王玉玺从“理血”角度论治银屑病经验

王俊志，胡金胜，王松岩，杨素清，李志鸿*

(1.黑龙江中医药大学附属第一医院，哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学，哈尔滨 150006)

银屑病是由于皮肤角质细胞过度增殖而引起的一种慢性、炎症性皮肤疾病[1]，中医称之为“白疕”。具有病程较长，易于反复发作的特点，往往给患者的生活和心理带来极大影响。《严氏济生方》[2]云：“夫癣之为病，种状不同。古方所谓干癣、风癣、苔癣之类……此由风湿毒气与血相搏，凝滞而为此疾也。”由此可知，风湿毒气与血相搏，二者交结，导致银屑病的发生，故而理血是治疗本病的重要一环。关于王玉玺教授从“风”“寒”“湿”“毒”等角度论治银屑病已有详细介绍，现笔者从“理血”角度探讨王玉玺教授论治银屑病的经验，以获得新的启发。

王玉玺教授是第三、第四批全国名老中医药专家学术经验继承指导老师，善于运用经方治疗皮肤病，致力于中医药治疗疑难性皮肤病的临床、教学及科研工作50余载，积累了丰富的临床经验。王玉玺师古而不泥古，临床思维精妙，认为“有诸内者必形诸外。”指出中医治疗皮肤病既要视其外，更要知其内，找到外在皮损与内在脏腑、气血津液之间的联系，治疗标本兼顾，才可获得良效。

王玉玺认为“治风先治血，血行风自灭”，对于银屑病的治疗，在祛风的同时，必然配伍当归、川芎、牡丹皮、赤芍、三棱、莪术等理血药物，以促进银屑病皮损的消退，减少银屑病的复发，提高临床疗效。此外，还注重“温法”在银屑病治疗中的应用，认为“血得热则行，得寒则凝”，常用附子、干姜、肉桂等温热药以助血行，激发人体正气，抗御外邪，以达到“正气存内，邪不可干”的治疗目的。王玉玺用药精确，治法独到，效如桴鼓。现笔者从凉血活血、活血化瘀、温阳活血、养血润燥四个“理血”角度叙述王玉玺治疗银屑病的独到见解。

1 病邪盘踞，理血驱邪

王玉玺认为,营卫郁滞，风盛血燥为银屑病的基本病机[3]。《灵枢·营卫生会》言“营卫者精气也，血者神气也，故血之与气，异名同类焉”。气血同源，相辅相成，血在气的推动下运行周身，滋养五脏六腑、肌肉、筋骨和皮肤。营卫郁滞，即为气血郁滞。气血不畅，不能够正常荣养肌肤，肌肤失养，加风邪外袭，皮肤形态失常；或气血不畅，瘀于肌肤，肌肤失养；或气血不行，正气得不到充养，正气亏虚，不能抗御外邪，“风、寒、湿、毒”等[4]邪气外袭，侵犯肌表，皮肤出现红斑、鳞屑等，发为银屑病。气血不和，是银屑病发病的关键。调理血气，是银屑病治疗的关键一环。在银屑病的治疗过程中，王玉玺时时不忘气血。在驱邪的同时，注重“理血”，是王玉玺治疗银屑病的一大特色。

2 针对病因，对症驱邪

2.1 血热蒸腾，凉血活血

此法主要针对进行期银屑病的治疗。进行期银屑病主要临床表现为皮损不断新发，血热炽盛，热血不能正常濡养肌肤，发而为赤，红斑、丘疹不断新发，迅速蔓延，甚至连成片，同时伴有心烦燥热，大便干，小便黄，舌红苔黄，脉滑数。此时，遏制其病情发展，是重要的一环。吴又可《温疫论·蓄血》云：“邪热久羁，无由以泄，血为热搏，留于经络，败为紫血”。对王玉玺产生较大启发，认为进行期银屑病血热炽盛因素不可忽视，血热熏蒸津液，津液衰少，血液为之凝结。此期患者血热与血瘀并见，治疗以凉血活血为主。王玉玺常用紫草、赤芍、牡丹皮、丹参、鬼箭羽等凉血化瘀之品，达到清热不留瘀，化瘀不助热，使血液调和，运行正常，从而使银屑病由进行期迅速转变为静止期甚至是消退期的目的。

《本草经疏》指出，紫草“为凉血之圣药”，现代药理研究表明，紫草具有抗炎、抗过敏、抑制血管新生、抑制血小板聚集等作用，是治疗银屑病的常用药物之一[5-6]。《景岳全书》记载赤芍“入血分，补血热之虚，泻肝之火实”，王玉玺取其入血分，泄“食气之壮火”，避免血热过耗正气，使血热得去，而正气得存。牡丹皮具有清热凉血、活血化瘀之功，凉血不留瘀，活血不动血[7]，又有“取类比象”“以皮治皮”之意。现代药理研究指出，赤芍与牡丹皮的主要成分具有抗氧化、抗炎、降低血液黏稠度等作用[8-9]。丹参凉血活血的同时又有补血之功，《妇人明理论》载“一味丹参，功同四物”。研究表明，丹参降低血液黏度，激活纤溶，能抑制凝血，还能清除内皮细胞的有害黏附物，抑制肥大细胞脱颗粒，并能改善血管通透性[10]。现代药理研究表明，鬼箭羽具有降血糖、降血脂、抗心肌缺血、抗炎、抗菌、抗过敏、抗氧化等作用[11]。王玉玺根据患者具体情况灵活加用各类凉血活血药物，用药精准，疗效显著。

2.2 血脉瘀滞，活血化瘀

此法适用于静止期银屑病的治疗。静止期银屑病患者不再有新发皮疹，皮疹呈斑块状，颜色紫暗，伴有瘙痒、鳞屑。患者舌质紫暗，有瘀点瘀斑，脉象弦涩。王玉玺认为，此期由进行期转变而来，由于血热熏蒸，津液内耗，血液因之而变得黏稠，血不行则化而为瘀，血液瘀阻，不能荣养肌肤，肌肤失养，形态失常，故而斑疹紫暗，鳞屑较厚。此期，患者多瘀滞较重，且由于血脉不通，正气难存。活血化瘀，通行血脉显得尤为重要。血脉一通，正气得复，皮肤得到荣养，红斑鳞屑就会逐渐消退。

皮疹疹色暗红，上覆厚厚鳞屑，正是血瘀血燥之象。王玉玺常用以当归为代表的活血化瘀药物提高疗效，缩短病程。当归被称为“血家圣药”。不仅可以活血补血治疗血瘀、血虚的病症，因其性味辛温，还可外散表邪，内温血脉，治疗生风、血寒的病症[12]。三棱和莪术、桃仁和红花，对药之间相互配合，提高活血化瘀之效。现代药理研究显示，活血化瘀中药具有扩张血管、改善微循环和血液动力学、减少毛细血管通透性、调整血液理化特性和免疫功能，并能调节皮肤组织细胞代谢等多方面的作用[13-15]。如果患者血热未完全消退，亦可同时应用丹参、牡丹皮、赤芍等凉血活血之品，以防血热再复。

2.3 病邪久羁，养血活血

此法适用于静止期或消退期银屑病病程较久者，患者皮疹逐渐消退，留下色素减退斑，或色素沉着。舌淡，苔薄白，脉弦。《医林改错》曰：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留为瘀。”王玉玺常言“久病多虚，久病多瘀”，患者久病之后气血耗伤，正气衰弱，不能鼓动气血，气血不行，久留化瘀。对于消退期银屑病，养血不忘化瘀，是后期治病及调护的关键所在。王玉玺常用当归，首乌、熟地黄等养血润燥之品，另配合川芎养血活血，减少其复发的几率，同时扶助正气，以达“正气存内，邪不可干”的治疗目的。

2.4 北方生寒，温阳活血

黑龙江地处我国最北方，乃极寒之地，人们易感受寒邪而发病。随着现代人们生活水平的提高，“形寒饮冷”成为新的时尚，黑龙江更有冬季食冰棍的习俗。所由“形寒饮冷则伤肺”，肺被伤则金气不行，肺之疏泄失司，肺不能朝百脉，其主皮毛功能失调，皮毛失于荣养，发为银屑病。另外，北方秋冬寒气盛，阳气偏虚，寒气内生，血液必为之凝滞，血脉不通，则皮肤失于滋养，亦可导致银屑病的发生。北方银屑病的发病特点多为冬季加重，夏季减轻，四时之阴阳中，冬季阴气主时，阳气闭藏，此时人体阳气最弱，而北方冬季漫长，患者多表现为皮疹暗红，上覆鳞屑较厚，舌质暗红，苔腻，脉涩。《素问·至真要大论》有曰“寒者热之”。王玉玺根据北方气候严寒的特点，善用温阳之法，治疗本地银屑病，取得奇效。所谓“血得热则行，得寒则凝”，通过温阳之法，可使血瘀得化，气血得以周流，皮肤得以荣养，红斑逐渐减退，鳞屑渐渐消失，使银屑病逐步临床治愈。

王玉玺常用药物有麻黄、附子、细辛、肉桂、炮姜等，以麻黄附子细辛汤最为常用。附子善于走表，温而不滞，用于改善寒凝血瘀的状态。现代药理研究表明，附子具有改善血液循环，抗炎镇痛，抗肿瘤，调节免疫，抗寒冷，提高耐缺氧能力等作用[16-17]。麻黄具有发表散寒之效；吴昊等[18]研究认为，细辛具有抗氧化、抗过敏、抗衰老、调节免疫等作用。三药同用辛散走表，使寒邪由表而散，寒邪一去，血液畅通，正气得复，“风”“寒”“湿”邪得以祛除，皮肤得到荣养，形态逐渐恢复，银屑病才能临床治愈。肉桂具有助阳补火、温煦气血的功效，同时还可以引火归元，散寒止痛；其药理作用有扩张血管、抑菌、抗炎、抗氧化等[19-20]；运用肉桂可以改善血液循环，利于调理气血，促进银屑病的康复。炮姜具有温经止血，温中止痛之功，现代药理研究表明，其具有抗凝血、抗炎、抗氧化、抗肿瘤等作用[21]，针对银屑病寒凝血瘀证，可以获得良效。配合温阳药治疗银屑病，已成为北方的一大特色。

2.5 调养脾胃，复本归元

脾胃是人体后天之本，承担着阴阳升降的枢纽之用，亦是气血生化之源泉。王玉玺认为，人“有胃气则生，无胃气则死”，无论是治病过程中还是后期调护之时都重视患者的脾胃。另外，《黄帝内经·灵枢》云：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”，“中焦亦并胃中……乃化而为血，以奉生身”。脾胃健运，人体血液生化正常，正气才能充足，才能抗御邪气，使银屑病逐渐康复，并减少其复发。《素问·调经论》曰：“人之所有者，血与气耳”，脾胃一伤，百病乃生。只有脾胃协调，阴阳升降有序，人体才能百病不生。

3 病案举例

盖某某，男，21岁，于2017年10月15日就诊。银屑病病史10年，项背部、腰部红斑，上覆厚厚鳞屑，患者以头部红斑先发，口苦，手足心出汗，身无汗，畏寒，大便日一行，便质不成形，舌质淡红，苔厚腻，脉沉滑。诊断：银屑病，寒湿阻滞证。治法：解毒除湿，化瘀通络。方药：乌梢蛇30 g，苍术15 g，黄柏15 g，生薏苡仁30 g，土茯苓30 g，萆薢20 g，猪苓15 g，泽泻10 g，白鲜皮30 g，金银花20 g，连翘15 g，泽兰叶10 g，丹参30 g，车前子（包煎）10 g，滑石（包煎）15 g，麻黄10 g，当归10 g，川芎10 g，红花10 g，羌活10 g，甘草6 g，蜈蚣2条，14剂，水煎服，日1剂，早晚餐后温服。2017年11月5日2诊，患者皮疹变薄，头部红斑逐渐消退，手足热出汗，口苦，大便日2次。方药：上方去滑石、当归、萆薢，加怀山药60 g，14剂，水煎服，日1剂，早晚餐后温服。2017年11月26日3诊，患者皮疹逐渐变平，手足凉，大便日2次，便质偏稀，口苦减轻。方药：上方加炮姜炭10 g，14剂，水煎服，日1剂，早晚餐后温服。2017年12月13日4诊，患者背部留有淡红斑疹，畏寒，肢冷无汗，大便日2次，不成形，口微苦。方药：荆芥10 g，防风10 g，羌活10 g，独活15 g，当归15 g，红花10 g，川芎10 g，麻黄10 g，附子（先煎）10 g，细辛5 g，木通10 g，怀山药30 g，苍术30 g，苦参15 g，白鲜皮20 g，炙甘草先煎10 g，14剂，水煎服，日1剂，早晚餐后温服。随访患者已临床治愈，三个月后随访未再复发。

按语：患者初诊时以湿邪兼血瘀证为主，方药取法萆薢渗湿汤，易赤茯苓为土茯苓，去通草、牡丹皮，加猪苓、车前子、苍术、白鲜皮以清除湿邪，乌梢蛇、蜈蚣、当归、川芎、红花、泽兰叶、丹参养血通络，荡涤瘀血，金银花、连翘清热解毒，麻黄、羌活走表，使诸邪由表而散，甘草调和诸药。诸药合用解毒祛湿，化瘀通络，使患者湿邪得化，血脉调和，邪去正安。二诊患者症状减轻，出现手足热出汗的症状，去滑石、萆薢，减少渗湿之药，防伤阴太过，患者大便增多去当归，加怀山药以健脾益气，保护脾胃。三诊手足凉加炮姜炭以温阳。四诊湿邪基本祛除，以阳虚寒盛证为主，治以解表通络，温阳活血。方中诸药既可外散表邪，又具温阳通络养血活血之力，同时方中少量除湿之品，可防湿邪反复之机，又有健脾之药，顾护后天之本，使邪去正安。患者经过四次治疗，症状基本消失，达到临床治愈的效果。王玉玺首诊以祛湿为主，首先解除患者湿盛的状态，之后再以温阳之法调整寒湿体质。患者久病，必然存在血瘀之证，王玉玺采用活血化瘀，调理气血之法，达到驱邪扶正，邪去正安的目的，减少患者银屑病复发的机会。