基于玄府理论探讨失眠的针刺治疗

王昊阳，马建华

1.山东中医药大学，山东 济南 250000； 2.济南市中医医院，山东 济南 250000

失眠是指由于入睡或睡眠持续困难所导致的睡眠质量和时间下降，不能满足人体正常生理和体能恢复的需要，从而影响其正常的社会功能的一种主观体验，主要表现为入睡困难、易醒、早醒和醒后再入睡困难等。现代医学治疗本病主要采用药物治疗和心理辅导，苯二氮卓类是最常见的失眠用药，短期疗效好，但常出现过度镇静、运动与意识障碍、口齿不清及共济失调等不良反应[1]，大量用药或服药疗程超过三周若突然停药还可能出现反跳性失眠、烦躁、内感性不适、胃肠道反应、癫痫、谵妄等撤药反应[2]。失眠属中医学“不寐”范畴，又叫“不得眠”“不得卧”“目不瞑”，治疗方法有中药[3-5]、针刺[6-8]、耳穴压豆[9-10]、穴位贴敷[11]、推拿[12]等。玄府理论作为中医脏象理论的重要内容之一，被广泛应用于临床，笔者查阅大量文献资料，结合导师治疗失眠的临床经验，将基于玄府理论辨治失眠的针刺思路介绍如下。

1 理论溯源

1.1 玄府理论溯源“玄府”最早见于《黄帝内经》：“所谓玄府者，汗空也。”其含义局限于皮肤的汗孔，正如王冰所注：“汗液色玄，从空而出，以汗聚于里，故谓之玄府。府，聚也。”张景岳云：“汗属水，水色玄，汗之所居，故曰玄府……然汗由气化，出乎玄微，是亦玄府之义。”此处的“玄府”尚局限于汗孔、气门之意。医家刘完素在《黄帝内经》的基础上进行了补充发展，在《素问玄机原病式》中提出：“然皮肤之汗孔者，谓泄气液之孔窍也……玄府者，谓玄微府也。”创造性地指出玄府为人体结构的最小一级，拓展了玄府的范围，对人体的理解从宏观走向微观。同时，刘完素进一步详细阐释了玄府存在范围和功能属性，并且指出玄府以开为贵。清代周学海《形色外诊简摩》中提出了不同的见解，将玄府解释为“细络即玄府也”，认为玄府是最细小的络脉。

现代医家在古代医家的理论基础上，提出了新的见解。王明杰教授将玄府的含义分为狭义和广义，狭义仅指汗孔，广义则指人体最细微的孔窍及通道结构，不仅肯定了玄府在生理功能上的重要地位，认为玄府郁闭是百病之根，同时提出了开通玄府的五大治法，完善了玄府系统的生理病理治疗体系[13]。罗再琼等[14]提出，玄府具有广泛、微观、开阖、通利的特性，其流通气液、灌溉气血、运转神机、调节阴阳的生理功能保证人体生命活动的正常运转。近年来，许多学者提出关于玄府的实质结构假说，有学者认为，肝玄府可能与肝窦内皮细胞窗孔构成的肝筛相关[15]；还有学者认为，水道蛋白与玄府相关[16]；郑国庆等[17]根据玄府的特性及其具有物质交换和信息交流的特征，认为与微循环和离子通道有关；常富业等[18]则认为，细胞间隙可能为玄府的实质结构。

1.2 中医对失眠的认识失眠属中医学“不寐”“不得眠”“不得卧”“目不瞑”等范畴，《难经》言：“故昼日不能精，夜不得寐也。”对于失眠的病因病机，《灵枢·大惑论》认为，阳盛不入于阴，故目不瞑；《诸病源候论》认为，营卫不和是其主要病机；张仲景首次将病因分为外感和内伤两大类，提出“虚劳虚烦不得眠”的论述；《景岳全书·不寐》中将失眠分为有邪、无邪两大类；戴元礼在《证治要诀·虚损门》中提出“年高人阳衰不寐”的观点，认为失眠与阳虚相关；李中梓的《医宗必读·不得卧》将失眠的病因概括为气虚、阴虚、痰滞、水停、胃不和五个方面。针对失眠的治疗，各代医家也基于自己的理解提出了相应的治疗方剂，如《灵枢·邪客》的半夏汤，《伤寒论》中的栀子豉汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、黄连阿胶汤，《丹溪心法》中的大补阴丸，《医学心悟》中的归脾汤、保和汤、安神定志丸、二陈汤等，均对失眠有较好的疗效。

2 心之玄府闭塞是失眠的基本病机

刘完素在《素问玄机原病式》中言：“玄府者……乃气出入升降之道路门户也。”玄府是气机升降出入的关键环节，是津液输布的重要通道，而掌控人体内部进行气血津液输布、营卫出入、阴阳转化等正常生理活动的过程就是神机[19]，“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”若玄府出现功能失常，则神机失控，导致津液、气血、营卫、阴阳失调，百病由此而生；另一方面，津液、气血、营卫、阴阳任何一方面运行失常，亦会导致神机对人体内部运行失于掌控，人体则处于病理状态。中医学认为，失眠病在心，“玄府者，无物不有。”心作为五脏也必然有心之玄府。“心者，君主之官也，神明出焉。”心藏神，故又称为“五脏六腑之大主。”玄府具有喜开恶阖的特性，故内生之邪如肝火、痰热阻滞，以致心之玄府闭塞，使神机出入无常，阴阳失交；亦或是心无所养，因虚而滞，心之玄府阻滞不能荣，神机掌控无力，故失眠由此发生，临床则表现为轻者入睡困难、睡而不沉、时睡时醒或醒后不能再次入睡，重者则彻夜不眠。可见，失眠病位在心之玄府，内生邪热阻滞和虚不能养导致的心之玄府闭塞是失眠的基本病机。

3 祛邪开玄与补虚开玄

《灵枢·本脏》言：“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也。”针刺直接作用于经脉，通过经络的传导作用濡养肢体脏腑以完成正常的生理功能运行。针刺可以将经络与玄府相结合，借助经络的传导作用来实现开玄，恢复气血津液的正常流通与神机运转、阴阳相交[20]。失眠的辨证要点在于首辨虚实，实证主要为邪热扰心、心神不安所致玄府闭塞，治疗应从祛邪开玄入手；虚证主要为心失所养，因虚所致玄府阻滞，治疗应着眼于补虚开玄。

针刺主穴选用申脉、照海、安眠、百会、四神聪、内关、神门等，配穴随症加减。阴阳跷脉司目之开合，主寤寐，故用泻申脉与补照海调节两脉阴阳平衡，补泻相宜，神机得复；安眠为治疗失眠之效穴，可安神定志；百会如其名，为百脉之会，针刺百会可调全身阴阳平衡，则玄府开阖正常；四神聪为经外奇穴，位于百会旁开1寸的位置，其气通于元神之府，可以导阳入阴，阴阳运转得以正常，昼夜节律可复；内关为八脉交会穴，通阴维脉，阴维脉为手足三阴经之纲维，故内关穴可调阴助眠；神门为心经原穴，为心气出入之门户，刺之可调心镇静安神，恢复玄府正常生理功能。

3.1 祛邪开玄

3.1.1 清热通玄痰热所致失眠多见心烦失眠伴脘痞呕恶、口苦等症状。《古今医统大全·不寐候》言：“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁，而致不寐者多矣。”由此可见，痰于玄府中滞而不通，久则生热，邪热烦扰神机，神机混乱以致寤寐失常，治以清热通玄，针刺配穴选用公孙、丰隆等。公孙通冲脉，与冲脉合于胃、心、胸，可缓解失眠之心烦症状；李晓陵等[21]发现，针刺冲阳、公孙可引起脑区额叶内侧皮层发生变化，此区与情绪功能相关，故可调节情绪，治疗情绪相关疾病。丰隆为祛痰之效穴，痰祛则痰热不复；王琼等[22]发现，丰隆穴可通过上调巨噬细胞的mRNA和蛋白表达，增强胆固醇的逆转运。因此，痰热所致失眠，可配公孙、丰隆，以清玄府邪热，通玄安眠。

3.1.2 泻火通玄《素问·刺热》曰：“肝热病者……手足躁，不得安卧。”肝火所致失眠以多梦、性格急躁易怒、目赤口干、溲赤便干为特点。若肝功能失调，不能制约其阳，肝火上行，烦扰心之玄府，神乱发为失眠。治疗在主穴基础上，配三阴交、行间等穴。三阴交为脾、肾、肝三条阴经交会穴，调肝以通玄，有研究指出，电针三阴交可延长围绝经期失眠大鼠的快速眼球运动睡眠期和慢波睡眠浅睡期，从而调节睡眠时相[23]。亦有研究发现，针刺三阴交可通过调节下丘脑室旁核这一应激调节中枢来降低警觉水平，以达安神助眠之用[24]。行间为肝经荥穴，“荥主身热”，可清玄府之热以恢复玄府正常功能。

3.2 补虚通玄

3.2.1 养心补脾通玄《类证治裁》曰：“思虑伤脾，脾血亏损，经年不寐。”脾主生血，脾虚则无法滋养心之玄府，正如《景岳全书》所说：“血虚则无以养心，心虚则神不守舍……以致终夜不寐。”心脾两虚致心之玄府闭塞可见多梦易醒、健忘、神疲食少等伴随症状，故针刺配以灵道、足三里、血海等穴。失眠病变在心，灵道为心经之经穴，是心经经气运行正盛之处，针刺以鼓动经气、补益心之玄府，玄府充盈通利则神机气血恢复；足三里为胃之下合穴，也是补虚的常用穴，针刺足三里可调动脾胃之气、强化后天之本，以增生血之效，使心之玄府有所养。现代医学研究发现，虚证与机体免疫功能不足具有相关性，而足三里对于激活大鼠肠系膜淋巴结免疫应答具有较好的作用，可改善其脾虚症状[25]；血海为脾经腧穴，血归于海，气旺血盈，可补益气血，滋养玄府。因此对于心脾两虚所致失眠患者，针刺配用灵道、足三里、血海，调心补血，补虚固玄。

3.2.2 补心益肾通玄《医法圆通》云：“素秉阳衰，有因肾阳衰而不能启真水上升以交于心，心气即不得下降，故不卧；有因心血衰，不能降君火以下交于肾，肾水即不得上升，亦不得卧。”所以平调心肾对于恢复玄府功能具有重要意义。心肾不交型失眠常伴心悸多梦、腰膝酸软、潮热盗汗等，故针刺在主穴基础上，配灵道、太溪、涌泉等。灵道以养心安神，《辨证录》云：“人有夜不能寐……欲安心者，治肾也。”用太溪益肾调阴，再加足少阴肾经的起点穴涌泉穴，鼓动肾气流转，心肾相交，滋养玄府，阴阳平衡，进而改善失眠症状。

3.2.3 安心定胆通玄《金匮玉函经二注》载：“烦惊虽系乎心，未有不因于胆。”心胆二脏玄府失养而闭塞，导致胆气和心气升降失常，神机出入异常，临床出现少寐易醒、虚烦多梦、胆怯心悸甚至情志异常等症状，针刺在主穴基础上，选用灵道、本神、风池等。灵道填补心玄府之虚，助心气流转，本神居少阳枢机，可调胆气运行，二者调节两脏气机升降，气机复则神机常；风池穴靠近脑髓，是胆经、三焦经、阳维脉的交会穴，可循经治疗胆玄府虚损之惊悸不安与失眠多梦的症状，又可调神助眠。

4 验案举隅

王某，女，77岁，2021年3月4日来诊。患者10年前无明显诱因出现入睡困难，近2个月因劳累症状加重。刻下症见：入睡困难，睡后易醒，醒后难以入睡，睡中多梦，心悸心烦，头晕头沉，潮热盗汗，偶见耳鸣，平素劳累后易腰痛，休息后可缓解，咽干口渴，近2个月纳差，精神欠佳，大便略干，小便常，舌质红，苔黄，脉细。中医诊断为不寐，证属心肾不交、玄府亏虚证；西医诊为失眠。治以补心益肾通玄。选穴：申脉、照海、安眠、百会、四神聪、内关、神门、灵道、太溪、涌泉。操作：申脉采用捻转泻法，照海采用捻转补法，二者均以得气为度；灵道透刺神门，以针尖不露出皮肤为度；安眠、百会、四神聪、神门、太溪、涌泉针刺后平补平泻；上述诸穴均留针60 min。初诊当日睡眠监测结果显示：入眠时间79.5 min，入睡后觉醒次数24次，总睡眠时间321.0 min，睡眠效率66.6%。

2021年3月5日二诊：病史同前，治疗上予原针刺处方不变。当夜睡眠监测结果显示：入眠时间29.0 min，入睡后觉醒次数21次，总睡眠时间 349.0 min，睡眠效率79.5%。

2021年3月6日三诊：病史同前，患者自述较治疗前入睡所用时间减少，治疗上予原针刺处方不变。当夜睡眠监测结果显示：入眠时间9.5 min，入睡后觉醒次数21次，总睡眠时间387.0 min，睡眠效率85.2%。

针刺以10 d为1个疗程，患者治疗1个疗程，于2021年3月24日进行回访，诉睡眠时长保持在较为稳定水平，睡眠监测结果显示：入眠时间 23.5 min，入睡后觉醒次数15次，总睡眠时间 370.0 min，睡眠效率85.3%。

按语：本案患者长期失眠，心阴耗伤日久，近期又劳心伤神，心之玄府空虚，神机运行失常，故入睡困难、睡后易醒、醒后难寐；心阴耗伤无以制阳，扰动玄府开阖异常则见心悸心烦，头晕头沉；患者年事已高，肾精亏虚，玄府功能异常不能使心肾二脏相交，故可见潮热盗汗、咽干口渴、耳鸣、腰膝酸软等症。针刺运用补虚通玄法，申脉通阳跷脉司目开主寤，照海通阴跷脉司目合主寐，泻申脉、补照海可调目开合、平阴阳以助眠；安眠、百会、四神聪三穴平补平泻，共奏安神助眠之效；内关通阴维脉，平补平泻以调阴镇静；灵道透刺神门，既是迎随补法，又可一针四穴，增强调心通玄功能，复心之玄府开阖；患者年过七旬，肾精亏虚，肾之玄府无以滋养，虚而致闭，故选用太溪、涌泉填补肾精，鼓动肾气，使玄府充而气机转，上与心相交，阴阳相交，昼夜节律恢复。