耳廓全层整片软骨结合外嵌技术在Ⅱ、Ⅲ型鼓室成形术中的应用

汪雷 廖华 杨希林 徐勇 王文静 任杰 张志坚 舒婧

Ⅱ、Ⅲ型鼓室成形术多采用内植法，保留锤骨柄，以颞肌筋膜或软骨作为鼓膜修补材料，在自体听骨或人工听骨之外放置小片状软骨以防止听骨脱出[1]，但远期随访发现，由于咽鼓管功能不良或者鼓室黏膜受损常出现鼓膜再次塌陷粘连，同时由于鼓室负压的影响导致远期听力效果不佳[2]。为解决这一难题，近年设计了一种改良的以耳廓全层整片软骨作为鼓膜修复材料，将其修整为同鼓膜大小置于纤维鼓环外侧(外植法)，同时移植软骨边缘与外耳道骨壁紧密嵌合，并将软骨片部分嵌顿于鼓切迹，有效保持了移植听骨的稳定性，此法命名为“外嵌法(over-inlay)”，取得了良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 回顾性分析2016年1月～2018年12月在武汉大学人民医院耳鼻咽喉头颈外科采用耳廓全层整片软骨结合外嵌技术行Ⅱ、Ⅲ型鼓室成形术并随访一年以上共160例(165耳)患者的临床资料，男91例，女69例，年龄18～65岁，平均33.5±9.2岁；病程6～120个月，平均34.5±4.2个月，术后随访时间12～36个月，平均15.5个月 ；其中鼓室硬化98耳，上鼓室胆脂瘤47耳，粘连性中耳炎20耳。纳入标准：① Ⅱ-IV型鼓室硬化，患耳无活动性感染；上鼓室胆脂瘤，胆脂瘤局限于上鼓室；粘连性中耳炎，其中砧骨长脚破坏或镫骨破坏，需使用人工听骨；② 术前有完善的耳内镜、纯音测听、颞骨薄层CT检查；③ 术中探查见听骨链活动明显受限或听骨破坏，需要使用部分听骨赝复物(PORP)或全听骨赝复物(TORP)行听力重建。

1.2手术方法 患者仰卧位，头偏健侧；采用全身麻醉，耳道内注射利多卡因+肾上腺素；耳后切口，以右耳为例，显微镜下距鼓环6～8 mm切开外耳道皮肤(12～3点)，向内掀起外耳道皮肤至鼓环处，然后掀起鼓膜上皮层，将鼓膜上皮层与纤维层完全分离，保留纤维鼓环于鼓沟内；皮肤鼓膜上皮瓣的蒂位于前上，常规行外耳道成形术，使在显微镜一个视野下可以完全暴露整个鼓环。磨除外耳道后上壁少许骨质，暴露砧骨长脚及砧镫关节，注意保护鼓索神经；伴上鼓室病变患者根据病变侵犯范围开放上鼓室外侧壁，分离砧镫关节，去除砧骨，剪断匙突，去除整个锤骨，清理上鼓室、后鼓室及鼓室腔病变；仔细探查镫骨活动情况，对于Ⅲ、IV型鼓室硬化者，仔细清理镫骨周围硬化灶，以获得自然活动的镫骨或镫骨底板；选择合适长度的PORP或TORP，采用PORP重建听力105耳，TORP重建听力60耳。取整片耳甲艇软骨，取材时保留全层软骨及双侧软骨膜(也可以去除内侧软骨膜备用)，根据鼓膜大小修剪为合适的椭圆形软骨片；鼓室内放或不放明胶海绵，将整片软骨置于纤维鼓环外侧以获得良好支撑，调整好人工听骨位置，再将部分软骨片嵌顿于鼓切迹，稳固人工听骨防止其移位(图1、2)；复位外耳道皮肤鼓膜上皮瓣，外耳道填塞明胶海绵及碘仿纱条，头部加压包扎。

1.3随访 所有患者均定期随访12～36个月，平均15.5个月；定期行耳内镜检查，清理术腔分泌物，分别记录术后3、6及12个月的鼓膜像，术后6个月和12个月进行纯音测听，记录500、1 000、2 000及4 000 Hz气导(AC)和骨导(BC)平均听阈值，并计算平均气骨导差(ABG)，以术后12个月纯音听阈检查结果统计听力疗效。术后6～12个月部分患者复查颞骨薄层CT扫描，观察鼓室容积及鼓室含气腔情况，随访记录患者是否发生并发症。

2 结果

2.1手术前后平均气骨导听阈及气骨导差比较 163例患者均在术后1月内干耳。PORP和TORP组手术前术后纯音测听结果见表1，两组平均气导听阈及气骨导差均较术前显著降低，差异有统计学意义(P<0.01)，两组术后平均骨导听阈较术前无明显改变(P>0.05)。

2.2术后耳内镜检查鼓膜像 除两耳患耳术后发生感染导致移植软骨部分坏死外，其余163耳术后1个月内鼓膜移植物均存活良好，多数患者鼓膜移植物呈现出软骨特有的瓷白色;术后一年左右，移植鼓膜表面可见滋养血管生成，但无明显鼓膜标志，典型病例手术前后耳内镜检查图像见图3;无一耳鼓膜外侧愈合及钝角愈合，移植鼓膜存活率98.8%(163/165)。

表1 PORP组和TORP组手术前后平均气、骨导听阈及ABG比较

2.3术后颞骨CT检查结果 术后6～12个月共有20例患者行颞骨薄层CT检查，其中14例(70%)患者有良好中耳含气腔，无鼓室粘连，听小骨位置良好(图4)。

2.4术后并发症 所有患者耳后切口均在一周左右愈合，无感染，无感音神经性聋、面瘫及眩晕等并发症，26例患者诉术后有间断性低频耳鸣，取出耳内填塞物后耳鸣均消失；163耳患耳在术后1个月左右干耳，有两耳术后1个月因感染导致移植鼓膜坏死，对症处理待干耳后再次行鼓室成形术，再次术后1个月痊愈;93.9%(155/165)的患耳术后有不同程度的耳廓麻木感，术后3～6个月后逐渐好转或恢复正常。

3 讨论

近一个多世纪以来，围绕听力重建这个主题，耳显微外科得到了长足的发展。在切除病变的基础上，保存和提高听力已成为耳科医师的共识。近20年来随着新材料及新技术的应用，鼓室成形术得到了不断的发展及完善，但对于困难的鼓室成形，包括：咽鼓管功能不良、粘连性中耳炎、鼓室黏膜上皮化、纤维增生或损伤等，传统方法术后仍然极易发生鼓膜再次塌陷粘连、听骨移位甚至脱出，从而导致远期效果不佳甚至手术失败[3]。为改善上述困难鼓室成形手术的成功率，本研究提出了一种与以往不同的鼓室成形方法，即用耳廓全层整片软骨作为鼓膜修复材料，置于鼓环外侧，且将部分软骨嵌顿于鼓切迹处(外嵌法)，本方法的核心技术及创新点主要体现在以下几个方面：

3.1耳廓全层整片软骨作为鼓膜修补材料 既往研究中，软骨用作鼓膜修补材料时常需经过反复加工处理，如修剪成马蹄形、栅栏状、双岛状、轮子状等等，以期获得合适的移植物形态[4]；还有部分作者强调手术时对软骨进行削薄处理，以期获得更好的传音效果[5,6]。本研究所采用的耳廓全层整片软骨作为鼓膜修补材料创新之处在于无需对软骨过多加工，简化了软骨移植物的塑形方式，强调保留软骨的厚度，至少保留外侧软骨膜，将软骨修剪成合适大小作为鼓膜移植物；上鼓室外侧壁缺损可以用此整片软骨同时修复而无需另行重建。同时，已有实验表明软骨作为移植物进行鼓室成形术后，患者的听力与以筋膜作为移植物者无差异，且成功率明显高于筋膜[5]。本研究结果显示患者术后平均听力较术前有显著提高，部分患者术后甚至气骨导差完全消失，充分说明软骨厚度对声音传导无明显影响，证实耳廓全层整片软骨自身的振动能保证声音的有效传递，从而保证术后听力的提高。

3.2外嵌法的应用 早在上世纪90年代就有学者认为中耳腔的生理病理与呼吸系统相似，提出了中耳微型肺理论[6]，强调中耳腔的容积对保持中耳气体的平衡有重要意义，在乳突腔容积较小时，鼓室容积显得尤为重要。既往鼓室成形术常采用的内置法在应用软骨修复鼓膜时，通常会导致鼓室腔容积变小，尤其是当咽鼓管功能障碍或鼓室黏膜损伤时，易导致移植的软骨与鼓室黏膜粘连，影响术后中耳通气功能从而导致患者术后听力下降。余力生等[2]在治疗粘连性中耳炎时使用小块软骨置于残余鼓膜前下方起到支撑作用，以保持咽鼓管通畅，但仅有58.5%的患者获得满意的鼓室腔。不同于内置法，本研究强调将耳廓全层整片软骨修整为同鼓膜大小并置于纤维鼓环外侧，以外植方式修复鼓膜，强调软骨边缘与外耳道骨质充分接触嵌合，在骨壁的支撑下固定软骨，以防止外植的整片软骨发生外侧愈合及钝角愈合，既可对软骨有良好的支撑，又可以保证鼓室腔容积，由于国内外文献未见相关报道，故将其命名为外嵌法(over-inlay)。本组无一例术后发生移植鼓膜外侧及钝角愈合，且术后随机复查部分患者的颞骨CT显示外嵌法鼓室成形术可有效保持良好的鼓室含气腔。另外，本研究采用外嵌法的同时将软骨片后上缘嵌顿于鼓切迹，从而可进一步稳定人工听骨，防止其移位；借助外嵌的力学作用，鼓室内一般无需放置明胶海绵作为支撑，术后本组患者良好的听力恢复也进一步证实外嵌的软骨并不影响其对声音的传导功能。

3.3锤骨的处理 听骨链在声音传导中具有重要的增益作用，在锤骨结构正常情况下行鼓室成形术时通常会保留锤骨或者锤骨柄作为鼓膜移植物的支撑体，同时保留鼓膜张肌腱以维持鼓膜的张力，将锤骨柄置于人工听骨上以保证声音有效传导[7]。不同于以上常规方法，本研究使用的耳廓全层软骨片具有足够韧性，无需利用锤骨柄支撑，因此，术中常规去除了锤骨，使移植的软骨与人工听骨的盘面更有效的接触，在移植软骨片外嵌的力学效果下，移植的软骨无塌陷之风险，同时可减少人工听骨移位的发生几率，如此既可使软骨放置更加简单，又能保证术后良好的听力传导。

软骨作为修补鼓膜的移植物也存在缺点，如：当发生中耳积液时，因愈合后的软骨透明度差，不便窥及鼓室内情况，很难通过常规的耳内镜检查发现异常，需要借助影像学检测判断，且在需要手术探查或治疗时，如：鼓膜置管术，也相对较困难。本组病例中尚未发现中耳积液的并发症，推测外嵌法所形成的鼓室腔容积可以有效缓解中耳通气功能压力，减少中耳积液的发生率。另外，随着时间推移，软骨移植物会缓慢变软，但软骨基质仍保持完整，并不影响其完整性及传导性，其抗压及抗感染的能力仍然优于筋膜。

综上所述，耳廓全层整片软骨是良好的鼓膜修复材料，在Ⅱ、Ⅲ型鼓室成形术中结合外嵌技术可为各种困难情况的鼓室成形术提供简单化解决方案。另外，本次回顾性研究首次提出显微镜下外嵌法鼓室成形术，在近几年不断总结的过程中，已经将耳廓全层整片软骨外嵌技术运用于耳内镜中耳手术中，同样具有良好的效果[8,9]，今后将会继续总结该方法在各种中耳疾病以及耳内镜中耳手术中的临床应用效果。