盆底超声技术对女性排便协同失调的临床诊断

薛雅红，樊志敏（通信作者）

（南京中医药大学附属南京中医院肛肠科 江苏 南京 210022）

慢性便秘（functional constipation，FC）是临床上常见的胃肠道疾病之一，患病率为15%[1]。排便协同失调（dyssynergic defecation，DD）是慢性便秘的一种常见类型，主要是耻骨直肠肌反常收缩引起的排便费力、排便不尽感、肛门梗阻感等表现[2]。目前临床上诊断DD的主要影像学检查为排粪造影，排粪造影被认为是评估便秘患者肛门直肠解剖结构和功能的主要标准[3]，但患者会暴露于X线下。盆底超声在诊断直肠前突、直肠黏膜内套叠、盆底失弛缓等方面已体现了一定的价值和优势。本研究探讨经会阴结合经肛门三维超声对女性排便协同失调的临床诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月—2020年12月期间南京市中医院肛肠科收治的女性排便协同失调患者40例，设为DD组；同期招募女性无症状人群35名，设为无症状组。DD患者年龄29～75岁，平均（52.40±12.89）岁，慢性便秘严重度评分量表（CSS）为8～22分，平均（15.94±3.51）分；无症状人群年龄22～72岁，平均（51.34±12.23）岁，CSS 0～5（2.63±1.41）分。两组CSS评分比较差异有显著统计学意义（P＜0.01）。本研究通过南京市中医院伦理委员会伦理审查批准（伦理审批号：KY2019010）。

DD患者纳入标准：①符合功能性便秘罗马Ⅳ诊断标准[4]；②直肠指诊嘱患者作Valsalva动作时，肛直角不变或变小；③肛门直肠测压符合排便协同失调的表现[5]；④排粪造影力排时肛直角不变或变小。无症状人群纳入标准：①否认肛门直肠及其他盆底手术史；②近6个月内排便正常，无排便费力、肛门梗阻感、排便不尽感、手助排便等症状。

1.2 方法

1.2.1 经会阴超声（transperineal ultrasound，TPUS）采用B-K Pro Focus 2202超声仪及与其配套的B-K8802探头，频率（3～6）MHz，扫描范围至少70°。患者取截石位，将探头轻轻放置在阴阜与肛门边缘之间的会阴上进行扫描，可以观察到盆腔的几乎所有解剖结构。

1.2.2 经肛门三维超声（three-dimensional endoanal ultrasound scan，3D-EAUS） 采用B-K Pro Focus 2202超声仪及与其配套的B-K 2050探头，频率（9～16）MHz，自探头近端到远端60 mm纵距完成55 s自动扫描。患者取左侧卧位，将探头缓缓放入肛门内，三维成像从耻骨直肠肌上部一直到肛缘水平，清晰显示肛管解剖结构。

1.3 检测指标

1.3.1 经会阴超声 ①肛直角：肛管、直肠后缘切线的夹角。②直肠前突：Valsalva动作时直肠远端突出最顶端至肛管内括约肌延长线的垂直距离，临床大于10 mm有诊断意义[6]。③直肠黏膜内套叠：Valsalva动作时，可见松弛的直肠壁内陷至直肠腔内。④肠疝：Valsalva动作时可见小肠环疝入直肠阴道隔，疝内容物为不规则均匀回声或毛玻璃样外观。⑤会阴下降：Valsalva动作肛直交界位于耻骨联合水平线下方。⑥膀胱脱垂：Valsalva动作膀胱向下移位超过耻骨联合水平线[7]。

1.3.2 经肛门三维超声 ①肛门内括约肌、外括约肌、耻骨直肠肌完整性评估。②耻骨直肠肌角：耻骨直肠肌内侧缘平行线与肛管垂线的夹角。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，釆用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 经会阴超声

2.1.1 肛直角 无症状人群静息状态肛直角104°～162°，平均（123.17±11.00）°，Valsalva动作时103°～152°，平均（126.66±9.85）°，两者比较差异有统计学意义（P＜0.05）；DD患者静息状态肛直角97.9°～151°，平均（120.70±10.42）°，Valsalva动作时74.5°～138°，平均（112.05±12.53） °，两者比较差异有统计学意义（P＜0.01）。Valsalva动作时两组肛直角变化有显著差异（P＜0.01），见表1。

表1 经会阴超声下两组肛直角比较（，°）

表1 经会阴超声下两组肛直角比较（，°）

注：组间比较*P＞0.05，△P＜0.01。

检测状态 无症状组（n=35） DD组（n=40）静息 123.17±11.00 120.70±10.42*Valsalva 126.66±9.85 112.05±12.53△t 2.118 4.558 P 0.042 0.000

2.1.2 其他盆底功能障碍 两组伴随的其他盆底功能障碍表现比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 经会阴超声下两组伴随其他盆底功能障碍表现 单位：例

2.2 经肛门三维超声

两组患者肛门内外括约肌、耻骨直肠肌完整。无症状人群耻骨直肠肌角静息状态81.3°～95.4°，平均（88.53±2.90）°，Valsalva动作时81.9°～97.4°，平均（90.85±3.46）°，两者比较差异有统计学意义（P＜0.01）。DD患者耻骨直肠肌角静息状态83.9°～98°，平均（88.89±2.57）°，Valsalva动作时79.2°～90°，平均（86.30±2.32）°，两者比较差异有统计学意义（P＜0.01）。Valsalva动作时两组耻骨直肠肌角比较有显著差异（P＜0.01），见表3。

表3 经肛门三维超声下两组耻骨直肠肌角比较（，°）

表3 经肛门三维超声下两组耻骨直肠肌角比较（，°）

注：组间比较*P＞0.05，△P＜0.01。

检测状态 无症状组（n=35） DD组（n=40）静息 88.53±2.90 88.89±2.57*Valsalva 90.85±3.46 86.30±2.32△t 4.931 8.616 P 0.000 0.000

3 讨论

排便协同失调是一种复杂的、令人困扰的疾病，据报道60%的患者因此不能正常工作[8]。本病发病机制尚不清楚，考虑盆底肌运动不协调导致，但临床上常伴有引起排便障碍的其他原因[9]。因此，临床精准的诊断存在一定的挑战。球囊排出试验（BET）、肛门直肠测压和排粪造影是本病三种主要的诊断方式。BET和肛门直肠测压被认为是排便协同失调的一线诊断方法[10]。但这两项检查都不能提供导致排便障碍的异常结构信息。传统排粪造影被认为是评估盆底解剖结构和功能的参考标准，因为它具有在模拟排便过程中动态评估直肠排空的能力。研究显示，若无法使用BET或肛门直肠测压来评估，排粪造影应被视为一线诊断检查[11]。但排粪造影无法显示整个盆底结构、肛直角测量的可重复性有限。盆底超声已被广泛应用于盆底功能障碍性疾病的评估，相对于排粪造影和MR，经会阴超声具有更高的诊断准确性和患者可接受性[12]。本研究将TPUS结合3D-EAUS，进一步明确两种技术对DD的临床诊断价值。

本研究采用TPUS检测了DD患者及无症状人群的肛直角，结果显示无症状人群Valsalva动作时肛直角大于静息状态，表示力排时耻骨直肠肌得到放松；而DD患者力排时肛直角明显变小，代表耻骨直肠肌的反常收缩。TPUS检测的肛直角可以直观、精确地反映DD患者耻骨直肠肌的异常运动。以往研究采用TPUS观察耻骨直肠肌的反常收缩，但未测量肛直角，缺少量化的指标[13]，或没有与正常值进行比较[7]。关于直肠前突，本研究参照了10 mm的诊断标准，DD组45%（18/40）患者诊断直肠前突，无症状组有34.3%（12/35）。此外，DD患者中75%诊断直肠黏膜内套叠，25%有膀胱脱垂的表现，无症状人群中分别为54.3%和17.1%；仅有1例患者合并肠疝，2例患者合并会阴下降，均在DD患者中发现。研究显示，当多种盆底异常表现同时存在时，导致便秘严重程度增加的主要因素是不协调排便[14]。本研究显示TPUS下的肛直角变化是诊断DD相对直观、精确的指标。

经肛门三维超声在评估排便障碍性疾病方面也体现了一定的诊断价值和优势。本研究显示，无症状人群Valsalva时耻骨直肠肌角明显大于静息状态，表示耻骨直肠肌的放松；排便协同失调患者Valsalva动作时耻骨直肠肌角明显小于静息状态，表示力排时耻骨直肠肌的反常收缩。与以往的研究相一致[15]，进一步确定耻骨直肠肌角是排便协同失调患者的诊断性指标。由于绘制角度的标准不同，本研究未对两种技术的肛直角和耻骨直肠肌角进行比较。但是，无症状人群及DD患者力排时耻骨直肠肌异常运动的结果，显示出两种技术在诊断DD上显著的一致性。

经会阴超声和经肛门三维超声都可以用于评估盆底功能障碍，肛直角和耻骨直肠肌角分别作为两种技术诊断DD的重要影像学指标。经会阴超声可以发现其他盆底功能障碍，如膀胱脱垂、子宫脱垂等，临床上几乎无检查禁忌证；经肛门三维超声在评估肛门肌肉完整性方面更为精准，同时能为肛门直肠及周围感染性、占位性病变提供关键信息。两种技术操作方面、无创、可重复性好，可以作为女性DD患者首选的筛查方法。