肥厚型心肌病不同肥厚部位的心电图表现及与超声心动图的相关性

冷佰桦 孟 瑜

（宜昌市第一人民医院，湖北 宜昌 443000）

肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy，HCM）临床起病隐匿且遗传倾向显著，是造成青少年及运动员猝死的常见心肌病之一[1]。其以左室室壁多个节段增厚（≥15mm）、舒张期顺应性减退合充盈受限、心室腔缩少等为基本特征，但患者疾病表型各异，且病情进展不一，临床需予以有效的影像学手段早期探查患者的心脏结构及功能并评估其预后[2]。心电图（ECG）是以心电图机经体表无创采集心脏各心动周期电活动变化图形的技术，对HCM具备筛选价值。超声心动图（UCG）是以超声短波无创采集心血管解剖结构与功能状态的技术，对HCM具备确诊价值。近年来，多模态成像技术在心血管疾病诊治中的普及应用使得HCM肥厚部位与ECG之间相关性的研究日益成熟且精准，但对于ECG表现与UCG之间相关性的研究仍处于探索阶段。本研究分析HCM患者4种不同肥厚部位的ECG表现并探讨其与UCG的相关性，详见报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将湖北省宜昌市第一人民医院心内科于2018年1月至2021年6月期间收治的70例符合入选标准的HCM患者纳入此次研究。所有患者均满足《中国成人肥厚型心肌病诊断与治疗指南》[3]中对于HCM的定义及其诊断标准。按照患者HCM的不同肥厚部位将其分为单纯心尖组（单纯心尖肥厚，n=11）、单纯室间隔组（单纯室间隔肥厚，n=20）、心尖混合组（心尖伴室间隔和/或其它部位肥厚，n=13）、（室间隔伴除心尖外的其它部位肥厚，n=26）四组。本研究获我院伦理委员会审批后执行。

病例纳入标准：（1）经UCG、心脏双源CT或心脏磁共振（CMR）证实，患者存在≥1个的左心室壁或室间隔厚度（IVSD）≥15mm，或一级亲属中存在左心室壁或IVSD≥13mm的患者；（2）无合并左心室腔增大的患者；（3）无神经病变或精神疾患的患者；（4）沟通、配合无障碍的患者；（5）知情理解、自愿参与的患者。

病例排除标准：（1）其它病因所致的继发性心肌肥厚，如主动脉瓣狭窄、心肌淀粉样变、预激综合征、高血压、冠心病、风湿性心脏病、先天性心脏病、房室传导阻滞等；（2）合并尿毒症、糖尿病等慢性疾病的患者；（3）既往室间隔心肌化学消融术、心脏起搏器器械植入、射频消融术、先天性心脏病术、室间隔心肌切除术的患者；（4）病历资料不完整的患者。

1.2 方法

收集四组患者的一般临床资料并进行对比分析，包括年龄、性别、心房颤动史、HCM家族史、症状体征、用药情况及左室流出道阻塞情况等。入组后，对所有患者进行标准12导联ECG、UCG检查。所有检查数据的校正与分析均由心内科2名经验丰富的临床医师进行。将单纯心尖组、心尖混合组定义为心尖肥厚组（n=24），单纯室间隔组、室间隔混合组定义为室间隔肥厚组（n=46），比较两组心尖部游离壁厚度（AT）、IVSD。Pearson分析HCM患者ECG表现（取V1导联的T波倒置深度、R波最大波幅）与UCG（取AT、IVSD）的相关性。

1.3 观察指标

（1）ECG检查内容：采用日本光电1550P心电图仪进行检查。主要记录患者的各项心室除极参数（左心室高电压、QRS波切迹、Sokolow电压指数、V3-6导联的R波振幅等）、心室复极化参数（倒置T波、倒置T波≥0.5mV、QTc间期延长、QTc间期、V3-6导联的T波振幅等）。

（2）UCG检查内容：采用PHILIPS-IU22彩色多普勒超声诊断仪进行检查。主要记录患者的AT、IVSD。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 比较四组一般临床资料

四组患者表1中一般临床资料对比分析差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

表1 比较四组一般临床资料[n(%)/±s]

表1 比较四组一般临床资料[n(%)/±s]

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2.2 比较四组ECG表现

单纯心尖组倒置T波、倒置T波≥0.5mV的发生率均高于单纯室间隔组、室间隔混合组（P＜0.05）；单纯心尖组无QRS波切迹、病理性Q波出现，且其QRS波切迹发生率低于其他三组（P＜0.05）；单纯心尖组V3-6导联的R波振幅均高于单纯室间隔组，而T波振幅均低于单纯室间隔组、室间隔混合组（P＜0.05）；心尖混合组倒置T波、倒置T波≥0.5mV的发生率均高于单纯室间隔组（P＜0.05）；心尖混合组V3-6导联的R波振幅均高于单纯室间隔组、室间隔混合组，而T波振幅均低于单纯室间隔组、室间隔混合组（P＜0.05）；单纯室间隔组的QTc间期长于心尖混合组、室间隔混合组（P＜0.05）；心尖混合组的左心室高电压发生率、Sokolow电压指数均高于单纯室间隔组、室间隔混合组（P＜0.05）；室间隔混合组病理性Q波的发生率高于其它三组（P＜0.05）。见表2。

表2 比较四组ECG表现[n(%)/±s]

表2 比较四组ECG表现[n(%)/±s]

注：与单纯心尖组比较a P＜0.05；与单纯室间隔组比较b P＜0.05；与心尖混合组比较c P＜0.05。

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2.3 心尖肥厚组、室间隔肥厚组的UCG检查结果

心尖肥厚组的AT高于室间隔肥厚组，IVSD低于室间隔肥厚组（P＜0.001）。见表3。

表3 心尖肥厚组、室间隔肥厚组的UCG检查结果（±s，mm）

表3 心尖肥厚组、室间隔肥厚组的UCG检查结果（±s，mm）

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2.4 HCM患者ECG表现与UCG的相关性分析

Pearson分析显示，HCM患者的AT、IVSD均与T波倒置深度呈负相关（r=-0.658，P＜0.001；r=-0.644，P＜0.001），均与R波最大波幅呈正相关（r=0.736，P＜0.001；r=0.745，P＜0.001）。见表4。

表4 HCM患者ECG表现与UCG的相关性分析

3 讨论

HCM病变累及范围及程度差异大，临床多以室间隔型伴或不伴其它部位累及为主，单纯心尖型及左室后壁累及等较为少见[4]。本组70例病患中，单纯心尖型11例、单纯室间隔型20例、心尖混合型13例、室间隔混合型26例，符合其流行病学特征。此外，结合既往报道[5]，HCM是一种遗传性显著而特异性不足的心肌病，且患者可以症状轻微或无症状发生为其隐匿性表现，临床较易误诊漏诊。由此，对其采取必要的影像学手段以诊治、鉴别十分必要。

ECG是早期诊断与识别HCM最基本、直接的检查方式，现已普遍应用于临床。据悉，HCM患者多伴有左心室高电压、异常Q波、多导联T波倒置及右胸导联高大R波等异常表现[6]。本组ECG结果中，心尖肥厚组倒置T波、巨大倒置T波（倒置深度≥0.5mV）的发生率及R波振幅均高于室间隔肥厚组，而T波振幅均低于室间隔肥厚组。考虑为心尖心肌肥厚后，其心肌细胞、肌壁小动脉增厚且排列异常，导致心肌复极化顺序反转、心尖部心内膜氧供、血供不足等所致。研究表明，QRS波切迹与心肌瘢痕、心肌纤维化等有关，可作为HCM患者心肌纤维化的重要指标[7]。本组心尖混合组的左室高电压发生率、Sokolow电压指数均高于室间隔肥厚组，且易出现QRS波切迹，但单纯心尖组却无QRS波切迹出现。说明QRS波切迹出现可伴随着心肌局部的电除极活动异常，并可作为单纯心尖型、心尖混合型HCM的重要鉴别指标。本组室间隔混合组病理性Q波发生率高于其它三组。提示病理性Q波是室间隔混合型HCM的重要ECG表现。考虑原因为病理性Q波的出现多与室间隔非对称性肥厚导致的QRS波向量方向异常或心肌纤维化导致的心肌局部电活动减少等有关。本组单纯心尖组无病理性Q波出现。可能是因为心尖型HCM的肥厚部位多位于心室壁的下1/3，而窦性搏动的心室除极是从室间隔左侧的中下1/3起始[8]。QTc间期延长是诊断室间隔肥厚型HCM、遗传性长QTc综合征的重要参考指标，两者亦可同生共存，加剧心源性猝死的风险[9]。本组单纯室间隔组的QTc间期长于心尖混合组、室间隔混合组。提示临床还需强化对单纯室间隔型HCM患者QTc间期的关注与监测，规避猝死发生。

本组心尖肥厚组的AT高于室间隔肥厚组，IVSD低于室间隔肥厚组。HCM患者的AT、IVSD均与T波倒置深度呈负相关，均与R波最大波幅呈正相关。与仇鑫等人的研究结果部分吻合[10]。提示心尖肥厚型HCM主以心尖部肥厚为特征，室间隔肥厚型HCM主以室间隔的肥厚为特征，且ECG与CUG的多项异常表现之间具有相关性。临床可采用多种成像技术相结合的方式对HCM患者的表型分型进行综合检查并评估，扬长避短，优势互补，提高诊断率与精准率。

综上，HCM患者不同肥厚部位的ECG表现不一，心尖型HCM多以倒置T波为主，心尖混合型HCM多以左心室高电压合QRS波切迹出现为主，单纯室间隔型HCM多以QTc间期延长为主，室间隔混合型HCM多以病理性Q波出现为主。ECG对HCM不同肥厚部位的鉴别诊断意义重大，且与UCG的多项异常表现具有相关性。