心脏磁共振心肌延迟强化对肥厚型梗阻性心肌病射频消融疗效及预后的影响

刘京京,王 华（通信作者）

（浙江大学医学院附属第一医院放射科 浙江 杭州 310003）

肥厚性心肌病是世界范围内常见的遗传性心脏病，全球患病率为0.2%～0.6%[1]。肥厚型梗阻性心肌病（hypertrophic obstructive cardiomyopathy，HOCM）的主要标志是左心室流出道梗阻[2]。左心室流出道阻塞与严重的呼吸困难、更高的中风发生率和更高的死亡率有关，既往一些研究表明左室流出道压力阶差（left ventricular outflow tract gradient，LVOTG）的降低可改善症状并可能改善预后[3-4]。近年来，室间隔射频消融术逐渐成为减轻肥厚性梗阻性心肌病患者LVOT梗阻的新方法[5-7]。在肥厚性心肌病中，心肌纤维化是其主要组织学特征之一，心脏MRI的晚期钆增强（LGE）是无创检测心肌替代纤维化的参考标准[8-9]。此外，心肌替代纤维化是不良临床预后的一个强有力的独立预测因子，一种可能的解释是心肌纤维化可能是心功能不全和心律失常的基础[8]。HOCM患者射频消融术后会出现一些并发症，如心律失常、心脏起搏器植入及术后再发左室流出道梗阻等[10-11]。本研究的目的是探讨心脏磁共振心肌延迟强化对梗阻性肥厚性心肌病患者射频消融术疗效及预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年4月-2021年7月在浙江大学医学院附属第一医院进行超声引导下室间隔射频消融术的患者，且术前进行心脏磁共振增强检查，对患者临床资料及手术资料进行回顾性分析。纳入标准：①临床及影像资料符合肥厚性心肌病诊断标准；②术前进行心脏磁共振增强检查；③药物治疗无效或患者要求室间隔射频消融治疗；④临床资料完整。排除标准：①肥厚性非梗阻性心肌病；②心力衰竭终末期；③资料不全或术后失访。最终纳入26例患者，其中男性17例，女性9例，年龄22～75岁，平均（51.38±13.20）岁。

1.2 心脏磁共振图像

在1.5T或3.0T扫描仪上采集心脏磁共振图像。图像包括三个长轴视图（即LV两腔、四腔和LV流出道）和包含整个LV的连续短轴图像。由有丰富经验的放射科医生观察心脏磁共振延迟强化图像判断心肌有无延迟强化。

1.3 射频消融治疗

在超声引导下，将射频针沿心尖部室间隔长轴进针至室间隔基底部，确认射频针位置及目标消融区域后选择外露针尖长度，启动射频仪器，从15 W开始，患者消融最大功率范围为30～50 W。术中超声实时探测可见针尖部位开始气化，范围逐渐扩大，目标治疗区域回声明显增强。再依次消融基底部至中间部，予以撤除射频针，完成手术。

1.4 观察指标

收集患者术前及术后的资料，包括超声心动图测量的左心室流出道压差（LVOTG）及术后半年并发症。并发症包括传导阻滞、心脏骤停所致起搏器植入、左室流出道再发梗阻所致再次消融治疗等。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件进行统计学分析。计量资料以（）表示，采用配对t检验分析。计数资料用[n（%）]表示，采用Fisher精确检验分析。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

心脏磁共振延迟强化组（LGE+）及无延迟强化组（LGE-）患者的年龄、性别、高血压、糖尿病、冠心病、家族遗传史及心律失常的结果差异无统计学意义，见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 左室流出道压差变化

两组患者进行室间隔射频消融术后，经超声心动图测量静息及运动激发后左心室流出道压差均较术前下降，见表2。

表2 心肌延迟强化与无延迟强化组射频消融前后LVOTG变化（，mmHg）

表2 心肌延迟强化与无延迟强化组射频消融前后LVOTG变化（，mmHg）

时间 LGE+组LVOTG LGE-组LVOTG静息状态 运动激发后 静息状态 运动激发后术前 63.29±32.40115.45±45.36 66.51±58.89108.25±19.47术后半年 39.41±36.5154.00±40.10 33.55±27.2347.69±33.31 t 1.822 3.817 1.814 6.824 P 0.092 0.002 0.097 0.0001

2.3 术后并发症发生情况

26例患者均未发生死亡，心肌延迟强化组（LGE+）发生传导阻滞、心脏骤停所致ICD植入、左室流出道再发梗阻所致再次消融治疗并发症的患者明显高于无延迟强化组，见表3。图1为一心脏磁共振存在延迟强化的患者术前及术后的图像。

表3 室间隔射频消融术后心肌延迟强化与无延迟强化组并发症发生情况 单位：例

图1 心脏磁共振存在延迟强化的患者术前及术后的图像

3 讨论

在肥厚性梗阻性心肌病（HOCM）中，室间隔肥厚的心肌收缩期凸入左室流出道，引起二尖瓣前叶收缩期前向运动并与肥厚室间隔接触，导致LVOT内径狭窄是LVOT梗阻的主要致病机制[12]。左室流出道梗阻易导致心力衰竭，严重时可直接导致猝死[13]。截至目前，HOCM治疗分为外科室间隔心肌切除术、酒精室间隔化学消融术及经室间隔射频消融术[14-15]。射频消融治疗HOCM是采用射频导管逆行跨主动脉瓣，经导管释放射频电流进入肥厚心肌，心肌内局限性温度升高，产生凝固性坏死，室间隔变薄，左心室流出道峰值压力阶差减低。射频消融术对正常心肌损伤较小，恶性心律失常发生率低[16]。本研究也证实了存在心肌延迟强化（LGE+）及无延迟强化（LGE-）的射频消融后LVOTG均有减低，提示了射频消融术对降低LVOTG的有效性。

在肥厚性心肌病中，心肌纤维化是HCM的主要组织学特征之一。心肌纤维化可分为不同的亚型，如替代纤维化、间质纤维化和血管周围纤维化[9]。心肌纤维化更常见于肥厚节段的心肌，既往研究发现心肌壁越厚的患者心肌纤维化发生率越高。HCM中最突出的心肌纤维化类型是替代纤维化，心脏MRI的晚期钆增强（LGE） 是无创检测心肌替代纤维化的参考标准，左室心肌延迟强化的总体范围被认为是患者预后不良的风险标志物，可能的解释是纤维化会增加心肌僵硬度、损害LV功能并提供致心律失常及其他心血管不良事件的病理基础。本研究用心脏磁共振的延迟强化来定义是否存在心肌纤维化，研究发现存在心肌延迟强化的心肌纤维化组（LGE+）14例患者中术后一年有5例出现并发症，占比约为35.71%。而心脏磁共振无延迟强化组（LGE-）12例患者中仅有1例出现房室传导阻滞，占比约8.33%，研究发现无心肌延迟强化的患者术后并发症发生率明显低于心肌存在延迟强化的患者。因此，心脏磁共振心肌延迟强化是影响室间隔射频消融预后的因素，这一发现可为临床治疗决策的制定提供一定参考价值。

本研究存在以下局限：①室间隔射频消融治疗肥厚型梗阻性心肌病目前仍是相对较新的技术，因此本研究收集的样本量较小且随访时间较短，随着心肌射频消融技术的不断发展，未来可纳入更多患者随访，进一步观察患者的长期预后；②研究未分析心肌强化范围对室间隔射频消融疗效及预后的影响，后续将继续深入研究。

综上所述，肥厚型梗阻性心肌病经室间隔射频消融治疗后可降低左室流出道压差，缓解左心室流出道梗阻。心脏磁共振心肌延迟强化的HOCM患者在室间隔射频消融术后更易发生心律失常、心脏骤停所致起搏器植入、术后再发左室流出道梗阻等并发症。