聚乙二醇电解质散联合橄榄油在不同便秘程度患者中肠道准备的效果

席筱厚，张明鑫，林 强，赵曙光，王景杰，秦 明

1.空军军医大学唐都医院消化内科，陕西 西安 710038； 2.西安医学院第一附属医院消化内科

慢性便秘患者常因其存在胃结肠反射强度减弱，并同时有结肠运动异常等因素，采用常规分次服用聚乙二醇电解质散(polyethylene glycol electrolyte powder,PEG-ELP)的肠道准备方法很难达到理想的效果[1-2]，严重影响了结肠镜检查的质量[3-4]。临床上对于慢性便秘患者，可根据其基础排便情况对其便秘严重程度进行评分分度，分为轻度便秘、中度便秘和重度便秘[5]。国外有临床研究表明，PEG-ELP联合橄榄油使用后明显改善了普通人群肠道准备的效果[6]，本课题组之前的研究也观察到，预先口服橄榄油后联合使用PEG-ELP的肠道准备方法可明显改善慢性便秘患者服用PEG-ELP后的排便情况，并对其右侧结肠的BBPS评分有统计学意义上的提升[7]。为明确该肠道准备方法对不同慢性便秘严重程度的患者肠道准备作用效果是否有所差异，尤其是针对目前临床上肠道准备质量多不理想的重度慢性便秘患者的作用效果，本研究采用PEG-ELP联合橄榄油使用的肠道准备方法，通过对比观察其对不同便秘严重程度的患者肠道准备的效果，为临床上进一步探索针对慢性便秘患者的更有效的肠道准备方法提供试验依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 研究对象：采用随机、单盲、前瞻性的研究方法，纳入2017年11月至2018年12月于空军军医大学唐都医院消化内科门诊行结肠镜检查的患者共320例。纳入标准：(1)18～70岁；(2)便秘病程在6个月以上，临床表现符合罗马Ⅳ慢性便秘诊断标准者[8-9]；(3)有一定认知能力。排除标准：(1)既往结直肠手术史者；(2)吞咽困难或严重的胃轻瘫或胃流出道梗阻者；(3)怀疑肠腔狭窄或梗阻者；(4)继发性便秘者；(5)既往使用导致便秘药物类者；(6)诊断为炎症性肠病、中毒性结肠炎或中毒性巨结肠的患者；(7)结肠镜检查显示为结直肠肿瘤者；(8)心功能和(或)肾功能衰竭者；(9)近期脱水或电解质紊乱者；(10)严重高血压或血流动力学不稳定者；(11)妊娠或泌乳期妇女。本研究已获得空军军医大学唐都医院伦理委员会批准(批号：201811-09)，纳入者均已签署知情同意书。

1.1.2 肠道准备药物：复方聚乙二醇电解质散(Ⅳ)(商品名：舒泰清)，由北京-舒泰神生物制药有限公司生产，内含A剂与B剂，其中A剂成份：聚乙二醇4000 13.125 g，B剂成份：碳酸氢钠0.1785 g、氯化钾0.0466 g、氯化钠0.3507 g。

1.1.3 橄榄油：本研究选取的优质初榨橄榄油全部由课题组提供。

1.2 方法

1.2.1 分组及肠道准备：所有患者在门诊肠镜室登记预约时接受来自肠镜室工作人员相同的肠道准备指导。研究人员根据密封信封内的随机号将患者安排入干预组或对照组，将干预组按便秘严重程度轻、中、重度分为A、B、C三组；另将对照组按便秘严重程度轻、中、重度分为D、E、F三组。

PEG-ELP服用方法为：每盒PEG-ELP与1 500 ml温水混匀。在检查前一晚20∶00开始服用第1盒；检查当日早5∶00开始，再服用第2盒。A、B、C组：于检查前一晚19∶30预先口服橄榄油60 ml，之后按PEG-ELP服用方法分次服用两盒PEG-ELP。D、E、F组：仅正常按PEG-ELP服用方法分次服用两盒PEG-ELP。

所有患者被允许在检查前一天早上6∶00到晚上18∶00之间进清流质饮食，晚上18∶00之后禁食[10-11]。

1.2.2 结肠镜检查和数据采集：在行结肠镜检查之前，先行采集所有入组患者的基线数据和相关的临床资料。结肠镜检查由空军军医大学唐都医院门诊肠镜室5名高级内镜医师使用统一型号的奥林巴斯CV260-SL结肠镜操作完成，每名内镜医师均具有独立完成1 000例以上结肠镜检查的相关经验。所有检查均安排在上午8∶00到12∶00进行。在检查前，所有肠镜室工作人员均不知晓被检查患者的肠道准备方案。

1.3 观察指标(1)基本临床资料：包括六组患者的年龄、性别、身高、BMI、便秘评分等基本临床资料。便秘程度依据便秘病程6个月以上，按平均每周排便次数，3次记1分为轻度便秘，2次记2分为中度便秘，≤1次记3分为重度便秘[5]。(2)轻度、中度和重度慢性便秘患者服用PEG-ELP后的首次排便时间、入眠前排便次数、排便总次数及BBPS评分[12-13]。(3)肠道准备过程中不良反应情况的比较。

2 结果

2.1 基本临床资料共纳入门诊患者320例参与本次研究，其中A组和E组各有1例在检查中因无法继续配合检查而退出本研究，A、B、D组各有1例在降结肠发现肿瘤；B组有1例在乙状结肠发现肿瘤；A、C、D、F分别有2例、3例、1例、1例在直肠发现肿瘤而被剔除。最终A组33例，B组51例，C组67例，D组37例，E组46例，F组73例，六组共307例。A组与D组、B组与E组、C组与F组患者之间的年龄、性别、身高及BMI差异均无统计学意义(P均>0.05)。

2.2 比较便秘程度为轻度的A、D两组间患者排便情况及BBPS评分采用Kruskal-WallisH检验服用PEG-ELP后的排便情况及BBPS评分，发现服用PEG-ELP后的首次排便时间、入眠前排便次数和排便总次数两组间比较，差异均无统计学意义(P均>0.05)，且两组间BBPS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

表1 便秘程度为轻度的患者排便情况及BBPS评分比较(秩均值)Tab 1 Comparison of defecation and BBPS in patients with mild constipation

2.3 比较便秘程度为中度的B、E两组间患者排便情况及BBPS评分采用Kruskal-WallisH检验服用PEG-ELP后的排便情况及BBPS评分，发现服用PEG-ELP后的首次排便时间、入眠前排便次数和排便总次数两组间比较，差异均无统计学意义(P均>0.05)，且两组间BBPS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。

表2 便秘程度为中度的患者排便情况及BBPS评分比较(秩均值)Tab 2 Comparison of defecation and BBPS in patients with moderate constipation

2.4 比较便秘程度为重度的C、F两组间患者排便情况及BBPS评分(1)服用PEG-ELP后的排便情况：C、F两组间在服用PEG-ELP后的首次排便时间、入眠前排便次数及排便总次数比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。C组与F组比较，服用PEG-ELP后的首次排便时间缩短(P=0.013)，入眠前排便次数增加(P=0.002)，排便总次数也增加(P=0.001)(见表3)。

(2)便秘程度为重度的患者BBPS评分：采用方差分析，C、F两组间BBPS评分差异有统计学意义(P<0.05)。其中左侧结肠评分(P=0.024)、中段结肠评分(P=0.023)、右侧结肠评分(P=0.001)及总体BBPS评分(P=0.001)C组均优于F组(见表3)。

表3 便秘程度为重度的患者排便情况及BBPS评分比较Tab 3 Comparison of defecation and BBPS in patients with severe constipation

2.5 干预组与对照组在肠道准备过程中的不良反应比较干预组与对照组的不良反应分布中，两组服用PEG-ELP后的不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P均>0.05，见表4)。

表4 干预组与对照组在肠道准备过程中的不良反应发生率比较[例数(%)]Tab 4 Comparison of adverse reactions ratio during bowel preparation between intervention group and control group [n(%)]

3 讨论

随着现代人工作和生活习惯的改变，慢性便秘越来越高发，已经成为最常见的胃肠道疾病之一，全球发病率约为14%[14]。国内外大量临床研究表明，慢性便秘是诱发结直肠癌的一个重要危险因素之一[15-16]。因此，针对长期慢性便秘患者定期开展结肠镜检查具有重要意义。但与正常人群相比，慢性便秘患者在接受结肠镜检查前的肠道准备质量往往不尽如人意[17]，分析原因，与慢性便秘患者存在胃结肠反射强度减弱，并同时有结肠运动异常关系密切。受此影响，慢性便秘患者在服用PEG-ELP后，与普通人群相比，其在服药后到第1次排便经历的时间往往延长[18]，甚至有些患者在服用第1盒PEG-ELP后未能及时排便或排便次数少于2次即开始进入睡眠，导致后续对肠道准备药物的反应敏感性降低，使总的排便次数随之减少，从而影响了患者的肠道准备效果。因此，提升肠道准备质量已经成为进一步提高慢性便秘患者结肠镜诊疗效果而亟待解决的难题。

橄榄油作为脂类可以刺激胃结肠反射，有临床试验发现，服用60 ml橄榄油30～90 min后可刺激结肠运动逐渐达到峰值[19-20]，表明口服橄榄油后其可以通过胃肠反射快速促进结肠运动增加[21-23]。因此，通过口服橄榄油增强便秘患者胃结肠反射，可促进结肠蠕动[24-26]，最终促进其排便。本研究立足于橄榄油的胃结肠反射效应，前期发现有研究[27]将PEG-ELP与橄榄油联合应用于普通人群的结肠镜检查前肠道准备中，取得了改善结肠清洁度的效果，在此研究的基础上，本课题组针对便秘患者的肠道准备进行了橄榄油联用PEG-ELP的方法探索，也取得了具有统计学意义的改善结果[7]。但该方法对不同慢性便秘严重程度的患者肠道准备作用效果是否均有明显效果，尤其是针对目前临床上肠道准备质量多不理想的重度慢性便秘患者的作用效果如何，我们尚不得知，因此，本研究继续深入探究了PEG-ELP联合橄榄油使用对不同严重程度慢性便秘患者的肠道准备效果。

试验结果表明，对于轻度和中度的慢性便秘患者，其服用PEG-ELP后的首次排便时间、入眠前排便次数及排便总次数与未服用橄榄油组相比虽然有所改善，但相比后差异无统计学意义；而BBPS评分方面，A、B组的BBPS评分虽较D、E组有一定的升高，但差异无统计学意义。

同时，我们发现便秘程度为重度的患者在服用PEG-ELP前半小时服用60 ml橄榄油，与仅服用PEG-ELP者相比，其对于PEG-ELP的肠道准备作用敏感性明显增强，表现在服用PEG-ELP之后到第1次排便的间隔时间明显缩短，而入眠前排便次数和肠道准备期间排便总次数均明显增加；且这部分患者的左侧结肠评分、中段结肠评分、右侧结肠评分和总体BBPS评分均有明显提高，表明该方法明显提高了重度慢性便秘患者的全结肠清洁度。相比于轻度和中度的慢性便秘患者，重度慢性便秘患者对于服用PEG-ELP前服用60 ml橄榄油这种新的肠道准备方法更为敏感，效果也更好。其中潜在的原因可能是相比于轻度和中度便秘患者，重度便秘患者胃结肠反射可能进一步增强。胃肠道神经内分泌网络存着动态平衡，而多种致病因素引起胃肠道蠕动受损，机体可能会通过某种机制，进而反馈性增强胃结肠反射以此削弱这些危害因素造成的不良后果。与轻度及中度患者相比，重度便秘患者便秘虽然结肠动力受损更为严重，但其胃结肠反射反馈性增强可能也更加显著，因此，对橄榄油的敏感性也更好，疗效可能相对比较显著。当然，具体的分子机制还需进一步研究，而这也是我们课题组将来研究的方向之一。

本课题通过预先口服橄榄油联合PEG-ELP的方法，明显改善了重度慢性便秘患者的肠道准备时的排便情况，从而提高了该类人群的肠道准备质量，且因为橄榄油的食物属性，使得该肠道准备方法的安全性、经济性和依从性均较其他方法有独特的优势，更有利于被重度慢性便秘人群接受和使用，为解决困扰该类人群的肠道准备困难问题提供了新的临床思路。