健康生态学模型在维持性血液透析患者自我管理中的应用

张 璐，张苏梅，师胜燕，全海瑛，杨 修

健康生态学模型被国外学者较早应用于营养、体力运动、健康相关行为、慢性病自我管理等领域的研究中[2]，且已有较为成熟的研究体系和研究方法。它是从个体因素、社会因素以及宏观环境多个层面来构建健康的影响因素理论模型[3]。目前，健康生态学模型在国内社会科学及卫生相关领域也得到了一定的应用，但还未见将健康生态学模型应用到MHD患者自我管理的相关研究。本研究依据健康生态学模型，将可能影响MHD患者自我管理水平的影响因素按照健康生态学模型分层，由此分析得出自我管理水平的影响因素，从而为临床工作提供适当的建议，以提高MHD患者的自我管理水平，进而提高患者的生活质量并改善其预后。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用方便抽样法于2021年4—8月选取定期进行MHD的患者作为研究对象。纳入标准：①规律进行MHD治疗3个月以上；②意识清楚，能够自行或在他人（研究者或家人）的帮助下完成问卷；③知情同意、自愿参加本研究。排除标准：①住院MHD患者；②有精神病史而不能配合的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 研究指标

根据健康生态学模型的5个层面：个人特质、个人行为特点、人际网络、工作和生活条件、政策环境[4-9]，并结合MHD患者的疾病和治疗特点，为每一层分别选取合适的变量指标。见表1。

表1 健康生态学模型各层的变量选择

1.2.2 问卷调查内容

（1）血液透析患者自我管理量表：该原始量表由中国台湾学者宋艺君于2009年开发，共36个条目。由于海峡两岸语言、文化、医疗体制的差异，李慧等[10]在原作者同意的基础上进行调整。总得分范围为20～80分，患者自我管理水平与分数呈正相关。

（2）Beck抑 郁 自 评 量 表（Beck Depression Inventory，BDI）：为常用的抑郁量表，共13项，各项均为0～3分四级评分，用总分来对抑郁的严重程度进行评价[11]。

（3）匹兹堡睡眠质量指数量表（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）：该量表用于测定被测试者最近1个月的睡眠质量，总得分为PSQI 总分，总分范围为0～21分，得分越高表示睡眠质量越差[12]。

100例肺部真菌感染患者均接受真菌培养、CT检查方法及X线检查方法。（1）真菌培养方法。真菌培养具体操作为：采集本次研究工作对象的清晨痰液，送实验室进行真菌培养检测。（2）X线检查方法。X线检查具体操作为：使用飞利浦公司生产的PHILIPS DIGITAL DIAGNOS T3.0DRX线检查仪器，给予患者实施正侧位胸片检查，并对检查结果进行分析。（3）CT检查方法。CT检查具体操作为：使用GE公司生产的16排螺旋CT仪器，给予患者实施仰卧位常规平扫检查，设置扫描层距离10mm，设置层间厚度10mm，设置螺距1.5mm，接着扫描患者肺底部、肺尖。并对检查结果进行分析。

（4）社会支持评定量表（Social Support Rating Scale，SSRS）：由肖水源等[13]结合我国实际情况编制而成，共有10个条目。得分越高说明社会支持状况越好。

（5）人 类 活 动 概 况 量 表（Human Activity Profile，HAP）：共94个条目，通过最大体力活动得分（maximum activity score，MAS）评价受试者活动情况，间接说明了受试者的体力活动能力[14]。

1.3 统计学处理

采用SPSS 24.0 软件进行统计学分析。计量资料用表示，如符合正态分布，采用独立样本t检验或方差分析以及Pearson相关分析；如果不符合正态分布，则采用秩和检验以及Spearman秩相关分析。自我管理水平影响因素的多因素分析采用多元线性回归分析。

2 结果

2.1 基本资料

本研究共收集有效资料286份，其中男性占66.8%，平均年龄为（57.51±16.05）岁。MHD患者自我管理量表总分为25～80分，平均得分为（55.36±11.13）分。

2.2 MHD患者自我管理影响因素的单因素分析

因数据不符合双变量正态分布，所以用Spearman秩相关比较自我管理量表得分和各变量之间的关系。结果显示，自我管理量表得分和MAS、社会支持量表得分呈显著正相关；MAS和社会支持量表得分越高，患者的自我管理水平越高。自我管理量表得分和睡眠质量得分、抑郁得分呈显著负相关；睡眠质量得分和抑郁得分越低，患者的自我管理水平越高。见表2。

表2 MHD患者自我管理量表得分和各变量的相关性

采用秩和检验比较不同组患者自我管理水平的差异。结果显示：不同吸烟史、有无规律锻炼、文化程度、家庭人均月收入分组患者的自我管理量表得分有差异；没有吸烟史、有规律锻炼、文化程度较高、家庭人均月收入较高组患者的自我管理水平较高。见表3。

表3 不同组MHD患者的自我管理量表得分

2.3 影响MHD患者自我管理水平的多因素分析

采用逐步回归的方法对单因素分析有意义的变量MAS、社会支持量表得分、睡眠质量得分、抑郁得分、吸烟史、有无规律锻炼、文化程度和家庭人均月收入共8个变量进行多重线性回归分析。结果显示：自我管理水平回归模型有统计学意义（F=8.416，P=0.000），其校正决定系数R2=0.178；说明回归引起的变异在总变异中所占的比率为17.8%；有意义的变量为社会支持得分、MAS和吸烟史，其中，对自我管理水平影响最大的因素是社会支持（b'=0.224，P=0.000）。见表4。

表4 MHD患者自我管理影响因素的多元线性回归分析

3 讨论

基于健康生态学个人行为特点方面的5个变量在单因素分析时均有统计学意义。其中，睡眠质量得分在单因素分析时显示可以影响患者的自我管理水平。PSQI睡眠质量得分越低，说明患者的睡眠质量越好，自我管理水平越高。本研究与张静[15]的研究结果类似，睡眠质量下降将直接影响MHD患者的自我控制能力，从而进一步影响自我管理水平[16]。

体育锻炼对患者的自我管理水平也有正向促进作用。单因素分析结果显示，有规律锻炼的患者，其自我管理得分显著高于没有规律锻炼的患者，MAS和自我管理得分呈显著正相关。经常进行体育锻炼的患者心态往往比较积极，对疾病的认识程度普遍较高，认同适当的体育锻炼对提高生活质量有帮助，自我管理的认知度较强[17]。不过多因素回归分析结果显示，平时有无规律锻炼没有进入最后的回归方程，可能是由于有无规律锻炼和MAS有共线性的影响。MAS在多因素回归方程里有统计学意义，也说明体力活动可以影响患者的自我管理水平。

虽然单因素分析显示抑郁得分对自我管理得分有影响，但是多因素回归分析时抑郁并未进入回归方程。原因可能是：一方面，抑郁作为一种负性情绪会对患者产生消极的影响，从而使患者消极地进行自我管理；另一方面，患者会针对抑郁情绪积极采取对策去解决，这就会对自我管理产生积极的效应[18]。两种效应的抵消作用可使抑郁没有进入最后的回归方程。

另外，本研究还发现吸烟史和自我管理之间有显著的关系，无吸烟史患者的自我管理得分高于有吸烟史的，且吸烟史也进入最后的回归方程。说明患者有无吸烟史可以较好地体现患者的自我管理水平，无吸烟史患者的自我管理水平较高。

在人际网络方面，多因素回归分析结果显示，社会支持是自我管理最大的影响因素。长期频繁的透析治疗会使患者的社会交往时间显著减少，因此，患者如果能获得较多的社会支持会对患者产生积极促进作用，从而使患者能够积极地加强自我管理。李影花等[19]的研究显示，良好的家庭支持是MHD患者自我管理能力的有力保障。王芳芳等[20]的研究通过以交互分析模式为指导实施团队教育，结果显示团队教育模式可以帮助患者个人、夫妻和家庭提高心理动力和安全支持，从而提高患者的自我管理水平。

在工作和生活条件方面的单因素分析结果显示，大专、本科及以上组的自我管理得分显著高于高中及以下组。文化程度高的患者可能会有更多的途径和方式来获取疾病和透析的相关知识，并能积极地面对和解决疾病与透析治疗中遇到的各种问题。但是，文化程度可能跟其他因素如家庭人均月收入有共线性的关系，在多因素分析时控制了混杂因素和交互作用之后，影响则不显著。

在经济方面的单因素分析结果显示，家庭人均月收入越高，患者的自我管理得分越高，自我管理水平也越高。这跟周煜[21]等的研究结果类似，患者的经济条件越好，可能会有较多的机会获得更多的自我管理知识，也更有可能承担由于长期、复杂、多样的健康管理所需要的经济压力。虽然医保政策基本覆盖了所有患者，但由个人承担的治疗费用依然较高，因此经济问题仍是影响患者自我管理的重要因素。

综上所述，影响MHD患者自我管理水平是多因素、多层面的。个人行为特点（体力活动、睡眠质量和吸烟史）和人际网络（社会支持）是患者自我管理的重要影响因素。

（致谢：感谢陕西省人民医院肾病血透中心血透室和西安医学院第二附属医院肾脏内分泌科血液透析室对本项目的大力支持。）