基于气机圆运动理论探讨痤疮的因机证治

王 宁，廖华君，童 雪，许 桐，赵嘉敏，李义凯

（南方医科大学中医药学院，广东 广州 510515）

痤疮是一种发生于毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤病，多发于面部、前胸、后背、臀部等处，常伴皮脂溢出。面部多出现微粉刺、白头与黑头粉刺、丘疹、脓疱、结节、囊肿、粉瘤与瘘管，甚至形成凹陷或增生性瘢痕[1]。痤疮从幼儿到老人均可发病，但多发于青春期。痤疮不仅对人体生理造成影响，而且发于面部的痤疮会对患者尤其是青少年的心理产生不良的影响。

“痤”首见于《素问·生气通天论篇》：“汗出见湿，乃生痤痱……劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤。”[2]明·申斗垣《外科启玄》曰：“粉刺属肺……总皆血热瘀滞不散，宜真君妙贴散加白附子敷之，内服批把叶丸、黄芩清肺饮。”[3]纵观古代医家观点，痤疮的病因病机与热、瘀及血分证密切相关，病理性质多为实证，与肺关系密切。目前中医对痤疮的病因病机多运用脏腑辨证进行分析，可归纳为肺经热盛、胃肠湿热、脾虚湿盛、肝郁气滞、肾虚血热等[4]，但脏腑辨证较为复杂，在临床运用中有一定难度，而气机圆运动理论可将复杂病机简单化，因此笔者试用气机圆运动理论对临床常见证型进行解读，将气机圆运动理论与传统中医理论相结合，并对痤疮方药进行探究，以寻找更好的治疗方法。

1 气机圆运动理论概述

气机圆运动理论起源于河图洛书，形成于《黄帝内经》《伤寒杂病论》，成熟于《圆运动的古中医学》，其理论在发展中臻于完善。《圆运动的古中医学》是明末清初彭子益的著作，批判地继承了古中医学理论，推崇“生命宇宙整体观”。彭子益认为：“中气如轴，四维如轮，轴运轮行，轮运轴灵。”[5]中气起，左旋则木火升，右转则金水下降。中轴为整个圆运动的核心，轴运轮行，轮运轴灵。轴则旋转于内，轮则升降于外。由轮而轴者，由升降而成中气也；由轴而轮者，由中气而成升降也。若四轮升降失常，则中轴停滞中气生成受阻；若中轴旋转发生停顿，四轮则出现升降倒作[5]。如此轴不旋转，轮不升降，运动不圆，百病由生。因此，需恢复四维升降，才可“中气复原，生命乃能复原”[6]。

《素问·五常政大论篇》曰：“木曰敷和，火曰升明，土曰备化，金曰审平，水曰静顺。”[2]《素问·六节藏象论篇》指出：“五运之始，如环无端。”[2]五运升降浮沉，五行常性有五运[7]。木、火、土、金、水五行可与升浮降沉等相对应，以成大气之圆运动。圆运动的五行相生有序、制克平衡，则五行运动自圆，平和无病。五行为病，皆病其不圆[8]。此即《圆运动的古中医学》中所言：“运动圆则五行融合，只见中和，不见五行。五行一见，便失中和，便是病了。”[5]人体的生理、病理皆与宇宙大气的圆运动密切相关，而一身之气的圆运动更是决定人体发病之关键[9]。圆运动思想是古中医学核心思想，圆运动平和则无病，失和则生病，强调本气自病，因此疾病的治疗其核心在于恢复正常的圆运动，轴运轮行，则升降调和[10]。

2 基于气机圆运动理论的病机与证治

2.1 金气热盛，收敛不降 气机圆运动理论认为，肺秉阴金之气，以收敛清凉下降为宜，肺经热盛，使其收敛作用受损，相火不降反而上升于头面部，蒸灼发为痤疮。痤疮可常发于患者眉间、鼻部，多为白色粉刺、红色丘疹、脓疱，甚至痤疮瘢痕，或伴有灼痒感，兼见咳喘、口渴、便秘，舌红、苔黄，脉浮数等现象。

在临床中，此类患者其病机为金气热盛，收敛不降，即肺经蕴热证，可采用清降金火之法，给予泻白散加减治疗。泻白散始见于北宋钱乙的《小儿药证直诀》，主治肺有伏火郁热之证，由桑白皮、地骨皮、甘草、粳米组成。桑白皮甘寒性降，专入肺经，可清肺热之火，使其下降收敛；地骨皮甘寒入肺，可助桑白皮清降火气；炙甘草、粳米培补中气，中气运化则木火左升，金水右降。如此，肺金收敛下降，中轴运转正常，疾病消去。在临床中，笔者发现以泻白散为基础进行加减对此类患者治疗效果显著。药物组成：地骨皮15 g，桑白皮20 g，炙甘草10 g，地肤子12 g，茯苓20 g，苍术10 g，白鲜皮12 g，丹参10 g，蒲公英12 g。1剂/d，水煎取600 mL，早晚饭后各温服250 mL，100 mL用于睡前湿敷。7剂为1个疗程，3个疗程后基本痊愈，且复发少。临床研究中，李春生[11]运用泻白散治疗68例痤疮患者，总有效率为89.7%（61/68）。宋贵荣等[12]运用泻白散治疗38例瘢痕性痤疮患者，总有效率为92.1%（35/38）。

2.2 土虚湿盛，中轴不运 戊胃己脾均乘土气而生，戊胃运化，自上而下，己脾运化，自下而上，以合成脾升胃降之圆运动。一方面，中土之脾升胃降为一小圆运动，若脾胃受损，其气虚弱，运动滞涩，则土上之火与土下之水循环不畅，因虚致实，日久导致痰湿瘀滞加重[13]；另一方面，由于当今人们喜食肥甘厚味，瓜果冰饮，加之运动量减少，湿蕴脾胃，脾胃运化功能失常，水谷精微、津液不能散布全身，中焦被湿邪所困，中轴不转，则四维升降失常，气机圆运动障碍形成。脾虚湿郁日久上犯头面部，发为痤疮，多见于口周，丘疹颜色暗，反复发作，伴有口臭、纳呆、身重、形体偏胖或消瘦、面垢油光、便溏，舌淡胖、苔白，脉滑[14]。

若患者脾虚症状明显，此时病机为土虚湿盛，中轴不运，即脾虚湿盛证，治以中土温运，轴转轮行，可使用参苓白术散加减。参苓白术散出自《太平惠民和剂局方》，主治脾虚湿盛证。其组方既可益气健脾又可渗湿祛湿，脾气恢复，脾胃强健，运化输布正常，脾胃枢轴方得源泉滋养，气机升降出入方可正常。气机调和，四维复转，痤疮可消[15]。笔者常用此方加减治疗，药物组成：薏苡仁30 g，白术10 g，白扁豆12 g，白茯苓20 g，砂仁12 g，山药15 g，莲子肉12 g，甘草9 g，地肤子10 g，白鲜皮10 g。1剂/d，5剂为1个疗程，一般3个疗程可有明显改善。临床研究中，占洁等[16]选取门诊痤疮患者120例。患者的特点是青春期开始发病，好发于面部、上胸及背部等皮脂发达部位，病程较长。治疗组60例患者采用参苓白术散汤剂治疗，对照组60例患者口服维胺酯胶囊。4周后，治疗组的治愈率明显高于对照组（P＜0.05)，证明参苓白术散对脾虚湿盛型痤疮患者治疗效果好。王平等[17]运用参苓白术散治疗脾虚湿盛型痤疮患者，疗效良好。

在临床中，若患者表现湿盛症状更为明显，其病机为湿盛阻化，中轴不运，证属脾胃湿盛，治当中土温运，采用温胆汤加减。温胆汤最早出于《外台秘要》，由茯苓、半夏、枳实、竹茹、陈皮、生姜、大枣、炙甘草组成，主治胃不和，痰热内扰，湿热证。半夏燥中土之湿，降肺胃之气；竹茹清上焦之痰热；陈皮理气健脾，燥湿化痰；茯苓健己脾促渗湿；生姜、大枣、炙甘草益脾和胃，补益中气，以复中轴之运转。如此可消除脾胃之湿热，使中气运化正常，戊胃己脾运化，中气运而升降复，疾病可除。通过温运中土，使脾胃枢轴运转[18]。临床中，笔者以温胆汤为基础进行治疗，常用药物：茯苓12 g，法半夏15 g，竹茹10 g，枳实10 g，白鲜皮12 g，地肤子10 g，薏苡仁20 g，皂角刺10 g。1剂/d，水煎取600 mL，早晚饭后各温服250 mL，100 mL用于睡前湿敷。10剂为1个疗程，一般3个疗程后可治愈，且身重、口臭症状好转。宋平善于使用温胆汤加减治疗脾胃湿热型痤疮，临床治愈率高，且复发少，说明温胆汤对此证痤疮效果甚佳[19]。张斌等[20]运用温胆汤治疗痰浊湿盛型痤疮患者，并随证加减，获得良好效果。

2.3 甲木不降，乙木不升 甲胆乙肝均乘木气所生，甲木疏泄自右上而下，乙木疏泄自左下而上。若甲木不降则乙木不升，甲木不降则致相火逆起；乙木不升则郁塞，下陷于肾水之中，肾水下藏减少，难以滋养肝木[21]。如此，甲木不降相火逆起，乙木郁塞，故而生热，发为痤疮。因肝经循于身体两侧，故好发面颊两侧，多发红色丘疹，脓疱，伴烦躁易怒、口干口苦、纳食不佳、大便干结，舌红、苔黄，脉弦等。

此类患者发病原因与现代生活压力密不可分，病机为甲木不降，乙木不升，即肝郁气滞证，治以降甲敛火，疏乙解郁，可采用荆芥连翘汤进行治疗。荆芥连翘汤为陈宝田在《寿世保元》温清饮的基础上加荆芥、连翘、防风、白芷、柴胡、枳壳、薄荷、桔梗等构成[22]。其中黄芩、黄连、黄柏、栀子降甲木敛相火，以收散漫之热；荆芥、连翘、柴胡、防风、薄荷、桔梗、枳壳发泄怫郁，利疏乙木解郁塞；肝体阴而用阳，川芎辛香行散，升发木气，以息风气；生地黄、白芍、当归滋阴养血，补肝阴，以助水藏收敛滋润；薏苡仁清土之湿蕴；甘草补中气，促中气运化，如此升降正常，以成圆运动。笔者常用此方对此类患者进行治疗，1剂/d，5剂为1个疗程，3个疗程后有显著好转，且缓解肝郁症状。临床研究中，刘立[23]选取中重度寻常性痤疮110例，治疗组80例采用荆芥连翘汤治疗，对照组30例口服甲硝唑与一清胶囊。治疗8周后，治疗组总有效率为87.5%（70/80），对照组为70.0%（21/30），差异有统计学意义（P＜0.01）。侯定辉等[24]对43例青春后期痤疮患者采用荆芥连翘汤治疗，结果表明，本方可显著减轻皮损，安全性高。

2.4 上下失交，循环障碍 肾水在下，心火在上，肾水上升以滋心阴，心火下降以温肾阳，一升一降，构成循环。若心火不降，则相火不降，心火对肾水温煦不足以至肾水封藏相火功能降低，相火燔灼，热扰头面。若肾水不足，则不能封藏相火，相火外泻燔灼肾水，加之肾水无法上升以降心热，则运动不成。心火不降所致痤疮常可见额头、下颌散在红色丘疹，脓肿，伴夜寐不安、口舌生疮，舌红、苔薄黄，脉数。

临床中此类患者并不少见，病机为上下失交，循环障碍，证属肾阴亏虚，心火上炎，治以上下相交，水火共济，采用交泰丸加减治疗。交泰丸出自《韩式医通》，主治心火偏亢，心肾不交证，由黄连18 g，肉桂3 g组成。黄连味苦，性寒，入心、脾、肝经，有清热燥湿、泻火解毒之功效；肉桂味甘，性大热，入肝、肾经，有补火助阳、引火归原、温通经脉之能；黄连18 g为君药，量大，苦降力强，清泻心火以制偏亢之心阳，佐以辛热之肉桂，温补下元以扶不足之肾阳，一清一补，心肾相交，水火既济，循环恢复。笔者常以交泰丸为主方，进行加减，常用药物：黄连15 g，肉桂10 g，茯苓12 g，黄芩10 g，金银花12 g，皂角刺10 g，甘草6 g。由于当今人们生活作息不规律加之长期处于空调房，笔者发现临床上患者肾阳不足症状也较为明显，故而调整黄连、肉桂比例，治疗效果良好。1剂/d，7剂为1个疗程，一般3个疗程可有明显改善。临床研究中，龚丽等[25]选取50例痤疮患者采取交泰丸加味方进行治疗，通过1年观察，患者脸部丘疹、脓包有较大程度的改善，疗效显著。

3 验案举隅

3.1 验案1患者，女，25岁，2019年10月9日初诊。主诉：面部出现丘疹半个月余。刻诊：前额、双颊可见较密集的米粒大小丘疹，部分丘疹上有脓头，舌红、苔黄腻，脉弦数。西医诊断：寻常性痤疮。中医诊断：粉刺；辨证：肺经蕴热。治以清热泻肺，方用泻白散加减。处方：地骨皮15 g，桑白皮20 g，茯苓20 g，苍术10 g，白鲜皮12 g，丹参10 g，蒲公英12 g，炙甘草10 g。7剂，1剂/d，水煎取600 mL，早晚饭后各温服250 mL，100 mL用于睡前湿敷。

2诊：2019年10月18日，服药1个疗程后，皮疹消退70%，患者诉月经于2019年10月15日来潮，无痛经，量色质正常，余无不适，要求继续服药。予上方加益母草12 g，郁金10 g。5剂，1剂/d，水煎取600 mL，早晚饭后各温服250 mL，100 mL用于睡前湿敷。

3诊：2019年10月23日，患者皮损完全消退，纳眠可，二便正常，舌淡红、苔薄白，脉平。不予方药，嘱咐患者禁食油腻及辛辣食物，尽量避免熬夜等。随访2年未复发。

按语：该患者脸部分布较密集米粒大小丘疹，可诊断为“痤疮”。患者丘疹上有脓头，且为青年，多为肺经血热导致，结合舌脉象，知其证候为肺经蕴热。结合气机圆运动理论，着眼于病机“金气热盛，收敛不降”，采用清降金火、收敛肺金之法，以泻白散主方。方中以桑白皮、地骨皮、白鲜皮合用共清肺热之火，使其下降收敛；蒲公英、丹参清热凉血，巩固下降收敛之效；茯苓、苍术化湿健脾，炙甘草培补中气，促进中气正常运行。诸药合用则清肺金收敛下降，中轴运转正常。2诊时患者处于经期，采用益母草、郁金行气活血化瘀通经，故月经得调。

3.2 验案2患者，男，16岁，2020年3月6日初诊。主诉：面部出现丘疹、脓疱脓点1年余。刻诊：颜面部、口周部可见散在丘疹，结节囊肿，无水疱渗液伴结痂，面部油腻，平素学习压力大，少许恶心欲呕，口臭，大便黏腻，舌红、苔白腻，脉滑。西医诊断：痤疮。中医诊断：粉刺；辨证：脾胃湿盛。治以健脾利湿，方用温胆汤加减。处方：茯苓12 g，法半夏15 g，竹茹10 g，枳实10 g，白鲜皮12 g，地肤子10 g，薏苡仁20 g，皂角刺10 g。10剂，1剂/d，水煎取600 mL，早晚饭后各温服250 mL，100 mL用于睡前湿敷。

2诊：2020年3月18日，服药1个疗程后，患者结节囊肿范围较前缩小，丘疹消退70%，患者自述面油仍存，口臭症状减轻，大便顺畅，舌淡、苔白稍腻，脉滑。予前方加黄芩10 g，夏枯草12 g。5剂，1剂/d，水煎取600 mL，早晚饭后各温服250 mL，100 mL用于睡前湿敷。

3诊：2020年3月25日，颜面部结节囊肿进一步消退，丘疹完全消退，面油少，舌淡红、苔薄白，脉滑。药效不更方，续服2诊处方7剂巩固疗效。嘱咐患者禁食油腻及辛辣食物，劳逸结合等。随访1年未复发。

按语：该患者面部丘疹呈现丘疹、结节囊肿，可诊断为“痤疮”。患者有少许恶心欲呕，口臭，大便黏腻，多为饮食不节，酿湿生热，结于肠胃，热气循阳明经上蒸面部所致，结合其舌脉诊，其证属脾胃湿盛。通过气机圆运动理论，可知其病机为“湿盛阻化，中轴不运”，治当温运中土，促进脾胃轴运行。选用温胆汤为主方。方中茯苓健己脾，薏苡仁清土之湿蕴，半夏燥中湿，枳实行气，四药合用共促中轴之运转；竹茹、白鲜皮、地肤子消除脾胃之湿热，加之皂角刺消肿托毒。中气运化正常，轴运轮行，疾病可除。2诊时患者面油仍然存在，结节囊肿范围较前缩小，加黄芩以增强清中焦之热，夏枯草可消肿散结。

4 结语

如今痤疮发病率高，不仅局限于青少年，各个年龄段均有发生，且具有反复性、易发性的特点，若患者过食肥甘厚味，生活作息不规律，压力过大，亦会增加痤疮的发病率，延长病程。痤疮的证候分类较多，执简驭繁可有效提高临床效率，从气机圆运动理论的角度来说，无论何种证候，其病因病机均为气机升降出入失常，气机圆运动被打破，需恢复气机正常运转才可治愈。正如：“人身中气如轴，四维如轮，轴运轮行，轮运轴灵。”因此笔者对临床常见4种痤疮类型运用气机圆运动理论进行分析，阐述其病因病机及治疗方药，使复杂证候简单化，亦对疾病有更深刻的认识。同时，临床各医家亦从不同角度对痤疮治疗提出了诸多方法。因此在临床治疗中，需要确定痤疮患者的病机，通过借鉴气机圆运动理论与名家经验方药，真正做到辨证论治。除此之外，可帮助患者寻求良好的生活方式，从根源上降低痤疮发病率，提高治疗效果。