听骨链触动试验在慢性化脓性中耳炎术前评估的应用

杨学敏唐安洲韦福依尹时华方勤柯荣丹谭颂华

1广西医科大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科（广西南宁530021）2广西百色市第一人民医院耳鼻咽喉科

·临床研究·

听骨链触动试验在慢性化脓性中耳炎术前评估的应用

杨学敏1唐安洲1韦福依2尹时华1方勤1柯荣丹1谭颂华1

1广西医科大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科（广西南宁530021）2广西百色市第一人民医院耳鼻咽喉科

目的探讨耳内镜下听骨链触动试验在慢性化脓性中耳炎术前评估中的应用。方法对38例（39耳）慢性化脓性中耳炎患者手术前予耳内镜检查、内镜下听骨链触动、纯音测听、鼓膜贴补试验、咽鼓管功能及颞骨CT等检查，根据检查结果选择不同的手术方式；将术前耳内镜下听骨链触动试验的结果、鼓膜贴补试验的结果及术中显微镜下探查听骨链的活动情况进行比较分析。结果耳内镜下听骨链触动试验对慢性化脓性中耳炎听骨链病变的诊断灵敏度、特异度、准确度分别是89.5%、80%、84.6%。鼓膜贴补试验的是50%、57.59%、54.5%。结论不同角度的耳内镜对中耳鼓室结构、听骨链活动情况进行观察，与手术中显微镜下所见有较高的符合率，术前使用耳内镜评估慢性化脓性中耳炎听骨链病变有重要的临床应用价值。

耳内镜；听骨链触动试验；鼓膜贴补试验；纯音测听；慢性化脓性中耳炎

Thiswork wassupported by EducationalComm ission of GuangxiProvince,China（201012MS044）.

The authorsdeclareno conflictsof interests.

慢性化脓性中耳炎（Chronic Suppurative Otitis Media）是中耳黏膜、骨膜或深达骨质的慢性化脓性炎症，是耳鼻喉科常见病，在我国的发病率大约是2%-4%。以耳内间歇性或持续性溢液、鼓膜穿孔及听力下降为临床特点，严重者可引起颅内外并发症。听力下降与鼓膜穿孔的大小、部位及听骨链是否受损以及迷路是否正常有关。慢性化脓性中耳炎的治疗主要为手术治疗，而听骨链的重建是手术的重要部分，因此术前准确评估听骨链的状态极为关键。如果我们手术前能够判断患者听骨链是否完整及了解其活动情况，就能够与患者做好术前沟通，说明将进行的手术方法、径路、目的及可能达到的效果，让患者初步确立术后可能达到的听力值[1]，而且有利于术者做好术前准备，并为手术方式、人工听骨的型号的选择提供帮助。目前，判断听骨链状态的方法有纯音测听、颞骨CT、鼓膜贴补试验等，但有时仍无法正确判断听骨链的完整性及活动情况，只有通过手术探查才能确定。我们通过术前用不同角度耳内镜对慢性化脓性中耳炎患者行听骨链触动试验及对中耳、鼓室进行观察，结合鼓膜贴补试验，与术中显微镜下探查结果对比分析，以探讨听骨链触动试验临床应用价值。资料和方法

1 临床资料

选择我院2008年2月-2011年1月收治的慢性化脓性中耳炎患者38例（39耳），病例入选标准：慢性化脓性中耳炎患者，表现为鼓膜紧张部大穿孔，纯音测听为传导性聋或混合性聋，颞骨CT显示有明显听骨链骨质破坏及颅内并发症的除外。

38例（39耳）中男14例，女24例，左耳18例，右耳21例，年龄15-60岁，平均年龄32±11岁。其中做了鼓膜贴补试验的有32例（33耳），男11例，女21例，左耳14例，右耳19例，年龄15-56岁，平均年龄32±11岁。术前颞骨CT提示12耳上鼓室、鼓窦扩大，乳突无密度增高影，其余27例均为单纯鼓膜紧张部大穿孔，颞骨CT未见异常。

2 方法

2.1 听力测试方法：手术前进行纯音听力测试,采用Madson622听力计，经ISO标准零级校准后，在听功能检测用隔声室内进行，隔声室本底噪音为35 dBHL，先检测气导后测骨导，骨导耳机置于乳突部，用窄带噪音Hood法掩蔽对侧耳，用升5降10法测试。

2.2 听骨链触动试验：耳内镜采用直径为1.7mm、长度11 cm Olympus产的0度、30度镜。使用Olym⁃pus产CLU-40型300瓦氙气光源。操作前清理外耳道耵聍，先观察外耳道、鼓膜情况，然后将鼓室镜从鼓膜穿孔部位进入鼓室，不同角度耳内镜进入鼓室后小心转动镜面方向，分别观察鼓室的各壁结构及听骨链、咽鼓管鼓室口情况，注意不要直接触及鼓岬和听小骨，以免损伤。此时用耳用探针触碰锤骨柄，观察听骨链活动情况，活动良好者记为听骨链触动试验阳性，听骨链不动者为阴性。在用耳内镜观察的同时，通过连接的摄像系统，采集鼓室内照片或利用摄像系统记录鼓室内情况并存档，留作以后分析。

2.3 鼓膜贴补试验：手术前一天行患耳鼓膜贴补试验。贴补前先行纯音听力测试,然后用75%酒精清洁、消毒外耳道,将提前准备好的贴补材料一片（鸡蛋膜）剪成合适大小,酒精中浸泡消毒,盐水冲洗后,贴于穿孔处,再用耳用探针将贴补材料四周按压几下,使其与鼓膜残边接触紧密,封闭穿孔,再行纯音听力检查,观察听力变化。将32例行鼓膜贴补试验的慢性中耳炎患者分为两组：1、贴补后听力(气骨导差)提高≥10 dBHL组；2、贴补后听力(气骨导差)提高＜10 dBHL组。

2.4 显微镜下观察指标

手术中39耳均采用耳内切口行鼓室探查+鼓室成形术，未开放乳突，在手术显微镜下观察中耳鼓室病变、听骨链完整性及活动度，根据手术中探查的听骨链情况，将其分为听骨链活动好组及听骨链活动差组。

2.5 统计学方法

使用SPSS16.0软件进行统计学分析，同一组内比较使用配对样本的t检验，不同组的组间比较使用独立样本的t检验，在t检验前进行方差齐性检验。P＜0.05差异有显著性统计学意义。对慢性化脓性中耳炎患者，听骨链触动试验及鼓膜贴补试验中的检查结果评价，计算其灵敏度、特异度、准确度，并采用配对四格表卡方检验进行统计学分析。灵敏度是指：听骨链触动试验将实际听骨链活动好的患者判断为活动好的能力。特异度是指：听骨链触动试验将实际听骨链活动差的患者判断为活动差的能力。阳性预测值是指：听骨链触动试验阳性患者经术中探查证实确实为听骨链活动好的比例。阴性预测值是指：听骨链触动试验阴性患者经术中探查证实确实为听骨链活动差的比例。漏诊率是指：听骨链活动好的患者被判断为活动差的比例。误诊率是指：听骨链活动差的被判断为活动好的比例。

3 结果

3.1 听力检查结果

听骨链触动试验阳性组与听骨链触动试验阴性组两组各语频气导听阈在0.25kHz，0.5kHz，1.0kHz有统计学意义（P＜0.01），在语频2.0kHz，4.0kHz无统计学意义（P＞0.05）。气导听阈在语频段的总平均值，听骨链触动试验阳性组为47.71± 10.34dBHL，听骨链触动阴性组为57.26±13.55 dB HL，两者有统计学意义（P＜0.05）。

听骨链触动试验阳性组与听骨链触动试验阴性组两组各语频骨导听阈在各语频听阈差异均无统计学意义（P＞0.05）。语频段骨导听阈总平均值听骨链触动试验阳性组为18.65±10.83 dB HL，听骨链触动试验阴性组为19.67±9.76 dBHL，两者无统计学意义（P＞0.05）。

听骨链触动试验阳性组与听骨链触动试验阴性组两组各语频气骨导差听阈在0.25kHz，0.5kHz，1.0kHz有统计学意义（P＜0.05）（表1），在语频2.0kHz，4.0kHz无统计学意义（P＞0.05）。语频段气骨导差听阈总平均值听骨链触动试验阳性组为26.43±6.96 dB HL，听骨链触动阴性组为36.50±9.21 dB HL，两者差异有显著统计学意义（P＜0.01）。

3.2 试验诊断结果及术中探查结果

3.2.1 听骨链触动试验结果

用耳内镜观察鼓室可以清晰的显示中耳病变、听骨链周围情况及鼓室粘膜病变的情况，听骨链触动试验可以清楚地观察听骨链活动情况；听骨链触动试验39耳，阳性21耳，其中手术中显微镜下观察听骨链活动好的17耳，符合率80.9%（17/21）。听骨链触动试验阴性18耳。其中手术中显微镜下观察听骨链活动差16耳，符合率88.3%（16/18）（表2）。

3.2.2 显微镜下手术探查听骨链结果

38例（39耳）慢性化脓性中耳炎患者手术中显微镜下探查显示听骨链活动好的19耳，听骨链活动差的20耳，听骨链触动试验与术中探查结果经卡方检验，χ2=0.1667，P＞0.05，差异无统计学意义（表3），说明听骨链触动试验与术中探查结果符合率较高。

表1 慢性化脓性中耳炎听骨链触动试验气骨导差值的比较±s，dBHL）Table 1 Comparison of air-bone gap by ossicular chain touching test in chronic suppurative otitismedia patients±s，dBHL）

表1 慢性化脓性中耳炎听骨链触动试验气骨导差值的比较±s，dBHL）Table 1 Comparison of air-bone gap by ossicular chain touching test in chronic suppurative otitismedia patients±s，dBHL）

*P＜0.05

Group No.of cases frequence（kHz）ossicular chain touching test positive ossicular chain touching test negative 21 0.25 45.71±13.9 0.5 28.33±9.53 1.0 28.57±8.68 2.0 22.38±10.91 4.0 30.95±14.19 18 tP 57.5±10.942 -3.007 0.05* 45.5±12.45 -4.972 0.000* 41.0±12.73 -3.668 0.01* 22.5±10.94 -0.035 0.972 36.0±10.95 -1.270 0.212

表2 慢性化脓性中耳炎听骨链触动试验诊断结果Table2 Diagnosiseffectof ossicular chain touching test in chronic suppurativeotitismedia

3.2.3 鼓膜贴补试验前、后听力检测结果

鼓膜贴补试验33耳，术中观察发现听骨链完整的14耳，听骨链中断、固定的19耳。在鼓膜贴补前后，听骨链完好组与听骨链中断或固定组在语频段的平均气骨导差比较，有统计学意义（P＜0.05）。单一频率比较时，听骨链完好组除0.25Hz有统计学意义外，余频率均无统计学意义（P＞0.05）。而单一频率比较在听骨链中断或固定组除4.0Hz无统计学意义（P＞0.05），余各频率都有统计学意义（P＜0.05）。

鼓膜贴补试验33耳，听力提高10 dBHL以上15耳，其中手术探查发现听骨链完好的有7耳，符合率46.7%(7/15)；听力提高小于10dBHL18耳，其中手术探查发现听骨链中断或固定的为11耳，符合率61.1%（11/18）（表4）。鼓膜贴补试验与术中探查结果经卡方检验，差异无统计学意义（P＞0.05）（表5）。

4 讨论

听骨链是将声音从外界传入内耳的重要传音结构，慢性化脓性中耳炎中如果病变波及听骨链（如粘连，中断、固定等等），听力将明显下降。所以术前初步评估患者听骨链情况，有助于做好术前准备、初步确立手术方案并提高手术的成功率。

表3 慢性化脓性中耳炎听骨链触动试验与手术探查结果比较Table 3 Comparison of ossicular touching testand the realsituation in surgery

表4 慢性化脓性中耳炎鼓膜贴补试验诊断结果Table4 Diagnosiseffectof tympanicmembrane patching test

以往对慢性化脓性中耳炎患者听骨链状态的评估，多通过纯音测听检查0.5kHz、1.0kHz、 2.0kHz、4.0kHz四个频率听力的平均值。听骨链完全中断，可能导致60dB听力损失。有学者研究发现，术前平均听力损失在45-70dB时，可以预测砧骨破坏[2]。也有研究认为，语频段的平均气导听力小于40dB，平均骨气导差小于30dB者，听骨链多完整。而语频段气导听阈大于55dB，骨气导差大于40dB者，听骨链多中断或者固定[3]。较多研究表明，听骨链完好组与中断或固定组骨气导差比较，有统计学意义[3-5]。本研究也表明术前听骨链触动试验阳性组与阴性组在语频段气导听阈及气骨导差均有统计学意义（P＜0.05）。因此，通过纯音听力检查可以初步评估听骨链是否完好及活动性。但Jeng等[1]于2003年在研究慢性化脓性中耳炎在手术前相关检查和听骨链中断的关系时，发现虽然听骨链连续组和中断组的气骨导差的差异有统计学意义，但术前气骨导差与术中听骨链是否连续无明显相关性，气骨导差在评估听骨链连续性方面并不是一个好的指标，因为胆脂瘤和肉芽组织可能成为传递声音能量的桥梁。Carrillo[4]及Al⁃bera等[6]研究也认同以上观点。颞骨CT是诊断中耳疾病的首选影像学方法，近年来由于影像技术的飞速发展，在普通颞骨CT的基础上辅以多平面重建、虚拟耳镜、容积再现等技术对听骨链病变的诊断有了很大提高。高分辨率CT对听骨链完整性能够做出初步判断，但对听骨链中的小的解剖细节，如对砧镫关节缺乏或半脱位等，也很难评估。虚拟耳镜虽然能够很好的评估慢性化脓性中耳炎患者听骨链状态，而对伴有肉芽或息肉的慢性化脓性中耳炎或中耳胆脂瘤的患者听骨链是否连续，特异性欠佳，误诊率较高[7]，其原因可能是在前庭窗周围没有气骨对比，并且听骨链与肉芽组织之间密度差较小，所以在重建时经计算机虚拟显示，骨组织和软组织的界面比较难以确定[8]。软组织密度，包括耳流脓、黏膜肿胀等，对虚拟耳镜显示中耳胆脂瘤听骨链情况存在一定的影响[9]。容积再现技术对听骨链中的锤砧骨结构能够很好显示，但评价镫骨底板存在局限性[10,11]。并且三维重建技术并未能够在临床上得以广泛应用，大多用于学术研究，所以不能仅凭颞骨CT判断听骨链的完整性及活动情况。

鼓膜贴补试验是单纯鼓膜修补术或鼓室成形术术前预估听骨链是否完整，并评估手术术后听力是否提高的方法[12]。鼓膜贴补试验在评估听骨链完整性及活动度有重要意义。有研究表明，贴补试验后，在0.25、0.5、1.0kHz三个频率的气骨导差平均提高在10dB以上时，贴补试验的灵敏度为85%，特异度92%，说明鼓膜贴补后平均提高10dB以上就很可能提示听骨链状态良好；中低频提高的分贝越高，其灵敏度越好，提示听骨链完整性和活动度越有可能完好[13]。本研究中，贴补试验后，在0.25、0.5、1.0kHz三个频率的气骨导差平均提高在10dB及以上时，贴补试验的灵敏度为50%，特异度为57.89%。鼓膜贴补试验是一种预估术后听力提高的有效方法，但在评估听骨链状态上价值有限，易受贴补材料、贴膜后的密闭性及患者操作技巧等多种因素影响。

随着内镜技术的广泛应用，耳内镜被应用于耳科手术中，但其应用尚存在一定的局限性，临床上耳内镜多用于鼓膜修补、上鼓室局限性胆脂瘤切除及显微镜手术的辅助手段。我们发现尚没有研究利用耳内镜评估慢性化脓性中耳炎听骨链状态的报道，本研究从诊断试验的角度来评估耳内镜下听骨链触动试验在慢性化脓性中耳炎听骨链状态的诊断价值。

本研究通过采用直径为1.7mm、长度11 cm Olympus产的0度、30度镜耳内镜对慢性化脓性中耳炎患者进行中耳检查，发现耳内镜操作方便，成像清晰，通过视频可清晰地、无创地观察到听骨链、鼓室粘膜、咽鼓管鼓室口及下鼓室等隐蔽部位的情况。听骨链触动试验能够直观的、动态的观察到锤骨、砧骨、镫骨、镫骨底板结构及听骨链的活动性，并且不受主观因素的影响。

耳内镜下听骨链触动试验能够较好的反映慢性化脓性中耳炎患者的听骨链情况，有较好的灵敏度。本研究结果显示听骨链触动试验对慢性化脓性中耳炎听骨链情况的诊断灵敏度、特异度、准确度分别是89.5%、80.0%、80.9%。有4例患者出现误诊，结合术中观察及鼓室镜观察，该4例患者听骨链被细小肉芽组织所包裹，形成假性链接，用耳用探针进行听骨链触动试验检查时，镫骨活动好，并且4例患者鼓膜穿孔位于前下方，耳内镜观察时角度欠佳，同时检查用的光源、耳内镜的大小和镜面的角度也影响耳内镜观察。2例漏诊患者，因为听骨链被肉芽组织包裹、固定，行听骨链触动试验检查时听骨链固定，活动差，但在术中显微镜下剥离听骨链周围肉芽组织后，发现听骨链活动好。

耳内镜下听骨链触动试验能较好的评价慢性化脓性中耳炎患者听骨链的术前情况，为耳科医生在术前判断听骨链情况提供了新的方法。但其也有一定的局限性，存在一定的误诊及漏诊。

术前对慢性化脓性中耳炎听骨链状态的准确判断可以有效的指导临床诊疗。因此术前建议根据纯音测听，颞骨CT及听骨链触动试验的结果，综合判断：1、考虑听骨链完整、活动好且颞骨CT又提示鼓室鼓窦及乳突均无病变的，可行单纯鼓膜修补术。2、考虑听骨链完整、活动好但颞骨CT提示上鼓室、鼓窦有软组织影的，应先探查鼓室，彻底清除病灶，观察听骨链是否存在假性链接后根据情况行鼓室成形术。3、考虑有听骨链中断、固定者，不管颞骨CT是否提示有否病变均应先探查鼓室再根据情况行鼓室成形术。听骨链触动试验作为一种新的听骨链状态评估方法，在慢性化脓性中耳炎术前评估中有一定的应用价值。

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Ossicles Tapping Test in PreoperativeAssessment for Chronic Suppurative OtitisM edia

YANGXuemin1，TANGAnzhou1，WEIFuyi2，YINShihua1，FANGQin1，KE rongdan1，TANSonghua1
1DepartmentofOtolaryngology Head and Neck Surgery,FirstAffiliated HospitalofGuangxiMedicalUniversity, Nanning,530021,China;
2DepartmentofOtolaryngology,BaisePeople’sHospital

TANSonghua Email:songhuatan@126.com

ObjectiveTo report use of ossicles tapping test under ear endoscopy during preoperative assessment for chronic suppurativeotitismedia.MethodsA totalof 38 patients(39 ears)w ith chronic suppurativeotitismediawere enrolled.Preoperative exam ination included ear endoscopy,endoscopic ossicles tapping test,pure tone audiometry,tympanic membrane patching test,eustachian tube function test,temporal bone CT,etc.Operativemethods were chosen based on exam ination results.The relationship between ossicles tapping testand tympanicmembrane patching testbefore surgery and the actualossicularmobility observed during surgery was analyzed.Results The sensitivity,specificity and accuracy of ossicles tapping testwere 89.5%,80%and 84.6%,respectively,and only 50%,57.59%and 54.5%,respectively,for tympanicmembrane patching test.Conclusions Assessment of the tympanic cavity and ossicular chain mobility using earendoscopy w ith differentangle showsa prom ising correlationw ith actual surgical findings.Preoperative ear endoscopy therefore has importantclinical values in evaluation of ossicular chain conditions in chronic suppurative otitismedia.

Ear Endoscopy;Ossicles Tapping Test;Tympanic Membrane Patching Test;Pure Tone Audiometry; Chronic Suppurative OtitisMedia

R764

A

1672-2922（2017）03-295-6

2016-10-25审核人：侯昭晖）

10.3969/j.issn.1672-2922.2017.03.003

广西教育厅一般科研项目（201012MS044）

杨学敏，硕士，研究生，研究方向：耳科学

谭颂华，Email：songhuatan@126.com