早期拔除胃管在老年食管癌加速康复外科治疗中的效果观察

董要磊， 张文强， 古韶华， 王伟阁， 张 进， 黄壮士， 宋宣克

郑州大学第二附属医院胸外科，河南 郑州 450052

食管癌一直是威胁我国居民健康的主要恶性肿瘤之一。我国食管癌高发年龄为60～69岁，平均年龄66～68岁，而老年人由于身体机能处于下降状态，有其自身特点[1-2]。目前以手术为主的综合治疗是食管癌的主要根治性手段[3-4]。加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)治疗能减轻患者痛苦和降低术后并发症发生率，降低医疗费用，缩短住院时间；ERAS已逐渐在胸外科中应用，但应用范围仍不够广泛，并且在老年食管癌患者方面的研究较少[5]。本研究收集了2018年1月至2021年12月在郑州大学第二附属医院胸外科行食管癌ERAS治疗的老年患者的临床资料，术后分别采用早期拔除胃管和传统方法，治疗分析和总结其临床特点，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2018年1月至2021年12月在我科行食管癌ERAS治疗的老年患者54例为研究对象，并分为早期拔除胃管组和传统方法组，早期拔除胃管组 25例，男17例，女8例，平均年龄67.3岁；传统方法组29例，男20例，女9例，平均年龄67.0岁。纳入标准：术前确诊为食管癌，无手术禁忌证，60～80岁；患者及家属同意并签署知情同意书。排除标准：曾行新辅助放化疗，中重度心肺功能不全，前列腺增生致排尿困难，合并糖尿病及重度营养不良的患者。出院标准：精神可，能自由无障碍活动；切口无红肿渗液；经口流质饮食2 d持续无发热等不适，生命体征正常。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法两组患者均行左胸微创切口食管癌根治术(食管胃颈部吻合术)。术前对患者进行充分宣教，告知患者及家属手术方案、术后恢复过程、相关注意事项等，并且给予一定的鼓励和期望目标，便于患者和家属配合术后康复。术前戒烟1周，锻炼主动咳嗽、咯痰和心肺功能。术前1 d正常进食，术前6～8 h不能进食固体类食物，但术前2 h可口服糖水500 ml(含蔗糖50 g)。术中注意保暖。术中留置胃管、胸腔引流管和颈部引流条。术后第1天拔除颈部引流条。术后采用多模式镇痛措施使患者无痛，鼓励并督促患者术后第1天即下床小范围活动和主动锻炼咳嗽、咯痰、吹气球，以后每天逐步增加活动范围。术后患者可以在6 h以后将尿管拔出，最迟不超过24 h。术后联合营养科通过胃管行肠内营养(遵循少量多次原则)，对患者每天的肠内营养计量进行观察并进行调整，术后第1天经胃管少量分次加入鼻饲糖盐水，如果患者可以承受，给予肠内营养制剂经胃管24 h持续泵入。术后第6天行泛影葡胺消化道造影，如无异常情况发生开始经口流质饮食(遵循小口慢咽、少量多次原则)，持续1～2 d无发热等异常即可出院回家。传统方法组：术后经口流质饮食持续1～2 d无发热等异常拔除胃管出院回家。早期拔除胃管组：术后第3天复查胸部CT无明显异常(双肺膨胀可，胸液量<100 ml/d，胸胃无膨胀)则拔除胸管和胃管。

1.3 观察指标观察两组患者术后首次排气时间、住院时间和肺炎、心律失常、血栓、切口感染发生率。

2 结果

早期拔除胃管组较传统方法组患者术后并发症发生率低；两组术后肺炎、心律失常发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)；两组术后血栓、切口感染发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。早期拔除胃管组较传统方法组患者术后首次排气时间提前，术后住院时间缩短，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

表1 两组术后观察指标结果

3 讨论

食管癌是发生于食管黏膜上皮的恶性肿瘤。以手术为主的综合治疗是食管癌的主要根治性手段，但术后预防吻合口瘘一直是困扰外科医师的难题。常规留置胃管是一个较好的解决办法。胃管在食管癌手术治疗后起到胃肠减压、预防术后不良反应和经胃管行肠内营养的作用。食管癌术后的患者由于紧贴食管的迷走神经在手术中易受到损伤或破坏，手术后患者胃肠功能紊乱，可能会出现胃肠蠕动减少，导致胃内容物潴留，造成管状胃下坠，影响吻合口的愈合，甚至形成吻合口瘘，进而发生脓胸等；或发生反流，导致患者发生吸入性肺炎；严重时，甚至影响患者的心肺功能，危及生命。术中留置胃管在术后可以尽快促进患者术后胃肠功能恢复、降低吻合口瘘的发生，同时可以经胃管行肠内营养，促进吻合口愈合，进一步缩短患者住院时间，减少住院开支[6-7]。但胃管能给患者带来较大不适感，降低患者术后其他方面依从性；另外，胃管也可能压迫吻合口导致吻合口局部缺血坏死导致吻合口瘘发生。ERAS治疗是指在围手术期内采用具有循证医学证据的一系列优化处理措施，以减少手术患者生理及心理的创伤性应激，从而减少并发症发生、缩短住院时间、降低再入院及死亡风险，同时降低医疗费用[8-9]。ERAS最早由丹麦外科医师Kehlet于1997年提出并践行，和微创外科和损伤控制外科是21世纪三大外科新理念[10]。

本研究提示，早期拔除胃管组较传统方法组患者术后心肺并发症发生率低，术后能早日排气，恢复肠功能，且差异有统计学意义。术前留置胃管能起到胃肠减压，促进胃排空，防止麻醉后胃内容物反流后致误吸的作用。但留置胃管使患者感觉疼痛，痛苦较大。术后疼痛是术后患者主要的应激因素，也是阻碍患者早期下床活动，不能配合医务人员的主要原因，影响患者术后恢复的质量，延长术后康复时间[11-12]。术后疼痛的致病机理复杂，受多条通路、多个靶点调控，目前暂无能充分镇痛且不良反应小的单一镇痛药物和方法。对于术后镇痛，目前多建议采取多模式镇痛来满足临床需要。多模式镇痛是指联合应用不同作用机制的镇痛药物和镇痛技术，多环节共同阻断疼痛，起到联合发挥药效而减少各药物不良反应的目的[13-15]。从本研究看，早期拔除胃管组术后肺炎、心律失常发生率均较传统组低，说明早期拔除胃管减少疼源，结合术后多模式镇痛，能最大限度地减轻患者疼痛，保证患者术后主动配合锻炼咳嗽，早期下床活动，从而促进身体的整个代谢功能恢复，增加肠胃的蠕动及肺活量，进一步也能促患者尽快恢复生理状态，形成良性循环，避免呼吸、循环等系统并发症的形成，促进患者肠功能恢复，降低围术期并发症的发生率，促进ERAS的优化。

本研究显示，早期拔除胃管组患者的术后住院时间较传统方法组明显缩短，其原因可能有：(1)早期拔除胃管组胃管拔除时间比传统方法组早，有利于减轻患者术后焦虑，增加术后配合治疗的信心；(2)早期拔除胃管组患者术后较传统方法组能减轻痛苦，促患者早期下床活动，术后并发症发生率低，术后恢复快；(3)早期拔出胃管虽然减少肠内营养支持，但目前肠外营养进步较大，能弥补短时间无肠内营养的不利影响；所以住院时间较传统方法组短。

本研究显示，早期拔除胃管组患者的术后血栓发生率和切口感染发生率均较传统方法组降低，但差异无统计学意义，其原因可能为影响术后血栓和切口感染的因素较多，另一方面也可能与本研究样本量偏小有关，在后续研究中我们将会扩大样本量，增加分析因子，做进一步分析。

综上所述，早期拔除胃管对食管癌根治术来说是安全的，并且早期拔除胃管在老年食管癌ERAS中可以促进术后更快恢复，缩短住院时间；促进ERAS理念进一步优化。但本研究仅限于颈部吻合病例，且样本量有限，同时无其他吻合部位的食管癌根治术资料，因此还有待进一步收集资料和经验总结，从而更好地解决临床问题。