何泽基于开阖枢理论谈早中期消渴肾病“毒损肾络”的机理与治疗*

刘禹辛，尚晓玲，何 泽

（1.长春中医药大学基础医学院，吉林 长春 130117；2.吉林省中医院，吉林 长春 130021）

消渴肾病即现代医学中糖尿病肾病，是消渴病最常见且较严重的慢性并发症之一。糖尿病肾病起病隐匿，迁延难愈，且久病入络，致气血不通[1]。现代医学主要采用对症治疗，以控制血糖、血压、血脂及蛋白尿为主要治疗方向，能延缓其发展，但目前仍缺乏特异性、高效性的治疗方法。中医学认为，消渴肾病主要是消渴病迁延日久，机体内部阴阳失和、气化失调、脏腑失职发展到一定程度和阶段后，产生的新病证。主要因素不外乎禀赋不足、肾脏亏虚、饮食失调、七情失和、失治误治等，尽管具体病机尚未统一，但其整体病机始终不能逾越机体阴阳升降出入机制的异常。阴阳不相顺接、脏腑经络气化失调，引发机体“开阖枢”机能紊乱，形成气有余化火化热之势，或气不足生寒化湿之势，终酿痰、湿、瘀、热等各种毒邪，日久浸淫肾络，致肾之体用受损，从而引起或加重消渴肾病。

何泽，教授，博士研究生导师，师从国家名老中医南征，从事糖尿病及其并发症临床研究二十余年。何泽教授在继承南征学术思想的基础上，基于毒邪学说和络病理论，提出了消渴肾病“毒损肾络”病因病机学说[2]，并运用开阖枢理论解读“毒损肾络”病机的形成机制，丰富和拓展了该病的中医病机理论和治疗思路。笔者有幸师从何泽教授，收获良多，现将其运用开阖枢理论治疗消渴肾病的经验介绍如下。

1 开阖枢理论模型

1.1 开阖枢的理论内涵 开阖枢理论是中医学解读生命、治疗疾病的重要理论[3]，源于《黄帝内经》。《素问·阴阳离合论篇》曰：“三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢……三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。”[4]该理论以自然界“门户”取象比类，概括三阴三阳经及其络属脏腑的机能[5]，阐释了气机升降出入运转变化的3种状态，其中“开”是向外释放，“阖”是向内聚化，“枢”是调节开合。人体以此维持机体气化常态运转。开阖枢是阴阳二气升降离合，气机内联脏腑经络的关键。且三者需相互协调、彼此相须，不得相失。

开阖枢具体运转机制，一方面体现为阳气上布达周流。如：太阳“开”机，为三阳之表，主宣发布散卫阳；阳明“阖”机，为三阳之里，主阳气走里内蓄；少阳“枢”机，为阳经表里之间，主协调内外阳气。另一方面体现为阳气下周布流输。如：太阴“开”机，为三阴之表，主潜藏阳气入阴；厥阴“阖”机，为三阴之里，主集聚蕴藏气血精微；少阴“枢”机，为阴经表里之间，主宣通运转阴气。以此，阳气与阴气以开阖枢方式，分别呈现不同运动趋向[6]，以成阴阳和谐交感、融合贯通，周身气化调顺之象。

1.2 开阖枢的常态与异态 张志聪基于《黄帝内经》，发挥了“开阖枢”理论，认为“三阴三阳之气，主开、主阖、主枢，乃无形之气，出入于外内，而合于有形之经也。夫人之阴阳，应天之六气。天之六气，合于四时。春夏主阳，故发于春夏，阴气少，阳气多。秋冬主阴，故发于秋冬，阳气少，阴气多”[7]。其指出人体阴阳开阖的规律应运于天地四时阴阳运转规律。在天时指引之下，五脏元真激发三焦气机与血脉运转，产生开阖枢运行机制，表现为阴阳升降出入离合有序运转。

正常生理状态下，三阳主外，三阴主内，并在各自的开阖枢机制下，发挥开主外出、合主内入、枢主内外出入的作用[8]。其中，三阳主要借助三焦通路进行开阖枢运转，保障气和津液的正常运与化；三阴主要借助血脉通路进行开阖枢运转，保障血液和精的正常运与化。三阴三阳彼此亦可通过经络系统相通互用，形成表里互合关系，从而建立以三阴三阳为纲，脏腑经络为目的人体系统网络。网络内部阴阳和谐，各守其机；脏腑安稳，各司其职；气血调顺，各行其法。

异常病理状态下，就“开机”而言，太阳开机不力，则小肠及膀胱受累，使营卫不达体表，气血不畅；太阴开机失调，则肺及脾受累，使气血藏运失度。就“阖机”而言，阳明失阖，则胃及大肠受累，腐熟传导职能紊乱；厥阴失阖，则心包络及肝受累，使阴血失藏、疏泄太过。就“枢”机而言，少阳不枢，则胆及三焦受累，表里枢转不利、脏腑气化失常；少阴不枢，则心及肾受累，阴阳枢转不利、水火血脉不和。正如《灵枢·根结》所述：“奇邪离经，不可胜数，不知根结，五脏六腑，折关败枢，开阖而走，阴阳大失，不可复取。”[9]因为开阖枢统括了机体气化的全过程，生命的本质、生理活动的有序开展皆是建立在气化基础之上。

2 早中期消渴肾病的病机要点

何泽教授认为，开阖枢理论模型能详细解释早中期消渴肾病“毒损肾络”病机。其中“肾络”是络脉由经脉支衡别出又逐层细分，纵横交错并遍布全身，分布在肾脏组织间的网络系统[10]。其隶属于三阴三阳脏腑经络体系范围。“毒”是指在内外因素作用下，所产生的对机体生理功能有不良影响的病理产物。南征认为消渴肾病的致病毒邪可分为热毒、湿毒、瘀毒、浊毒，且临床中可单独或相兼出现[11]。“毒”的产生实际就是由于气机紊乱、气化失职、脏腑功能失调的病理变化结果。随着病情变迁，机体开阖枢系统趋向紊乱，并以枢机不利为主要表现形式。“阳枢”不利，则疏泄胃肠、通调水道失职；“阴枢”不利，则敷布气血、膀胱开合失司。最终脏腑气化失调，气、血、津、精运行受阻，日久内蕴痰、湿、瘀、热等邪，结聚日久成毒，毒邪盘踞体内，循经伤及肾络，发为此病。故枢机不利是产生“毒损肾络”病机的关键。

2.1 阳枢不利 阳枢不利是“毒损肾络”机制形成的启动条件。阳枢包括手少阳三焦经、足少阳胆经等经络及三焦、胆等脏腑。少阳枢机主司阳气在表的升降出入。因胆主阳气之升发，三焦主阳气之气化，故少阳启枢在胆，枢运在三焦，从而构成枢路一体，实现启运阳气、宣达表里、调控津液，维系并调节太阳、阳明阳气升降出入的功能。此外，胆腑内寄相火，三焦亦可流行相火，二者相合，可鼓舞脏腑之气化，使气机调畅而无病。一旦少阳枢机不利，三焦无力运转气、水、火，便可致气血津液聚而发病；胆腑无力启运相火，失于疏泄，便可致相火炽盛，郁而化火化热，耗伤元气。最终痰、湿、瘀、热诸邪久聚化毒，郁滞肾络，损伤肾体。故阳枢不利是发生“毒损肾络”病机的启动条件，治疗当以通畅阳枢为主，通过疏散毒邪、除郁通络，恢复胆腑及三焦运转气化功能，使气、血、津正常运转。

2.2 阴枢不利 阴枢不利是“毒损肾络”机制形成的核心关键。阴枢包括手少阴心经、足少阴肾经等经络及心、肾等脏腑。少阴枢机，主司阳气在里的升降出入。因心主血脉内有君火，肾主藏精内寄元阳（相火），故心肾通过经脉的联通作用，形成水火相交、君相安位的“心-肾”通路，使肾之元阳上养于心，并通过“心主血脉”功能将元阳通达全身、温养全身，从而保障血液运行、神的发挥、阳气输布正常，调节太阴、厥阴阳气开阖的功能。因此，少阴枢机实际上是对心肾相交状态的一个概括。少阴枢机通过这种联系，以血脉作为三阴开阖运转的基本路径，发挥通达元阳、君火，交融阴阳水火的作用。一旦少阴枢机不利，“心-肾”通路作为交通阴阳、布散阳气的载体便会出现障碍，导致肾之元阳虚而失布，不能供奉心之君火，从而引起水火失和、气机不利、脉道不畅、阴阳不相顺接的病理状态，甚至导致脏腑乃至全身阴阳调节紊乱，血脉瘀滞，气化失职，水液代谢紊乱。肾为生命之本，为精气之所居，故“久病必穷肾”[12]。一旦肾用失职、肾体受损，肾主封藏、主水气化的功能便会失调，继而加重原本瘀滞之象，致使经脉不和、血络不畅，肾络痹阻更甚，而发为水肿。故阴枢不利是发生“毒损肾络”病机的核心关键，治疗当以调畅阴枢为主，通过扶正益肾、通脉活血，恢复阴平阳秘状态，使肾主水和气化功能、主司膀胱开合职能恢复正常，三阴开阖枢回归正常。

综上，“毒损肾络”的病机发生与枢机不利密切相关。多数情况下，少阳不利往往见于消渴肾病的肾之用受损阶段，即消渴肾病早期；而少阴枢机不利往往见于消渴肾病的肾之体用俱损阶段，即消渴肾病中期。本虚标实为早中期消渴肾病的主要病机特点。针对这种复杂性及多变性，进行有效调节和治理——调理枢机，可达到化繁为简、事半功倍的效果。

3 早中期消渴肾病的治疗

何泽教授根据消渴肾病早期和中期不同阶段、不同证型的病机特点及症状，提出了畅通枢机、分期对证治疗的原则。早期调阳枢，祛邪为主兼以扶正，治以疏散毒邪，除郁通络；中期调阴枢，扶正为主兼以祛邪，治以通脉活血，扶正益肾。以此为依据，何泽教授拟定了糖肾安系列方。其中糖肾安Ⅰ号方由生地黄、黄芪、黄精、榛花、大黄、土茯苓、金荞麦、丹参、槟榔、草果、厚朴、络石藤、人参、僵蚕、蝉蜕等益气养阴、除郁通络药组成，适用于消渴肾病早期（气阴两虚证）；糖肾安Ⅱ号方由生地黄、山萸肉、枸杞子、金荞麦、地骨皮、榛花、大黄、土茯苓、丹参、槟榔、草果、厚朴、僵蚕、蝉蜕、牛膝等滋养肝肾、通脉活血药组成，适用于消渴肾病中期（肝肾阴虚证）；糖肾安Ⅲ号方由补骨脂、淫羊藿、肉桂、黄芪、泽兰、麸炒白术、金荞麦、金樱子、芡实、槟榔、草果、厚朴、僵蚕等温阳化水、解毒荣络药组成，适用于消渴肾病中期（脾肾阳虚证）。区别于传统补肾活血法，分期、对证辨治，能有效改善肾之体用受损状态。

3.1 方药的整体结构特点 糖肾安系列方选药特点体现了泻实补虚相结合的原则，契合早中期消渴肾病本虚标实的病机特点。针对痰、湿、瘀、热的标实病机，糖肾安系列方中草果、厚朴、僵蚕行气化痰，温胃散寒，厚朴、麸炒白术、泽兰、土茯苓、芡实、槟榔除湿散结，健脾消胀，泽兰、大黄、丹参、牛膝、鸡血藤补血行血，散瘀通络，金荞麦、大黄、络石藤、地骨皮、生地黄、蝉蜕清热解毒，凉血止痛。上述药物合用，可破消渴肾病痰、湿、瘀、热等互结之势。

针对肾之体用虚损的本虚病机，糖肾安系列方中牛膝、黄精滋肾养阴，淫羊藿、补骨脂、肉桂补肾助阳，山萸肉、芡实、金樱子益肾固精,益气生津，枸杞子滋养肝肾,温补肾阳。此外，黄芪、人参既可泻阴火、祛虚热、补元气，亦可助正祛邪,固表御邪。上述药物合用，共解肾用虚疲、肾体不足之难。

糖肾安系列方配伍特点体现了祛邪扶正相结合的原则，符合早中期消渴肾病“分期对证”的治疗特色。针对消渴肾病早期气阴两虚之证，何泽教授认为治疗应以祛邪为重点，辅以扶正。故选榛花、大黄、土茯苓、金荞麦、丹参、槟榔、草果、厚朴、络石藤、人参、僵蚕、蝉蜕等解毒、散瘀、清热、通络之品祛除实邪，并酌情选用生地黄、黄芪、人参等扶正之品，益气养阴，使邪去正不伤。

针对消渴肾病中期肝肾两虚之证，何泽教授认为治疗应以扶正为重点，辅以祛邪。故选生地黄、山萸肉、枸杞子、金荞麦、地骨皮、牛膝等补益肝肾之品以扶正，并酌情选用榛花、大黄、土茯苓、丹参、槟榔、草果、厚朴、僵蚕、蝉蜕等清热解毒、化湿行气、活血通络之品祛除实邪。

针对消渴肾病中期脾肾两虚之证，何泽教授认为治疗应以扶正为重点，辅以祛邪。故选补骨脂、淫羊藿、肉桂、黄芪、炒白术、金荞麦、金樱子等健脾益肾之品以扶正，并酌情选用芡实、槟榔、草果、厚朴、白僵蚕、泽兰等行气、化湿、通络之品祛除实邪，使扶正不留邪。

3.2 方药选择与阳枢、阴枢的关系

3.2.1 早期 早期调畅阳枢，治以疏散毒邪、除郁通络方法。消渴肾病的发生是由于少阳枢机不利，三焦运转气水火功能及胆腑寄运相火职责异常，经络脏腑气机失调，气化紊乱，继而产生痰、湿、瘀、热等病理产物久而蕴化毒邪，引发“毒损肾络”的病理状态。基于此，何泽教授选用大黄、络石藤、僵蚕、黄芪、人参等能入手足少阳经的药物，畅通阳枢以利其气，调节阳枢以行其郁，实现疏散毒邪、除郁通络的治疗目的，从而阻断“毒损肾络”机制的形成，纠正消渴肾病早期病理现状。

大黄大苦大寒，可泻毒热，导瘀血，推陈致新，虽不归胆经，但其能通过“泻胆热”[13]而作用于胆腑；络石藤苦微寒，通络祛风，凉血退热，“禀少阳之令”，“入心、肝、肾、胆、胃五经”[14]49；僵蚕辛咸微温，祛风化痰、散结行经、解毒通络，“入肺、肝、三焦三经”[14]102；上三药既能清胆热、通胆络，亦能行三焦经，使少阳枢机恢复通畅，正常运转。黄芪甘温，泻阴火，祛虚热，补元气，可归“手少阳”，“乃上中下内外三焦之药也”[14]150；人参补元气，通血脉，泻阴火，乃“禀少阳之令而生”，“通行十二经”[14]146；上两药可泻少阳阴火，以升清阳，补元气，使少阳枢机协调，阴阳升降有序。上述药物可从整体调节少阳枢机启运并转运元气、津液、相火，调节太阳、阳明经腑阳气开阖的功能，从而使三焦通道气机通畅、脏腑气化健运。

3.2.2 中期 中期调畅阴枢，治以通脉活血、扶正益肾为法。少阴枢机不利，使“心-肾”通路在交通阴阳、布散阳气方面出现障碍，形成“脉络不畅”的病理状态，使肾络瘀阻更为严重从而导致消渴肾病进展或缠绵难愈。基于此，何泽教授选用丹参、络石藤、牛膝、鸡血藤、地骨皮、生地黄、土茯苓、芡实、金樱子、黄精、枸杞子、山萸肉、淫羊藿、补骨脂、肉桂等能入手足少阴经的药物，通畅少阴以达其阳，调节少阴以行其血，通过通脉活血，扶正益肾，使血脉畅通，水火相交，肾之体用如常，从而纠正消渴肾病中期病理现状。

丹参补血活血，化瘀通络，可“入手少阴、厥阴之经”及“心、肝、肾三经”[14]158；络石藤苦微寒，通络祛风，凉血退热，“禀少阳之令”，“入心、肝、肾、胆、胃五经”[14]49；上两药活血化瘀通心脉。牛膝补益肝肾，行血活络，乃“足厥阴、少阴之药”[15]447，可“入肝、肾二经”[14]171；鸡血藤活血补血，舒筋活络，能“入肝、肾经”[16]；上两药能行血补元通肾络。地骨皮清热凉血，祛风止痛，可“入足少阴、手少阳经”[15]898，“入肾、三焦二经”[14]188；生地黄清热凉血，养阴生津，能“入手少阴”[15]445及“心、肝、肾三经”[14]169；上两药滋阴清热，泻肾中伏火。土茯苓除湿消水，通利解毒，“专入胃、肝，兼入肾、肠”[17]136；芡实益肾固精，健脾利湿，能“入脾胃二经，兼入心、肾二经”[14]390；金樱子固精益气，“专入肾、脾、肺”[17]61；上三药利水消肿，益肾气，泻肾浊。黄精补中益气，益肾填髓，“专入脾，兼入肺、肾”[17]14；枸杞子滋肾补虚，生精助阳，能“入肝、肾二经”[14]188；山萸肉补养肝肾，固精生津，能“入肝、肾二经”[14]186；淫羊藿益精气，补命门，乃“手足阳明、三焦、命门药也”[15]324，“入命门经，兼入肝经，通入胃、大肠、三焦三经”[14]161；上四药既可润养肾阴，又可温补肾阳，使肾体阴阳和谐。补骨脂补相火通君火，“入脾、命门、心包三经”[14]409；肉桂补火助阳、温通经脉，“入肾、肝、命门三经”[14]421；上两药温经通脉，交通心肾。上述诸药可发挥调节少阴枢机的作用，以实现疏通“心-肾”通路、维持血脉正常运转的治疗目的。

4 验案举隅

4.1 验案1患者，男，68岁，2020年12月21日就诊。主诉：尿中有泡沫2年。患者3年前确诊糖尿病，2年前被诊断为“糖尿病肾病”，予黄葵胶囊口服治疗至今，未见改善，故前来就诊。尿微量白蛋白：20.86 mg/L。现症见：尿中有泡沫，偶乏力，五心烦热，自汗出，口干口苦，手指脚趾麻木刺痛感，大便不调，舌红，苔黄腻，脉弦滑有力。西医诊断：糖尿病肾病（微量白蛋白尿期）。中医诊断：消渴肾病；辨证：气阴两虚兼痰瘀阻络。治法：疏散毒邪，除郁通络为主，辅以益气养阴。拟方糖肾安Ⅰ号方，处方：生地黄25 g，黄芪15 g，黄精15 g，榛花25 g，大黄15 g，土茯苓20 g，金荞麦20 g，丹参30 g，槟榔10 g，草果10 g，厚朴20 g，络石藤15 g，人参10 g，炒僵蚕15 g，蝉蜕10 g。15剂，水煎服，1剂/d，早晚分服。

2诊：2021年1月11日，体力增加，麻木、刺痛感症状明显减轻，口干减轻，小便偶见泡沫，时有口苦，舌质暗红，苔白，脉弦滑。尿微量白蛋白：15.28 mg/L。前方去生地黄、大黄，加泽泻10 g，柴胡15 g，熟地黄30 g。7剂，水煎服，1剂/d，早晚分服。

2021年1月21日电话随访，患者自述小便正常，上述症状均明显改善。

按语：本案患者病程较短，诊断为消渴肾病早期，四诊合参，辨证为气阴两虚兼痰瘀阻络。何泽教授基于开阖枢理论，认为少阳枢机不利可引发气、水、火转运通路出现障碍，形成各类病理产物，郁久化热，耗伤气阴，引发气化失职，脉络瘀滞，肾用受损，引起“毒损肾络”的病理状态。治宜调节阳枢，以实现疏散毒邪、除郁通络的治疗目的。故选用大黄、络石藤、僵蚕、黄芪、人参等能入手足少阳经的药物，以畅通阳枢；针对痰瘀互结的标实病机，选用草果、厚朴、槟榔、土茯苓、榛花、丹参，以行气化痰，散瘀通络；针对气阴不足的本虚病机，选用生地黄、黄精、金荞麦、蝉蜕养阴清热生津。2诊时结合患者小便情况及口苦症状，进行原方加减，加入柴胡以强化少阳枢机之启动运转。

4.2 验案2患者，男，52岁，2020年12月23日因糖尿病肾病治疗效果不佳前来就诊。患者有糖尿病病史6年，平素血糖控制以皮下注射50/500混合重组人胰岛素注射液（甘舒霖50R），早14 u，晚12 u，血糖控制较平稳。40 d前住院被诊断为“糖尿病肾病”，服用西药治疗后，未见改善，故前来诊。尿微量白蛋白：101 mg/L；糖化血红蛋白：6.4%。现症见：两目干涩，耳鸣，口干渴，明显乏力，头晕健忘，眠差易醒，轻微嘴唇麻木，夜尿频多，尿中有泡沫，舌暗红，苔黄厚腻，脉弦滑数。西医诊断：糖尿病肾病（微量白蛋白尿期）。中医诊断：消渴肾病；辨证：肝肾阴虚兼痰瘀阻络。治法：通脉活血，扶正益肾为主，辅以补益肝肾。拟方糖肾安Ⅱ号方，处方：生地黄15 g，山萸肉30 g，枸杞子30 g，金荞麦40 g，地骨皮15 g，榛花15 g，大黄10 g，土茯苓20 g，丹参15 g，槟榔10g，草果15 g，厚朴15 g，僵蚕15 g，蝉蜕15 g，牛膝15 g。10剂，水煎服，1剂/d，早晚分服。

2诊：2021年1月11日，体力增加，周身舒服，麻木症状减轻，口干减轻，睡眠良好，夜尿减至3～4次，时有耳鸣，舌质暗红，苔白，脉弦滑数。尿微量白蛋白：60.17 mg/L。前方加金樱子30 g，芡实10 g，狗脊15g。10剂，水煎服，1剂/d，早晚分服。

3诊：2021年1月25日，乏力口干明显减轻，嘴唇麻木、耳鸣症状消失，夜尿减至1次以内，舌质稍暗红，苔白，脉滑。尿微量白蛋白：24.41 mg/L；糖化血红蛋白：6.0%。继予10剂以巩固疗效，水煎服，1剂/d，早晚分服。

按语：本案患者病史较长，诊断为消渴肾病中期，四诊合参，辨证为肝肾阴虚兼痰瘀阻络。何泽教授基于开阖枢理论，认为少阴枢机不利造成交通阴阳、布散阳气的心-肾通路障碍，引发经脉失和，血脉瘀滞，肾之体用俱病，引起“毒损肾络”的病理状态。治宜调畅阴枢，以通脉活血，扶正益肾。方中生地黄、山萸肉、枸杞子、牛膝等补肝肾之阴，金荞麦、地骨皮、蝉蜕等清热生津，榛花、土茯苓、丹参、槟榔、草果、厚朴行气化痰，散瘀通络。2诊时结合患者小便情况及耳鸣症状，加金樱子、芡实、狗脊，加强扶正固本之力。3诊时患者小便次数基本恢复正常，结合舌脉，原方不变以善后，以促枢机调和通畅、脏腑气化健运。

5 小 结

基于开阖枢理论模型对早中期消渴肾病“毒损肾络”的病机进行探讨和实践，何泽教授认为可从“枢机不利”角度辨别“阳枢”不利或“阴枢”不利，从而分期、对证论治。阳枢不利者，以调畅阳枢为治疗基础，以疏散毒邪、除郁通络为治疗目的，恢复三焦及胆腑功能，可使阳枢以“三焦”作为路径发挥运转气水火的职能如常；“阴枢”不利者，以通畅阴枢为治疗基础，以通脉活血、扶正益肾为治疗目的，恢复心、肾功能，可使阴枢以“心-肾”为通道发挥交通阴阳的职能如初。少阳枢机、少阴枢机运转正常，人体表里阳气开阖协调、气机升降出入自如、脏腑气化健运、气血精津液代谢如常，郁毒得解、水火调和、经脉畅通，则消渴肾病渐愈。