声诱发短潜伏期负反应对球囊和椭圆囊功能评估的意义*

王智琳 林颖 任寸寸 王敏姣 查定军

声诱发短潜伏期负反应(acoustically evoked short negative response，ASNR)是听性脑干反应(ABR)测试中使用高强度刺激声时在3 ms左右记录到的短潜伏期负波,1996年由Mason等首次报道，后来Nong等(2000)将这个反应命名为声诱发短潜伏期负反应，其观察到ASNR的引出依赖于正常的球囊功能，而与半规管功能或残余听力无关，认为ASNR起源于前庭耳石器(特别是球囊)[1]。后来动物实验也验证了ASNR的起源且与冷热实验结果无关[2]。前庭诱发肌源性电位(vestibular evoked myogenic potential,VEMP)是强声、振动等刺激耳石器时，在紧张的体表肌所记录到的肌源性动作电位，其中颈肌前庭诱发肌源性电位(cervical VEMP，cVEMP)用于评估球囊-前庭下神经传导通路，眼肌前庭诱发肌源性电位(ocular VEMP，oVEMP)用于评估椭圆囊-前庭上神经传导通路。吴子明等[3]通过研究16例前庭疾病患者，观察到ASNR与cVEMP有相似的结果，证实两者同为前庭源性，认为ASNR可用于不能配合cVEMP检查者耳石器功能评估的补充。本文拟通过分析ASNR与VEMP测试结果，进一步探讨ASNR对球囊和椭圆囊功能评估的意义。

1 资料与方法

1.1研究对象 以2018年6月～2020年10月确诊的23例(46耳)大前庭水管综合征(large vestibular aqueduct syndrome,LVAS)和38例(76耳)单纯重度-极重度感音神经性聋(SNHL)患者为研究对象，共61例(122耳)，其中男27例，女34例，年龄14～47岁，平均21.14±6.57岁。回顾患者颞骨高分辨率CT与内听道MRI确认耳蜗、内淋巴囊发育情况，根据ABR测试是否引出ASNR，受试者分为4组：LVAS引出ASNR组、LVAS未引出ASNR组、SNHL引出ASNR组、SNHL未引出ASNR组。 LVAS入选标准：①经CT和/或MRI诊断为LVAS；②排除中耳疾病；③能够配合VEMP检查。SNHL入选标准：①CT和MRI排除内耳畸形和蜗神经发育不良；②听力检查提示双耳重度-极重度感音神经性聋，无外中耳疾病；③能够配合VEMP检查。另选择10例(20耳)健康青年作为正常对照组，均签署知情同意书，入选标准：①听力正常，无耳部疾病和眩晕；②能够配合VEMP检查；③自愿参加本次研究。

1.2测试方法 隔声屏蔽室中，使用丹麦国际听力Eclipse听觉诱发电位仪进行以下测试：

1.2.1ASNR记录方法 LVAS和SNHL患者进行ABR测试，使用100 dB nHL的交替短声进行常规ABR测试，观察3 ms左右能否引出可重复的ASNR。ASNR的判读参考Nong等[1]学者的判断标准。为保证结果准确可靠，对于不配合的患者可于检查前按照0.5 ml/kg体重口服适量10%的水合氯醛，待进入睡眠状态后行ABR测试。

1.2.2cVEMP测试 各组对象均进行cVEMP测试，测试采用仰卧抬头体位，选择100 dB nHL刺激声，要求患者头部抬高离开检查床看向脚尖方向，使得胸锁乳突肌处于紧张收缩状态，单耳给声同侧记录cVEMP波形。

1.2.3oVEMP测试 各组均进行oVEMP测试，测试时患者取仰卧位，选择100 dB nHL刺激声，要求患者眼睛凝视后上方约30°方向的靶点，单侧给声对侧记录oVEMP波形。

1.3统计学方法 采用统计学软件SPSS24.0对数据进行统计学分析。不同组间VEMP观察指标比较采用单因素方差分析法(方差齐性)或独立样本Kruskal-Wallis H检验(方差不齐)，引出率比较采用Fisher精确概率检验；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组ASNR引出率 LVAS组ASNR引出率为45.65%(21/46)，单纯SNHL组ASNR引出率为18.42%(14/76)。

2.2LVAS组ASNR与VEMP测试结果 LVAS患者中引出和未引出ASNR组cVEMP测试结果见表1，可见，LVAS引出ASNR组中cVEMP引出率和振幅与正常对照组无显著性差异(P>0.05)；LVAS未引出ASNR组中cVEMP引出率和振幅显著低于正常对照组，且P1-N1波间期缩短。

LVAS患者中引出和未别出ASNR组oVEMP测试结果见表2，可见，LVAS引出ASNR组oVEMP引出率与正常对照组无显著差异(P>0.05)，但振幅显著高于正常对照组；LVAS未引出ASNR组oVEMP引出率显著低于正常对照组(P<0.05)，但振幅与正常对照组无显著性差异(P>0.05)。

表1 LVAS患者中引出和未引出ASNR组及对照组cVEMP测试结果比较

表2 LVAS患者中引出和未引出ASNR组及正常对照组oVEMP测试结果

2.3SNHL组ASNR与VEMP测试结果 SNHL患者中引出和未引出ASNR组cVEMP测试结果见表3，可见，SNHL引出ASNR组cVEMP引出率和振幅与正常对照组无显著差异(P>0.05)；SNHL未引出ASNR组cVEMP引出率和振幅均显著低于正常对照组(P<0.05)。

SNHL患者中引出和未引出ASNR与oVEMP测试结果见表4，可见，SNHL引出ASNR组和未引出ASNR组oVEMP引出率均显著低于正常对照组(P<0.05)，未引出ASNR组oVEMP振幅较对照组降低(P<0.05)，N1、P1波潜伏期较对照组延长。

表3 SNHL患者中引出和未引出ASNR组cVEMP测试结果

表4 SNHL患者中引出和未引出ASNR组oVEMP测试结果

3 讨论

LVAS患者内淋巴囊和淋巴管扩张，导致镫骨底板与球囊的接触面积增大，使球囊对声刺激的敏感性提高，表现为ABR测试中ASNR引出率升高[4]。ASNR常见于LVAS患者，也可见于单纯SNHL患者，本研究中LVAS患者ASNR引出率约为45.65%，单纯SNHL患者 ASNR引出率约为18.42%。研究表明耳石器对刺激声具有频率选择性[1]，球囊对500～1 000 Hz的声音最敏感;肖青等[5]使用click、tb-500 Hz、tb-1 000 Hz刺激声在一组LVAS患者中诱发ASNR,引出率分别为60.41%、68.18%、52.38%，tb-500 Hz刺激声下ASNR引出率最高，但各组差异无统计学意义；且因常规首选click ABR进行听力评估，所以本研究中诱发ASNR使用的是100 dB nHL的click为刺激声。另外，前庭水管直径[6]、有无合并其它畸形、畸形类型[7]等也会影响ASNR引出率。

从文中结果看，LVAS和SNHL患者中引出ASNR组cVEMP引出率和振幅与正常对照组无显著性差异，提示引出ASNR耳有正常的球囊功能；未引出ASNR组的cVEMP引出率和振幅显著低于正常对照组，分别有约1/4、1/2未引出cVEMP，其余引出cVEMP者的振幅也显著降低，即未引出ASNR耳可能伴球囊功能减退或丧失；但ASNR与oVEMP的关系尚不明确。农东晓[1]等研究也认为，ASNR起源于球囊，引出ASNR提示有正常的球囊功能，未引出ASNR提示球囊功能减退或丧失。oVEMP于2005年由Rosengren等[8]首次描述，临床研究较cVEMP晚，与ASNR关系的研究极少；且由于前庭系统解剖结构复杂，球囊大部分神经纤维经前庭下神经传入，部分神经纤维经前庭上神经传入，这部分交叉的神经纤维是否会对VEMP结果产生影响，尚无明确定论。

本研究LVAS和单纯SNHL患者中引出ASNR组VEMP引出率显著高于未引出ASNR组，但也存在未引出ASNR者引出VEMP的现象，可能有以下几方面原因：①ASNR对耳石器的损伤更敏感[3]，有研究报道1例患者人工耳蜗植入前ASNR和VEMP均引出，术后VEMP振幅降低、ASNR消失，提示术后前庭功能损伤，而ASNR对损伤更敏感：轻度的球囊功能损伤可使ASNR消失而VEMP仍然存在或表现为振幅降低，阈值升高；②随年龄增长ASNR引出率降低，ASNR出现高峰为20～30岁[1]，之后随年龄增长引出率下降。③两者传导通路及记录方法不同，VEMP属于肌源性近场记录，ASNR属于远场记录，能量衰减更多，故VEMP阈值较低且引出率更高[9]。但本研究中也存在引出ASNR者未引出VEMP的现象，不能用上述原因解释，Bianchi等[10]对一只单侧重度聋的猫行ABR测试时记录到ASNR，猫死后病理解剖时发现其耳蜗球囊退化，说明ASNR可存在于动物无功能球囊中，认为前庭其它器官，如：椭圆囊、半规管，可能至少部分参与了ASNR甚至VEMP。

文中结果显示LVAS患者中引出ASNR组cVEMP振幅与正常对照组无显著差异，oVEMP振幅显著高于正常对照组。分析原因可能为VEMP结果受两个因素的影响，第三窗效应使耳石器对声音敏感性提高表现为VEMP振幅增大，而耳石器损伤会使反应减弱或消失[11]，个体VEMP测试结果取决于哪种因素占主导作用。加之cVEMP是抑制性反应，振幅会有饱和现象，而oVEMP是兴奋性反应，没有饱和现象[12]，所以LVAS患者中引出ASNR者cVEMP振幅正常而oVEMP振幅异常增大。不同于既往研究，本研究结果显示LVAS患者VEMP并非总是表现为高振幅的特点，LVAS引出ASNR组cVEMP振幅正常，oVEMP振幅异常增大；LVAS患者中未引出ASNR组cVEMP振幅显著降低，oVEMP振幅与正常对照组无显著性差异。

吴子明等[3]通过研究16例不同前庭疾病患者，观察到ASNR与cVEMP有相似的结果，认为ASNR可用于不能配合cVEMP测试患者的耳石器功能评估的补充，又因二者传导通路不同，或可将二者联合应用辅助临床诊断。听力正常耳常规ABR测试时不能记录到ASNR，推测原因可能为蜗性反应和前庭反应成分叠加，导致不能辨别ASNR。吴子明等[3]和Murofushi等[13]采用同侧1 kHz短纯音加白噪声掩蔽的给声方法，以掩蔽耳蜗源性反应，同时不影响前庭源性反应(球囊传入神经反应阈明显高于耳蜗传入神经)，结果在健康志愿者分别有95.8%和87.5%记录到ASNR，使ASNR可广泛应用于各类患者。

综上所述， LVAS和SNHL患者中引出ASNR者的球囊功能与正常对照组相似，未引出ASNR常伴球囊功能减退或丧失；ASNR与反应球囊功能的cVEMP有较好的一致性，与反应椭圆囊功能的oVEMP之间的关系有待进一步研究。另外本研究病例数较少，后期仍需积累更多病例来验证二者关系。ASNR能否为前庭功能检测提供新思路，以拓展其应用前景，还需进一步深入研究。