一发现为研究三焦膜系提供新的线索和思路。

1.2 三焦膜系生理功能及病理特点《灵枢·本输》记载：“三焦者，中渎之腑，水道出焉，属膀胱，是孤之腑也。”《难经》言：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历五脏六腑。”《难经·三十一难》曰：“三焦者，水谷之道路。”三焦具有运行元气、水谷与水液功能。孔光一认为三焦膜系是气、水、火布散的通道[3-4]。然而，三焦并非只是通道，更重要的体现在其气化功能。《黄帝内经》医家认为，三焦气化是鼓动一切生化、传变之动力[5]。《难经正义》指出：“命门乃三焦之根，为相火之宅，相火布于三焦，即由命门始也。”三焦源于命门，命门相火布于三焦，从而鼓动气化，生化通行诸气，蒸腾津液，同时排泄浊气和邪气。汪泳涛等[6]提出三焦是一个高度抽象的能量通道，包括现代医学中的血管、淋巴管、组织间隙、神经传导、内分泌、免疫因子、细胞因子、离子通道等一切体内脏腑组织器官联系的通路或方式。

三焦膜系的病理特点主要是通道受阻，气化不利，体现在“受气”和“出气”受阻。若邪气客于三焦膜系，三焦气化不利，无法正常“受气”，可导致人体气、血、津、液化生无源，或出道受阻排浊不畅则百病由生。《素问·举痛论》提出百病生于气，说明三焦不通，则荣卫不散，气化失利，导致气机紊乱。三焦膜系分布广泛，由于邪气不同，位置各异，故可引起多种疾患。

2 三焦膜系与过敏性紫癜发病的相关性

2.1 外感邪气，随膜传变现代医学认为过敏性紫癜是一种系统性血管炎，可累及皮肤、关节、胃肠道、肾脏等多个脏器，病理改变为免疫复合物介导的白细胞碎裂性血管炎，主要累及毛细血管和细小动脉[7]。50%～75%的过敏性紫癜患儿发病前有感染史，其中大部分是上呼吸道感染[8]。过敏性紫癜的起病方式和临床表现，遵循邪气从外通膜系而入，沿内外膜系传变，最终伤及内通性膜系的规律。

小儿素体形气未充，卫外不固，脾常不足，易受风寒暑湿燥火六淫邪气及疫疠之气侵袭。各种邪气从各窍道黏膜外通膜系(呼吸道黏膜、消化道黏膜、泌尿道黏膜等)而入，沿内外膜系分布在人体内外上下，正邪相搏，损及血络，血溢皮肉之间，发为紫癜；邪气客于关节，气血运行不畅，则关节肿胀或疼痛；邪侵胃肠，中焦气机壅滞，则出现腹痛、腹胀，甚至呕吐、便血；邪入下焦，损及膀胱肾络，肾脏封藏失职，则出现血尿、蛋白尿；部分患儿出现肺络、脑络损伤，上、中、下三焦多个脏器功能失调。三焦膜系是感受邪气和邪气传变的通道，由于膜系分布较广，涵盖脏腑、管腔内外以及肌肉、筋骨间的各种膜层及所属功能，故可出现多种传变。

2.2 邪伏膜系，因加而发三焦气化化生诸气，不仅包括宗气、谷气、营气、卫气；同时涵盖浊气、邪气。《素问·六节脏象论》：“脾胃大肠小肠三焦膀胱者，仓禀之本，营之居也，名曰器，能化糟粕，转味而入出者也。”三焦为器，可化糟粕，即五藏之浊传之六府，六府之浊充斥三焦，三焦通过气化不仅促其化生，也促其排出[5]。三焦气化过程也是排除浊气、邪气的过程，若三焦通行废气、浊气、邪气、毒气功能不畅，会导致邪气停滞，内伏其中。叶天士《外感温热篇》中也有记载：“气病有不传血分，而邪留三焦”。《灵枢·贼风》云：“此皆尝有所伤于湿气，藏于血脉之中，分肉之间，久留而不去；若有所堕坠，恶血在内而不去。卒然喜怒不节，饮食不适，寒温不时，腠理闭而不通……虽不遇贼风邪气，必有因加而发焉”。“因加而发”与三焦气化功能息息相关。一方面，邪气内伏三焦膜系，势必引起正邪相争，当势均力敌，可不发病或疾病处于相对稳定状态；邪气逐渐影响三焦气化，三焦气化不利又进一步加剧邪气积聚，当三焦气机无法正常升降、出入、渗泄，可引发疾病或导致疾病加重。另一方面，新感邪气，内外相应，从而耗损正气，三焦气化鼓动之力势必受到影响，也可引起伏邪致病。

过敏性紫癜反复发作、迁延难愈，多数医家认为与体内伏邪相关[9-10]。由于疾病初期治疗不彻底致余邪未尽，或小儿饮食不节、过食肥甘厚味致聚生内热或滋生湿热，或情志失调致肝胆郁热，或贪食寒凉致痰湿内生，或素体瘀血阻滞，均可产生邪气，内伏三焦膜系，因加而发。现代研究发现[11]大部分过敏性紫癜患儿发病前2～4周有感染病史、特殊食物或药物接触史、疫苗接种史等，从而诱发免疫炎症反应，产生免疫复合物引起小血管炎。过敏性紫癜复发率高达16.4%[12]，多数由于感染诱发。这一发病特点佐证了邪伏膜系，因加而发的科学性。

2.3 膜系受阻，伤及少阴《难经》云：“谓肾有两脏也。其左为肾，右为命门”，《难经正义》中记载：“命门乃三焦之根，为相火之宅，相火布于三焦，即由命门始也。”由此可知，肾、命名、三焦之间密切关联。后世医家认为，命门为水中之阳，主升，可以蒸腾肾中之阴并通过三焦输布全身；三焦为火中之阴，主降，可以运行水中之阳培补于肾[13]。邪实壅滞三焦，膜系受阻，气机不利，从而气化失司，气、水、火输布失常，难以培补少阴，久则肾阴耗损。过敏性紫癜可出现肾脏受累，发生率为40%～50%，多在疾病 1～6个月出现，影响疾病的预后[14]。本病多因素体亏虚，外邪作祟。疾病初期，驱邪未尽，或素有湿热、瘀血、浊毒等内因，阻滞膜系，三焦气化不利，使疾病虚实夹杂，缠绵难愈。根据“久病入络”理论，疾病迁延日久而致肾络痹阻不通，邪伤肾络，出现血尿、蛋白尿、水肿等症状。

3 从三焦膜系论治过敏性紫癜

3.1 祛邪以通利三焦多数医家认为风、湿、热、毒、瘀、虚为本病的重要病因及病理因素，故祛邪通利三焦为治病之首要。三焦不通，应通利之，采用宣、清、下、和之法，调气之升降出入，促气之五行生化，使三焦气化恢复常态。

《素问·风论》曰：“故风者，百病之长也。”风性开泄，易袭阳位，多上焦受邪。从风论治、开宣上焦是治疗过敏性紫癜皮肤型常用之法。轻清宣透之品，祛风透邪，可调畅气机，使内郁热毒之邪从表而解。临床常用银翘散、祛风败毒散[15]等祛风之剂。

小儿“阳常有余，阴常不足”“感邪从阳化热”，故患儿感邪以“热毒”为主。既有外感热毒，也包括体内伏火。临床常选用升降散加减，僵蚕、蝉蜕散风热、宣肺气，宣阳中之清阳；大黄、姜黄荡积行瘀、清邪热、解温毒，降阴中之浊阴，两两相伍，一升一降，可使阳升阴降，内外通和，而温病表里三焦之热全清。

湿热病邪潜伏机体，形成过敏性紫癜的“夙根”。湿热困阻，影响三焦气机，水液代谢，日久则耗气伤阴，导致本病反复缠绵。具体治疗可采用三焦分治之法，在上焦者芳香化湿，在中焦者健脾祛湿，在下焦者淡渗利湿[16]。

瘀血阻络，日久化热，瘀热相搏，留恋三焦，导致气血不利，脏腑失调，病程迁延，反复难愈。故治疗时应将凉血化瘀贯穿始终，同时扶正祛邪，虚实同治。急性期多热入血分，选犀角地黄汤加减，后期阴虚血热可选用清营汤加减，紫癜缓解期多为气血两虚血瘀证，宜养血活血，可选用桃红四物汤加减[17]。

3.2 固本以助气化随着疾病的发展，邪气渐弱，正气渐衰，正虚邪恋，进一步导致疾病反复，迁延难愈，甚至出现肾脏受累。故治疗上应固本以助气化，益气养阴兼祛邪化瘀。临床常选用六味地黄丸补肾肝脾三阴之不足，泻虚火湿浊之有余，通过三补三泻，使正气充足，膜道通畅，邪无所藏。闫慧敏教授[18]认为小儿脏气轻灵，患儿虽有气阴两虚之候，但夹瘀夹湿，故以平和之药滋阴益气，以凉血之药育阴清热，使滋而不腻，补而不滞。小儿脾常不足，同时应调理脾胃，使生化有源。善用生地和黄精滋养气阴、健脾固肾，补而不腻；炒神曲、生山楂消积导滞，使无形之邪无所依附，健脾和胃，调畅中焦气机。

过敏性紫癜是一种系统性小血管炎，可出现多脏器受累且复发率高，本病的发生、发展和预后转归与三焦膜系密切相关。三焦膜系分布广泛，通过三焦气化作用，调节脏腑，条畅气机，输布津液。邪气从人体各窍道黏膜外通膜系而入，伏于膜系，沿内外膜系分布在体内上下传变。当膜道出现异常，通道受阻，气化不利，从而产生病理产物，故祛邪通利三焦、固本以助气化为治疗本病的关键。临床工作中，应根据疾病轻重缓急、邪气深浅、性质差异，选方加减化裁、灵活多样。从三焦膜系治疗过敏性紫癜直达病所，减少疾病复发，阻断疾病进展，并且可避免后期肾脏受累。