《外科枢要》对“疣”的诊疗思路及其后世影响*

张 平，刘雪峰，潘广涛，夏习林，易圆圆

（1.湖北中医药大学，湖北 武汉 430061；2.南京中医药大学附属盐城市中医院，江苏 盐城 224001）

人类乳头瘤病毒（human papillomavirus,HPV）引起的寻常疣、扁平疣及尖锐湿疣等病毒性皮肤病是临床常见的皮肤病之一。根据疣的临床表现，此病相当于中医古籍中的“疣”“枯筋箭”“疣目”“瘊子”“鸡眼子”“千日疮”“疣疮”“晦气疮”“鼠奶”等范畴。古医籍中对此类疾病记载非常详实，笔者查到其中涉及疣相关条文的医籍有二十余部，包括汉代《华佗神方》，隋代《诸病源候论》，唐代《外台秘要》《新修本草》，宋代《圣济总录》《集验方》《幼幼新书》《小儿卫生总微论方》《是斋百一选方》《针灸资生经》，明代《普济方》《外科枢要》《证治准绳》《景岳全书》《针灸大成》《医学入门》《审视瑶函》《外科启玄》《外科正宗》，清代《外科大成》《急救广生集》《续名医类案》《外科心法要诀》《疡医大全》《医宗金鉴》《外科证治全书》等医籍。其中最具代表性的医籍是明代著名医家薛己所著《外科枢要》。薛已在《外科枢要·卷三·论疣子》中对该病的病名、病因病机、治法方药、病案的论述最全面。后世多部医籍如《景岳全书》《证治准绳》《外科大成》《续名医类案》《疡医大全》对本病的相关论述均转载《外科枢要》，其他医籍的论述也以此为参考。《外科枢要》的外科学术思想对后世医家对于疣的诊疗思路有承前启后的作用。

1 汉唐宋时期疣的诊疗思路

东汉《华佗神方》首次详细记载了“疣目”的临床表现及外治方法：“疣目者，谓各部有疣子似目也。”[1]《诸病源候论》详细描述了疣的表现：“疣目者，人手足边忽生如豆，或如结筋，或五个，或十个，相连肌里，粗强于肉，谓之疣目。”[2]后世医家多以此为基础进一步完善，《幼幼新书》曰：“《巢氏病源》小儿疣目候：人有附皮肉生，与肉色无异，如麦豆大，谓之疣子，即疣目也。亦有三数相聚生者，割破里状如筋而强，亦微有血，而续复生。”[3]其不仅认识到疣目皮损多为正常肤色，大小如豆的皮肤赘生物，独立可辨的特点，还容易复发，这也是此病具有自身接种，相互传染的最早记载。《小儿卫生总微论方》曰：“小儿有附贴皮肤生核，如麦豆大，其色与皮肉无异，谓之疣子。有一两个生者，又有数个连续生者，割破其里，状如结筋，亦有微血，与肉相似，此由风邪客搏，血气变化所生。”[4]《是斋百一选方》明确了“瘊子”的病名，并记载了治瘊子的2个专方[5]。对疣的病因认识主要是风热邪毒，凝聚肌肤所致。《诸病源候论·卷三十一·疣目候》曰：“割破里状如筋而强，亦微有血，而亦复生。”[2]《圣济总录·卷第一百一·面体疣目》曰：“风邪入于经络，气血凝滞，肌肉弗泽，发为疣目。”[6]《幼幼新书·卷第三十三·疣目》曰：“此多由风邪客于皮肤，血气变化所生，故亦有药治之瘥者，亦有法术治之瘥者，而多生于手足也。”[7]

疣目外治方法众多，中医外治在各类疣的治疗上独具特色，有外洗、点涂、按摩、结扎等方法。《华佗神方·卷十四·华佗治疣目神方》记载：“可用苦酒渍锻石六七日，取汁点疣上，小作疮，即落。”[1]首次记载用艾炷灸之的是《外台秘要·卷二十九》曰：“艾炷着疣目上灸之，三炷即除。”[8]虽可灸，但各医家又认为不必专拘灸，《针灸资生经·第六》疣目原引《外台秘要》治疗方法。《小儿卫生总微论方·卷十七·疣子论》曰：“治疣子连续生十数个者，以艾炷一枚，如麦豆大，灸最生者一个，名疣母，余即自消，核大者稍增艾炷。”[4]

另一特色就是药物的点涂，尤其是植物灰的运用，这也是腐蚀性药物的运用雏形。《外台秘要·卷第二十九·疣目方一十九首》[8]详实地记载了25首去疣目的方药，该书常用的方药有松脂合柏脂、猪脂，或苦酒渍锻石，或牛涎外涂，或艾炷灸之，或杏仁烧炭研如膏，或故草粉，或大豆合松柏脂，或石硫黄，或秃苕帚合猪脂，或苦酒渍锻石，或杏仁烧炭合牛涎外涂，或蜘蛛网丝绕缠之和酒醋涂之，或蒴赤子使坏涂之，或盐涂疣上令牛舐之，或墨涂，或屋溜下水等，以上治疗方法被后世医家广为记载和运用。常见的药物还有干漆、雌黄、矾石、巴豆、炭皮、雄黄，硫黄、真珠、藜芦。《新修本草·卷第五·冬灰》首次记载了冬灰水及蒸汽点疣赘，冬灰是藜灰，但桑薪灰治疗黑痣疣赘疗效优于冬灰，青蒿灰也可消疣赘，并认为“欲消黑痣疣赘，取此三种灰水和蒸以点之即去，不可广用，烂人皮肉”[9]。《集验方·卷第十一·治疣目及黑子方》[10]在隋唐基础之上改良为三灰煎，其方组成主要是生藜芦灰、生姜灰、锻石，先小伤其上皮令其破，以药点之，治疗方法更精准细致。《是斋百一选方》[5]记载了“陈郎中方”（独扫子、白矾上二味等分为末，煎汤洗）和“赵大叔方”（用京墨磨浓汁，以笔抹在瘊子上），而后世医家多以此为基础继，承并运用于临床。《幼幼新书·疣目》[7]记载了《太平圣惠方》治小儿疣目方，主要是桑柴灰、附子、干姜、糯米捣为末，或桑皮灰、艾灰，或糯米、湿锻石，或硫黄细研以醋调，或松脂、柏脂捣末，以锻石汁调，或锻石以醋渍，或杏仁烧黑研膏，或牛涎，用针拨破疣目敷之，小作疮即落。以蜘蛛丝缠疣目，即落。此阶段的治疗主要侧重在外治。

2 《外科枢要》“疣”的诊疗思路

薛己《外科枢要》是成书于1571年的中医外科专书，共4卷，共载内服方137首，使用中药172种，总用药频数为1077次[11]。本书凡60条,先论后方,并附有治验,其中卷一为疮疡诊候辨证，卷二、三以病证为纲，分论全身各部疮疡的证治，并附验案，卷四总列疮疡各证治疗方剂，是薛氏治疗疮疡的经验总结。在明代记载有“疣”的医籍，较早的《普济方·针灸卷十五·疣目》内容极少，仅记载“作艾炷如疣目大，灸三壮即除”。疣的中医辨证论证及病案主要集中在明清古籍中。而《外科枢要》关于疣的记载最全面，后世明清医家对本病的诊疗多以《外科枢要》的理法方药为参考。本书虽是外科专著，但在调治常见外科疾患时注重治病求本，侧重温补脾胃以滋其化源，强调疏肝利胆、温补肾阳等。薛氏在《外科枢要·卷三·论疣子》以病案的形式详细记载了疣的治则、治法、内服方药、误治病案、验案、转归，治验9例。其中2例为肝火血燥之证，养肝润燥而愈，7例因治疗不当而加重或生变证的病例，治法上按虚实分而治之。

2.1 病因病机 该医籍全书对外科疮疡疔疖等外科疾患的诊疗思路中，病位与脾胃最相关，其次分别为肝、肾、肺、胆，第三为心、大肠、三焦、小肠。治疗侧重补脾胃、滋肝血、生肾水的原则。方药使用最多的为补中益气汤，其次分别为八珍汤、地黄丸、逍遥散、归脾丸。治疗上提及艾灸治疗次数最多。其外科诊疗思路对疣的病因病机和内外治疗方案起了直接指导作用，这为后世医家提供了很好的诊疗思路。《外科枢要》认为疣属肝胆少阳经风热血燥，或怒动肝火，或肝客淫气所致，并明确指出肝热水涸，肾气不荣，故精亡而筋挛，宜以地黄丸滋肾水、生肝血。薛氏提出了本病以肝经血燥、气血失和、肾气不荣为主要病机特点[12]，这对后世医家影响很大。《证治准绳·类方卷五·目疮疣》《景岳全书·卷四十七·贤集疣》《外科大成·卷四·疣》《续名医类案·卷三十四·疣》《疡医大全·卷三十五·疣门主论》均转载了薛氏的论述。清各医家对疣的内治上基本原引《外科枢要》的治疗方案，也认为“枯筋箭”多因肝经血燥、筋气不荣，而气血失和、腠理不密，外感毒邪发病。《疡医大全·卷三十五·枯筋箭门主论》曰：“陈实功曰：枯筋箭，乃忧郁伤肝，肝无荣养，以致筋气外发。”[13]肝主筋，肝失所养，失其藏血之功，血枯生燥，肝气外发而生疣。《外科大成》亦云：“一名枯筋箭，手太阳虚则生疣。”[14]手太阳乃小肠经，心与小肠相表里，心主血，血虚生风生燥，其虚而生疣。

2.2 治法方药

2.2.1 补脾壮胃以化源《外科枢要》认为，脏腑不和，疮发于外，强调补脾土以抑肝阳，补中益气汤、八珍汤、六君子汤、归脾丸、十全大补汤的使用广泛。归脾汤内调，以滋化源，可免后患，五脏亏损中多考虑胃气受伤而气血不足。对元气的治疗决定了疾病的转归和治病求本的重视。故有大凡怯弱之人，不必分其肿溃，惟当先补胃气。胃乃生发之源，为人身之本，治疮疡，当助胃壮气，使根本坚固，反对服攻伐之药。在疣的治疗上，若脾经郁结，用归脾汤加五味子；若脾肺气虚，用补中益气汤加五味子；若气血俱虚，用十全大补汤。这样的整体思想通过补脾胃以升发阳气，助瘀脓软而消散，也有助于元气复而疮口愈合。

2.2.2 疏肝利胆以防变《外科枢要》强调肝火血燥所致的外科疾患，多通过养肝润燥而愈。该书针对明代以前的各种外治方法，以病案的形式说明治疗不当对病机的影响。薛氏认为因外治方法不当如杂用敷贴药、腐蚀药、蛛丝缠、芫花线、螳螂蚀、艾灸等方法会加重病情或生变证，如：“一妇人患之，用蛛丝缠、芫花线、螳螂啖毒药蚀、着艾灸、大溃肿痛，发热出血”[11]。外用腐蚀等法，内服燥血解毒，则精血愈虚，肝筋受伤，可成败证，为后世医家所借鉴。肝主筋，爪为筋之余，胆经循行于人身之侧，此病属肝胆经。不当的外治方法多归之于肝，血燥筋缩，“此阴血虚也。不信，仍服降火之药而殁”[11]。薛氏记载有9个案例，其中7个案例中分别因过用行气化痰，或行气逐血，或消克之药，或驱逐之剂，或降火之药，加之患者因劳役过度，或因膏粱醇酒、惊悸少寐，或月经素不按期，或因外治不当等，而加重或生变证。大抵此证，与血燥结核相同，多外用腐蚀等法，内服燥血消毒，则易使精血愈虚，肝筋受伤，疮口翻突开张，卒成败证。正如《外科枢要·卷三·论疣子》云：“疣属肝胆少阳经风热血燥，或怒动肝火，或肝客淫气所致。盖肝热水涸，肾气不荣，故精亡而筋挛也。”[11]

2.2.3 滋肾养阴以固本 其次有虚证者强调滋补肾水以生肝木，肝木太过，肾水干涸尤其恶，滋肾水以固根本，引火归经，以生心肝之血，治疗上多予地黄丸、六味地黄丸，六味丸加五味子。其中五味子在该书中使用次数最多，多配合在补肾水和健脾胃中药[15]。《外科枢要》曰：“虚症悉至，左尺洪数，关洪数弦。余以为肾水不能生肝木，以致肝火血燥而筋挛。用六味地黄丸，生肾水，滋肝血，三月余，诸症悉愈。”[11]因足三阴经虚证悉具，或元气弱甚，肝脾受病，或足三阴经血虚火炽，或胃气复伤，各经俱病，或因肝脾血虚，或因阴血虚等病机，出现皮损增多，诸症蜂起，范围扩大，变生疮毒，翻张如菌，肿大如瘤，大溃肿痛，发热出血等表现。薛氏提出，疣多由肝经血燥，血不养筋，筋气不荣，腠理不密，同时肝火暗灼肾水，肾气不荣，筋失濡养，复感风热邪毒，凝聚肌肤所致，也可以因肺脾气虚而生。治疗上慎用降火之药，以防阴亏太甚加重病情。故病程长者多与肾水不荣、筋失濡养有关。

疣的治疗多用地黄丸、逍遥散、补中益气汤、归脾丸、清肝益荣汤。全书以健脾滋肾清肝为主要治法，是薛氏外科疾患诊疗思路的精髓之一，在疣的变证上也充分体现了这一治疗原则，这对后世医家有深远影响。

3 明清医家对《外科枢要》“疣”的诊疗传承

《外科枢要》后明清各大医家对疣的诊疗做了很好的传承，在此基础上仅有少许补充。其后《景岳全书》《证治准绳》《外科大成》《续名医类案》《疡医大全》转载了薛氏的论述。此后的《针灸大成·卷六·支正》《医学入门外集·卷五·疣》《审视瑶函·目疣》《外科启玄·卷七·千日疮》《外科正宗·卷四·枯筋箭》《急救广生集·卷九·身面疣目》《急救广生集·卷七·疣痣》《外科心法要诀·卷十三·枯筋箭》《医宗金鉴·外科卷下·枯筋箭》《外科证治全书》涉及少量相关内容。临床诊断上对疣的表现有了很详尽的描述，和目前对疣的临床分型接近，如有了丝状疣、扁平疣、跖疣、尖锐湿疣的描述。

丝状疣是寻常疣的一种特殊表现，牵拉如丝状，《医学入门外集·卷五·疣》：“疣属肝胆小肠经，多患于手背及指间，或如黄豆大，或如聚粟，或如熟椹，拔之则丝长三四寸许，又曰手背发。”[16]扁平疣多为密集多发的扁平淡褐色丘疹，临床上有一定的自限性特性，其中《外科启玄》就明确的记载了此病部分可自然消退的特点：“此疮如鱼鳞，生于人手足上，生一千日自落，故名之。”[17]“休子”在民间广为知晓，往往容易把长在脚底部跖疣（发生在足部的寻常疣多诊断为跖疣）误以为是鸡眼。《证治准绳·疡医卷五·疣》云：“疣音休，俗呼鸡眼子，是也。”[18]临床鉴别多按症状和部位对此加以区别。《外科启玄·卷七·千日疮》将疣称为千日疮：“千日疮一名疣疮，又名瘊子，又名晦气疮。……生一千日自落，故名之。”[17]无论是寻常疣还是尖锐湿疣，其临床表现多为表面蓬松枯槁或翻花状的赘生物，发病部位不同，临床表现各异，以上对疣的不同临床表现都是以取类比象命名。

清朝医家沿用以上病名。《外科大成·卷四》进一步记载了发生在肛周的“疣”，即尖锐湿疣，并认识到用药不当可使皮损增多、变大，明确意识到用腐蚀性药物处置会导致局部破损，传染到全身其他部位的特征。“此症与结核相同，有大如黄豆，小若黍米，拔之如丝者，有触碎如断束缕，扯之则长，纵之则缩，后两鬓发白点者，有初如赤椹，用杂敷药翻张如菌，又用腐蚀，大如瘤者，有腹内一块，攻击作痛，凝为血鳖，治之后，手背结一块，长寸许，形如鳖，再又肢节如豆大者，甚多泥鳖生子发于外者，有肛门周生小颗如鼠奶，大小不一者”[14]。

后世医家在病因病机上传承薛氏的观点，多以脾胃痰气和肝失荣养为主，辨证论治上未突破薛氏的辨证思路。《审视瑶函·目疣》云：“此症或眼皮上下，生出一小核是也，乃脾胃痰气所致，上睑属脾经，下睑属胃经，若结成小核，红而自破，不药而愈；若坚白不破，久则如杯如拳，而成瘤矣。”[20]发生在睑缘的疣，因未及时治疗，可因眼睑的运动促进赘生物的生长。《外科心法要诀·卷十三·发无定处（中）·枯筋箭》云：“枯筋箭由肝失荣，筋气外发赤豆形，破突筋头如花蕊。”[21]其描述枯筋箭状如花蕊，筋气外发与肌肤失肝血之润养而生枯筋箭。《外科正宗·卷四·枯筋箭》云：“枯筋箭，乃忧郁伤肝，肝无荣养，以致筋气外发。初起如赤豆大，枯点微高，日久破裂，趱出筋头，松枯槁，多生胸乳间。”[19]

内治上明清医家多以《外科枢要》的治疗方案为主。鉴于薛氏对疣诊疗思路的影响，后世医家在治疗上相对单一，外治上强调涂药但不人为破坏，在消除疣体的过程中给自身组织以足够的修复时间，让疣体需要自行脱落，避免变证。这在避免加重或复发方面起到至关重要作用。《急救广生集·卷七·疡科》[22]记载了运用锻石、桑柴灰、鲜威灵仙熬成稀膏点患处，不必挑破。《疡医大全·卷三十五·诸疮部（下）·千日疮门主方》记载了运用新锻石、碱各等分，烧酒泡一定时间即可外用，或蛇蜕擦之；另外也记载“用蕲艾在初生第一个上灸之，余皆自落而痊也”[13]。《针灸大成·卷六·支正》记载“腕后五寸，手太阳络脉，别走少阴。《铜人》针三分，灸三壮”[23]以治疣目。《外科证治全书·卷四·发无定处证·疣》曰：“外用铜钱一个套疣上，以草纸穣代艾作七纠灸之，次日即落。如疣大者则将草纸蘸湿套在疣上，或灸十四纠，断无不下之理。”[24]以上医籍记载了最初探索艾灸治疗疣体有效的临床尝试。

4 结语

疣是皮肤科常见病、多发病之一，因其皮损形象易于辨认、发病部位分布广泛，民间对该类病症知晓度很高。由于在古代科学知识匮乏，古人未能以病毒感染来解释“疣”的本质。《释名》解释“疣”：“丘也，出皮上聚高如地之有丘也”[25]，指出“疣”是生于体表的一种赘生物。HPV感染引起的皮肤疾病，传染性强，多在裸露部位，影响美观，给患者造成严重的心理及经济负担[26]。目前临床针对皮肤及生殖器部位有皮损的疣，其治疗方案以外治为主，外用药物、非药物外治疗法能取得满意疗效。中药外洗、点涂可以起到理想的祛除皮损，避免复发的作用，而古籍中的这些单味药和方可以作为很好的借鉴和补充。挑刺、火针、艾灸等治疗方法可以让病损组织与正常组织更好分离，具有对正常组织损伤小、疼痛轻、修复快、复发率低等优势。

受宋明理学及中医五脏中心论的影响，清代外科医家多遵循“有诸内必形之于诸外”“内治之理即外治之理”“内治之药即外治之药”的临床思维，认为五脏六腑失调、气血津液失常，外感六淫、疫毒，内伤七情均与疣的发生发展相关，皮里膜外受邪与身体的强实虚衰密切相关，强调内服治疗的作用。随着认识的不断深入和治疗手段的不断完善，对此类疾病的认识不单纯只是皮肤上的赘生物，也认识到了该病也会有危及生命之虑，如高危型HPV（HR-HPV）的持续感染与宫颈癌的发病有着直接关系。只用腐蚀、破坏局部皮损的外治方法去除疣体，而不对患者进行整体辨证，不利于皮损的去除，还易变生它证。目前中医临床针对皮损数量多、范围广的寻常疣、顽固性扁平疣及生殖器HPV感染的治疗也多参考古籍中各医家的辨证思维。疣因风、热、瘀、毒致肝郁气滞，肝肾阴虚，气血凝滞，继而发病，治疗当以清热解毒、健脾祛湿、疏肝解郁、滋阴润燥、活血化瘀、软坚散结为主要治法。纵观历代医家对疣的诊疗，可以窥见《外科枢要》中的健脾胃以助阳壮胃、滋肾水以引火归源、清肝燥以养血润筋在外科诊疗的全过程都很有借鉴意义，其病案的外治法及变证的辨证论治在疣的认识和治疗上具有里程碑意义，值得传承。

综上所述，疣是临床上的多发病、常见病。基于薛氏的外科诊疗思路，系统了解疣的病名、病因病机、临床表现、内治和外治方法，借鉴和传承历代中医治疗疣的有效方法，对疣的诊疗仍有很好的指导意义。