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基于伏痰理论辨治精神疾病

2019-09-10周德生张雪花

湖南中医药大学学报 2019年11期
关键词:精神疾病

周德生 张雪花

[摘要]伏痰是精神疾病发病的内在因素,痰阻脑窍神机失司是其关键病机,伏痰与精神疾病的种类、发病、症状、演变等有关。本文通过精神分裂症现症期、精神分裂症伴精神发育不全、双相情感障碍伴躁狂发作、重症抑郁症、中毒性脑白质病精神障碍5个医案,阐述了精神疾病祛痰开窍醒脑安神以治标、见痰休治痰必治本、治痰饮当以温药和之的临床体会。

[关键词]神机;伏痰理论;痰阻脑窍;祛痰开窍;精神疾病

[中图分类号]R277.7;R749[文献标志码]A [文章编号]doi:10.3969/j.issn.1674-070X.2019.11.001

临床常见的精神疾病有精神分裂症、躁狂抑郁性精神病、偏执性精神病、围绝经期精神病及各种器质性病变伴发的精神疾病等。中医将精神疾病归属于巅疾、癫狂、心风、邪崇等范畴。《灵枢·癫狂》提出脏腑与精神疾病相关。《丹溪心法·癫狂》说,癫狂“大率多因痰结于心胸间”。《凌临灵方·痰迷心窍》病机分析,“痰火二者阻蔽肝胆胞络之间,清明之气为邪浊所蒙”。《癲狂条辨·原序》称治狂“以理痰为先,清火次之”,《癫狂条辨·癫狂总论》谓“癫症专责乎痰”。可见,从伏痰辨治精神疾病是古今中医的共同认识,现代学者重新确立了心窍与脑窍的内涵界定,完成了从痰迷心窍到痰滞脑神的癲狂病机嬗变。本文探讨从伏痰理论辨治精神疾病的临床体会。

1.伏痰是精神疾病发病的内在因素

伏邪是指藏伏于体内而不立即发病的病邪,具有动态时空、隐匿特征、自我积聚、潜证导向的特征。《王氏医存,伏匿宿疾说》有言:“伏匿诸病,六淫、诸郁、饮食、瘀血、结痰、积气、蓄水、诸虫皆有之。”因此,伏痰属于内生伏邪之一,是一种潜在的致病因素。痰浊长期潜伏于人体,待时而发,待机而作,由多种因素诱发,这样的痰浊就称为“伏痰”。

1.1伏痰的特点

痰的形成原因包括外感诸邪:恣食肥甘厚味,饮食不化:七情内伤,气机逆乱等等。痰的形成机制复杂,包括肺不能布津,脾不能输化水精,肾不能蒸腾水液,三焦气化失司,以致津液凝聚形成的病理产物。

伏痰的特點:(1)具备痰的特点。痰具有逐渐蓄积、流动不测、黏滞胶着、秽浊腐败、凝结积聚、致病怪异等特性。痰区别于流动性大的湿邪、水邪、饮邪,又相互转化,相互兼并。《诸病源候论·痰饮病诸候》云:“饮、水积聚而不消散,故成痰也。”(2)具备伏的特点。伏者隐匿、潜伏。即深伏体内,隐匿于玄府神窍、膈上胞络、经隧、肌肤、膜原、脏腑等。《灵枢·邪气脏腑病形》称,邪气“若有若无,若亡若存,有形无形,莫知其情”。正虚之处,便是容邪之地。伏藏时间的长短,由正气的强弱决定。(3)伏痰本身的特点。伏痰流连淹缠日久,强弱、部位、性质发生改变,即不确定性或动态性。伏痰停留在体内,进一步消耗正气,加重水液代谢障碍,痰浊增加蕴结成毒,以至于突破自身调控能力,即集聚性。伏痰可伤阳化寒,可郁而化火,可挟风挟热,可伤阴化燥,可痰浊瘀毒,可为外邪引发,伏痰与诸内外之邪交冱,即杂合性。伏痰也称伏饮,有时伏痰又称为老痰、宿痰、蓄痰、结痰、郁痰、顽痰等,伏痰的概念内涵欠清晰,无非是强调伏痰的某种临床特征而已。

1.2伏痰与精神疾病发病的关系

禀赋不正或先天虚弱,胎传导致癲狂,故《素问·奇病论》称之为胎病。《张志远临证七十年碎金录·癫狂》明言:“癫狂有夙根。”素有伏痰,耗伤气血,情志过激,痰闭气阻,上蒙神窍则神志障碍,气降窍通则神志恢复,以致精神疾病反复发作。《医林改错·癫狂梦醒汤》阐明病机为“脑气与脏腑之气不接而发狂”。伏痰是其重要的发病因素,百病多由痰作祟。伏痰伏而待发表现为精神疾病发病的无症状期,正不胜邪而即发表现为发作期,正能胜邪而隐匿表现为缓解期。伏痰发作易蒙蔽神窍,扰乱脑神,出现头晕目眩、精神不振,或神昏谵妄等症。

2.伏痰是精神疾病的关键病机

精神病的病因有七情、六淫、饮食、劳倦、外伤、遗传等,导致脏腑功能失调,产生痰饮、滞气,隐匿内伏,进而继发产生瘀血、郁火、浊毒等,形伤及神,扰乱神志。从伏痰理论认识精神疾病的病机特征,伏痰与精神疾病的种类、发病、症状、演变等密切相关。

2.1伏痰与精神疾病发病演变有关

精神疾病临床表现有感知觉异常、情感淡漠或情感倒错、意志减退或紧张、思维联想障碍等。反复发作缓解的症状广泛、分散、怪异,与伏痰有关。伏痰在体内隐匿蕴积时间过长而必演进、衍生、变化、杂合。研究表明,痰是癲狂类重性精神病精神分裂症的主要致病因素,青春型兼痰火,紧张型属痰湿,偏执型多痰瘀,久病均可发展为痰瘀酿毒:而在分裂情感性精神病中则是主要致病因素之一,既有伏痰之易感易生性,又具心气或肝气之易虚易实性:躁狂抑郁性精神病始因心气或肝气之易虚易实性,虚已又实,实已又虚,如此交替发作不已,病久生痰生瘀,虚实夹杂。

2.2伏痰与精神疾病种类有关

原发性精神疾病是功能性或由心理因素所致的精神障碍。如反应性精神障碍多发生于有精神发育迟滞、神经症、人格障碍的患者,气因痰而结滞,乃无形之伏痰与郁气滞结。器质性精神疾病包括脑部疾病所致精神障碍、躯体疾病伴发的精神障碍、中毒性精神障碍与物质依赖等。如颅内肿瘤伴发精神障碍最常见的部位为额顶部和颞叶部,窠囊之痰乃有形之伏痰与瘀毒凝结:又如酒精戒断综合征出现肢体震颤或抖动、幻觉妄想、谵妄等,乃无形之伏痰与亢阳、肝风、热毒蕴结,或燥湿同体。

2.3伏痰与躯体疾病伴发精神障碍的隐匿性有关

躯体症状障碍患者以躯体症状作为主诉,忽略情感问题的表达,躯体疾病伴发精神障碍往往缺乏典型性,因此,精神疾病具有隐匿性特点。如《金匮要略》将部分精神疾病隐藏在躯体疾病之下。伏痰虚实夹杂,变化莫测,形式不一,致病怪异。《格致余论·虚病痰病有似邪崇论》将邪崇神乱言语失伦,归因于痰气。《杂病源流犀烛·痰饮源流》说:“痰为诸病之源,怪病皆由痰成也。”伏痰病因观笼统的将怪病责之于痰,只重视躯体疾病不重视精神疾病,从而导致了对精神疾病的忽视。

3基于伏痰理论辨治精神疾病的临床体会

自从《证治准绳》把“癫”与“狂”两症明确划分以后,癫指癲痫,狂指癫狂。《癫狂条辨》首次提出癫狂互相转化,如狂病用寒凉过早过量转化为癫病,对双相情感障碍的躁郁转化、精神分裂症阴阳症状的变换等有指导意义。遵照《中医内科疾病名称规范研究》标准化的中医药名词界定,癫病多见于抑郁症,狂病多见于精神分裂症、躁狂症。

3.1祛痰开窍醒脑安神以治标

精神疾病的治疗原则是,如《丹溪心法·癫狂》提出:“大率多因痰结于心间,治当镇心神、开痰结”:“如心经蓄热,当清金除烦,如痰迷心窍,当下痰宁心……癫证宜助心气之药……狂病宜大吐大下除之”。《证治要诀及类方·癫狂》云:“癫狂由七情所郁,遂生痰涎,迷塞心窍。”伏痰阻滞神窍,祛痰开窍醒脑安神以治标。祛痰开窍法是癲狂的关键治法,用药如石菖蒲、远志、皂荚、青礞石、天竺黄、竹沥、荆沥等等。安神用药如龙齿、生铁落、琥珀、金箔、牛黄、辰砂等等。谋望失志伏痰化火者,痰火冲扰,下法多用。降泄通腑,化痰开窍,代表方如《医学衷中参西录·治癫狂方》荡痰汤(生赭石、生大黄、清半夏、郁金、朴硝)以治癫狂之轻症,荡痰加甘遂汤以治癫狂之重症。另可选用礞石滚痰丸、牛黄清心丸、凉膈散、龙胆泻肝汤、癫狂梦醒汤等等。积忧积郁痰气郁结者,郁痰鼓塞,吐法少用,常以芳香药物、辛散药物、花类药物等开神窍。化痰开窍,破气开郁,经验方如柴金菖蒲汤(柴胡、半夏、郁金、青皮、茯苓、甘松、石菖蒲、玫瑰花、雪莲花、合欢花)以治抑郁症神郁形疲。另可选用顺气导痰汤、菖蒲郁金汤、越鞠丸、丹栀逍遥散、祛癫汤(人参、白术、肉桂、干姜、白芥子、甘草、菖蒲、半夏、陈皮)等等。

伏痰辨治,古人自有心法,不可偏执亦不可偏废。《类证治裁·痰饮论治》用药举例:“老痰软之,如海石、海粉、芒硝、瓦楞子之类,或青礞石丸(青礞石、木香、干姜、三棱、枳壳、皂角、丁香、巴豆霜);顽痰吐之,三圣散(防风、瓜蒂、藜芦)、青绿丸(石青、石绿),虚者参芦散(人参芦)加竹沥”;“留饮,导痰汤……伏饮,倍术丸(白术、肉桂、干姜)加茯苓、半夏”;“伏痰,指迷茯苓丸”;“老痰,用海浮石、栝蒌、川贝”;“实热老痰,礞石滚痰丸”;“痰迷,涤痰汤”;“胶痰,用橘红、杏仁、荆沥;痰核,半夏、连翘、贝、桔、枳、星、夏枯草等;痰结,朴硝、枳实、海藻、姜汁”;“痰血塞心窍癲狂,白金丸(白矾、郁金)”。

3.2见痰休治痰必治本

見痰休治痰,重在治生痰之源。《景岳全书·痰饮》提出:“正以痰非病之本,而痰惟病之标耳”;“善治痰者,惟能使之不生,方是补天之手”。(1)分脏腑虚实辨治。《杂病源流犀烛·癫狂源流》认为:“癫之患虽本于心,大约肝病居多:狂之患固根于心,而亦因乎胃与肾。”《医述·杂证汇参》引《医参》说:“癫病责心肾,狂病责肝胃。”伏痰日久,耗伤元气,属于虚痰。虚痰结聚,益增其虚。杜生痰之源,或健脾胃,如人参、茯苓、黄芪、白术、山楂等;或补肾命,如生地黄、桑葚子、菟丝子、淫羊藿、附子等。祛生痰之因,或治风火,如僵蚕、钩藤、白蒺藜、青黛、龙胆草等:或治湿热,如鱼腥草、栀子、白花蛇舌草、忍冬藤、苦参等:或治瘀血,如天仙子、王不留行、桃仁、红花、莪术、三棱等。(2)伏痰尤重治气。痰由脏腑气机障碍,津液不归正化产生,痰随气升降无处不到,行气降气,甚则破气。《丹溪心法·痰》治法“以顺气为先”,并说“善治痰者,不治痰而治气,气顺则一身之津液,亦随气而顺矣。”用药如枳壳、青皮、乌药、橘核、香附子、川棟子、薤白、九香虫、沉香等。伏痰与气搏结,有黏滞胶固杂糅之性,癫狂理气往往与开痰结、化痰浊、涤痰饮同用。用药如白矾、皂荚、晚蚕砂、胆南星、白附子、川贝母、五倍子、牵牛子等。(3)兼治外邪。《素问·宣明五气》曰:“五邪所乱,邪人于阳则狂。”邪热炽盛,扰乱神志,如阳明实热发狂,治以竹叶石膏汤、三化汤。外邪引发伏痰致癫狂者少见,癲狂者兼外感或有之。祛风寒,如桂枝、细辛、白芷等:祛湿,如苍术、茯苓、白茅根等;祛燥,如沙参、麦冬、玉竹等;散热,如菊花、连翘、栀子等。

3.3治痰饮当以温药和之

《金匱要略·痰饮咳嗽病脉证并治》谓:“病痰饮者,当以温药和之。”伏痰有标本缓急,治标短期用药可以峻猛攻伐,治本长期用药必须温药和之,或者峻猛之品丸以缓之,或者峻猛之后温补随之。温药是指甘温、苦温、辛温之品,开发腠理,通调水道,给伏痰出路。如黄芪、半夏、蜈蚣、旋复花、槟榔、荆芥、防风等。遵照《金匮要略方论本义·痰饮咳嗽病脉证并治》“温药者,补胃阳。燥脾土,兼擅其长之剂也”;“言和之,则不可专事温补,即有行消之品”。在温补之中酌加行气顺气、化痰消饮、开散阳气、导大小便之品。如郁金、白矾、芙蓉花、生大黄、芫花等。《癫狂条辨》家传完功荡涤丸(青礞石、海浮石、陈皮、法半夏、钩藤、天麻、香附、沉香、知母、葶苈子、麝香、枳实、厚朴、大黄、芒硝、人参、茯苓、甘草)消导痰热邪气,扶植脾胃正气,乃癫狂病和法善后的经验复方,诸药叠加牵制,温和之剂才能久服。

在中西医结合治疗精神疾病的实践领域,许多中医中药对轻型精神疾病的治疗有满意的疗效,中药在精神分裂症的阴性症状方面有独特的效果,中药在精神药物不良反应中有广泛的应用,如用于精神药物所致的肥胖、便秘、白细胞减少症、锥体外系症状等,也可以视为从伏痰辨治精神疾病以温药和之。

4.基于伏痰理论辨治精神疾病医案举例

4.1精神分裂症现症期案

刘某某,男,16岁。住院号:338037。缓起虚闻人语,疑人议论,疑人害1年余,于2018-11-02湖南省脑科医院人院。患者于2017年10月缓起精神失常,表现为闷闷不乐,精神差,说周围的同学都看不起他,认为他长得不好,家里条件又差,认为班上有个女生喜欢他,实则无此事,认为心理的想法没说出来别人就知道了,说有人会害他和他的家人,饮食差,家人于2017-12-11带至我院门诊就诊,诊断为精神分裂症,经利培酮分散片治疗后获显著疗效,3个月前未再服药,1个月前病情复发,表现为乱讲,讲话东拉西扯,有时无端认为周围的人瞧不起他,别人会害他,整日在家上网看手机,说身边无人时耳边有声音跟他讲话,跟家人意见不一致就冲动毁物。现症见:神志呆钝,忧虑多疑,自语或不语,出言不序,喜怒无常,胸闷叹息,不思饮食,舌苔薄白而腻,脉弦细。查体:T 36.8℃,P 90次/min,R 20次/min,BP 120/69mmHg,余无特殊异常。实验室检查:血常规、肝肾功能、电解质、血糖示正常。头部CT示正常。心理专家系统行为观察诊断:精神分裂症(现症期)。西医诊断:精神分裂症现症期。予利培酮分散片治疗。中医辨证为痰气郁结证。治法:理气解郁,化痰开窍。顺气导痰汤加减。处方:陈皮、茯苓各15g,胆南星、苍术、木香各9g,香附、郁金、石菖蒲、枳实各12g,法半夏、生甘草各6g。7剂。2018-11-9患者仍然胸闷、时有叹息,故上方加用厚朴9g,佛手6g。续进7剂。2019-11-16病情好转出院。

按:本案患者七情内伤导致气机不畅,肝郁犯脾,痰涎内生;思虑过度,损伤心脾,脾气不伸,运化无权,而生痰浊。痰气郁结,蒙蔽心窍。清代李文来《李氏医鉴》顺气导痰汤(橘红、茯苓、姜制半夏、胆星、木香、香附、枳实、甘草),理气、解郁、化痰,本来用于喘咳:朱良春去橘红、枳实、木香、甘草,加陈皮、炒枳壳、白矾、郁金、石菖蒲,加减顺气导痰汤,专治痰气郁结之癫狂。因此,顺气导痰汤成为精神科常用方剂之一。

4.2精神分裂症伴精神发育不全案

王某某,男,1997年出生。2014-08-08一诊:其6岁时父母离异,母亲陪诊,母亲也有精神分裂症病史。患者确诊精神分裂症12年,不规范使用抗精神药物,其母亲固执认为不能用西药治疗,故间断使用中药汤剂治疗,屡屡更医。湖南中医药大学第一附属医院就诊时仍然有攻击行为,喜欢对女人吐口水,有时也对男人吐,看到别人生气时开心傻笑,以被骂为乐。笔者亦被吐一脸,洗后继续笑脸看诊。体格发育正常,观其外貌非愚鲁,智能低下,说话词不达意,记忆力差,难于分辨善恶,思维混乱,双眼无神,莫名发声傻笑,喉间有声,坐立不安,食欲不振,多食则呕吐,小便频数,有时不能完全自控而尿湿裤子。常被人嫌弃而不自知。双手足及头面部多处瘢痕。舌红苔薄黄白,脉沉细弱。诊断:精神分裂症,精神发育不全。中医辨证为脾肾亏虚,肝风内动,心肾不交。治法:补益脾肾,息风安神,交通心肾。自拟方:黄芪、鹿角霜、紫石英、灵磁石、金樱子、山药、益智仁、钩藤、白蒺藜各15g,桑螵蛸、防风各10g,黄连6g。3剂。2014-08-11二诊:其母亲代诉,用药后小便控制,口水减少,就诊时眼有神,笔者未注意又被吐,舌红苔薄黄干,脉沉细弱数。治法:滋阴息风,交通心肾。处方:灵磁石、连翘、白蒺藜、钩藤各15g,桑葚子、桑白皮、当归、茯神、熟地黄、黄精、石斛、玉竹各10g,黄芩、甘草各6g。3剂。2014-08-16三诊:其母亲有怨言,用药后流涎增多,小便又不能自控。舌红苔薄黄滑,脉沉细弱。治法:息风安神,化痰开窍。处方:益智仁、钩藤、白蒺藜、煅龙齿、煅牡蛎各15g,佩兰、人工天竺黄、石菖蒲、远志、茯神各10g,青皮、皂荚、黄连、甘草各6g。7剂。2014-10-29四诊:用药后效佳。其母亲自作主张,间断使用三诊中药汤剂,每轮三五剂,竟然流涎减少,小便自控,但仍旧对人吐口水。舌红苔薄黄,脉沉细。予上方去皂荚,加青礞石15g。3剂。此后,至2019-03-15五年间,反复就诊,其母亲强烈要求只用中药汤剂,并且每次不超过5剂。处方基本上用三诊中药汤剂加减,未脱离化痰息风范围,由于患者反对,一直未使用虫类药物,未使用抗精神药物。遗憾的是,患者病情尚属穩定,但贫病交加,误了青春年华。

按:在《临证指南医案·癫痫》,将精神发育不全称为“神呆”“有似癲痫”。病情控制不好的原因,如家族性遗传倾向,缺乏心理卫生方面的科学常识,未规范使用抗精神药物,缺乏心理治疗。本案一诊、二诊辨治略有偏颇,三诊之后才得辨治要领。根据《证治要诀及类方·停饮伏痰》分析,无形之伏痰留于经隧,“顽涎随气逆上”气道则多吐涎,上闭脑窍则神志行为失常,中焦不运则呕吐食少,下焦不利则小便失常。“病痰饮而变生诸证,不当为诸证牵掣”,当“治痰饮”。

4.3双相情感障碍伴躁狂发作案

刘某某,男,21岁。住院号:341317。复发兴奋话多,活动多,脾气大等20余天,于2018-12-06湖南省脑科医院人院。患者家属代诉患者于2016年年底无明显诱因出现不爱与人交往,不爱与人沟通,唉声叹气,晚上睡眠差,家人未引起重视。2018年双十一节,因为快递特别多(患者是一名快递员),患者逐渐出现兴奋,话多,活动多,刚下班回家又要重新穿衣服去上班,总是忙忙碌碌的样子,讲马云要来了,自己要回家盖新房子了,自己要发财了,睡眠差,易激惹,冲动毁物。并症见:性急易怒,两目怒视,狂乱无知,面红目赤,舌质红绛,苔多黄腻,脉弦大滑数。查体:无异常。西医诊断:双相情感障碍,伴有精神病性症状的躁狂发作。中医辨证为痰火扰神证。治法:清肝泻火,涤痰醒神。生铁落饮加减。处方:生铁落(先煎)30g,钩藤、天冬、麦冬、贝母各9g,石菖蒲、远志、茯神、连翘、丹参、甘草各6g,胆南星、橘红各3g,辰砂1g。7剂,取生铁落先煎水,再取此水煎药。2018-12-13查房见患者烦渴多饮,故上方加用石膏12g,知母9g。续进7剂。2018-12-19病情好转出院。

按:肝为刚脏,罢极之本,风木之脏,主升主动,内寄相火。《名医指掌·癫狂证》云,癲狂“或因大怒,动其肝风;或因大惊,动其心火;或素有痰,卒为火升,升而不降,壅塞心窍,神明不得出入,主宰失其号令,心反为痰所役,一时发越……此为上膈顽痰泛滥洋溢,塞其道路,心为之碍。”本案患者情志过激,勃然大怒,引动肝气相火冲上,顽痰久伏膈上,痰随火升,冲心犯脑,神明失其主宰。潜风阳、泻相火、涤痰浊以治其标,佐养肺阴、安心神以治其本。

4.4重症抑郁症案

谭某某,女,43岁,住院号:291161。因情绪焦虑、心悸、头皮麻木3月,加重5d于2012-01-13湖南中医药大学第一附属医院人院。患者平素性格内向,情绪低落,懒言少语,不喜与人交流,长期睡眠不好,消瘦,进食差。于2011年11月因夫妻矛盾激烈争吵,情绪激动出现胸闷心悸,呈阵发性头皮发麻,跳楼自杀未遂,家人未予重视。此后患者时常出现情绪焦虑,甚至坐立不安,喜吐弄舌头,胸闷心悸、头皮发麻,夜不能眠,每晚能睡3-4h,双下肢乏力,双眼干涩,胀痛,大便干结。2011-11-22至2011-12-20于当地医院住院治疗,胃镜检查示非萎缩性胃窦炎:头部MRI示脑白质轻度变性:甲状腺彩超示甲状腺偏小:甲状腺激素:超敏TSH 17.2uIU/ml,FT4、FT3、T4、T3均正常。予对症治疗(用药不详)后,症状改善不明显。于2012-01-13入院时体查:体温36.5℃,脉搏110次/min,呼吸18次/min,血压120/80mmHg。舌红,苔黄少干、舌尖及舌中部剥脱,脉细数。查血红蛋白88.00g/L。孕酮0.3ng/mL,促黄体生成激素9.40mIU/mL,促卵泡成熟激素14.22mIU/mL。心电图示:窦性心动过速,律不齐:U波明显:肢导联QRS波群低电压。经颅多普勒示:双侧椎一基底动脉血流速度增快。双侧颈椎动脉彩超示:右侧颈动脉小斑块形成。诊断:抑郁症,中度贫血,心律不齐。予阿普唑仑片助眠:谷维素片、黛立新片抗焦虑抑郁:美托洛尔缓释片控制心率。予复方氨基酸(18AA-V)营养支持。经患者同意,予雌二醇/环丙孕酮片补充性激素。住院期间反复发作心动过速,立即予以地西泮注射液10mg肌注后缓解。中医辨证为肝气郁结,痰热内蕴证。治法:疏肝解郁,清热化痰。自拟方:首乌藤、地骨皮各30g,天竺黄、青礞石各15g,川棟子、知母、黄柏、郁金、柴胡、合欢花、茯神各10g,胆南星、黄连、甘草各6g。5剂。2012-01-19仍有情绪焦虑,坐立不安,心悸,自觉头皮发麻,伴有头晕,双下肢乏力,纳寐欠佳,双眼干涩、胀痛,小便时胀痛,大便干结。加用米氮平片抗焦虑抑郁。舌红,舌尖赤及舌中部剥脱,舌根苔薄黄干,脉细数。辨证为肝气郁结兼夹痰火证。中药汤剂去地骨皮、郁金、柴胡,加熟大黄、郁李仁10g,皂荚6g。10剂。2012-01-26睡眠好转,情绪较好,治疗同前。2012-02-01患者情绪症状较前好转,偶有心悸,时有头皮发麻,伴有头晕,予黛立新片、米氮平片、美托洛尔缓释片,以及2012-01-19中药汤剂30剂,带药出院。

按:重症抑郁症患者严重损害社会功能,自杀率较高。本案肝气郁结体质,久病气机不利,肝郁化火,伏痰滞结;过度激动引爆情绪,气机逆乱,火郁腑实,伏痰闭结。痰气、痰火、痰实、痰闭交冱,权衡杂合治法,清之、开之、散之、下之,不可不用寒凉,亦不可过用寒凉。

4.5中毒性脑白质病精神障碍案

黄某,男,23岁。经常晚上外出不能回家,诊断为“精神分裂症”2年余。2015-05-20湖南中医药大学第一附属医院初诊:其母亲诉及,患者有3年以上吸毒史,具体毒物不详,已戒毒1年多。由于行为神秘,经常晚上外出不能回家,视觉幻觉,听觉幻觉,2年前市脑科医院诊断为“精神分裂症”,予利培酮片3mg Bid治疗中。形体虚胖,仍然有时晚上外出不能回家,有时胡言乱语,失眠,头晕,记忆力减退,精神不集中,全身酸疼,疲乏无力,怕风,易有饥饿感但不欲进食,夜晚小便频数。舌红,苔黄腻,脉沉弦。头部MRI:双侧侧脑室旁及半卵圆中心区多发性脑白质变性改变。诊断:中毒性脑白质病精神障碍。治疗:继续予利培酮片3mg Bid,吡拉西坦片0.8gTid,每周2次高压氧舱治疗。中医辨证湿热内蕴,浊毒阻滞。治法:清热解毒,利湿化浊。方药:白花蛇舌草、土茯苓各30g,垂盆草、蒲公英、連翘、白茅根各15g,甘草、黄芩、皂荚、石菖蒲各10g,龙胆草、青黛各6g。30剂,水煎服。2015-06-21二诊:病情已经好转,偶有晚上外出。但由于患者不太愿意喝汤药,尚余17剂中药,故续予原方,继续西药及高压氧舱治疗。2015-07-09三诊:患者病情控制较好,近7天晚上无外出,精神一般,自己能够看书、做家务,主动与家人或朋友交往,饮食量增加。舌红,苔薄黄,脉沉细。停汤药,停高压氧舱治疗。继续予利培酮片、吡拉西坦片,以及龙胆泻肝丸10g Tid。2015-12-25四诊:患者病情稳定,生活自理,能够与家人一起劳动,继续前治疗方案。

按:本案中毒性脑白质病较轻,能够戒除吸毒,及时治疗控制症状,恢复正常生活及劳动,真是不幸中的万幸。如果发展成海绵状脑白质病,引起脑组织严重缺氧导致脱髓鞘和神经元变性,很难取得比较好的治疗效果。本案参考了鸦片成瘾的中药解毒治疗经验:认为毒物辛温燥烈,乃属于有剧毒的“阳毒”(《金匮要略》)范畴。阳毒有稽留脏腑,耗损阴液,也耗散阳气,必先戒毒,之后排毒脱毒,才能扶助正气,恢复真元。本案不采用以毒攻毒法,避免使用有毒药物:选择高压氧舱治疗相当于托里透毒,使用白花蛇舌草、蒲公英、青黛、龙胆草、连翘、土茯苓、垂盆草、皂荚、石菖蒲等清热解毒、凉血泻毒、别浊化毒、利尿排毒、化痰解毒为主,对稽延性戒断症状疗效尤为突出。因此,中医解毒、化毒、泄毒、排毒等治疗方法,以及高压氧透毒治疗方法,措施联合,相辅相成,对轻度中毒性脑白质病精神障碍有超越古人的肯定疗效。

5结语

自从吴又可在《温疫论》中首次将“伏”与“邪”联用,出现伏邪概念以后,历代医家从广义发展了伏邪与疾病的关系,伏痰理论应运而生。但是,关于伏痰与精神疾病的关系少有研究。特别是有学者提出痰及伏痰的炎症反应本质理论假说,没有涉及到伏痰与精神疾病的种类、机制、发病、症状、演变、辨治、方药等关系,是不利于临床应用的,也禁锢了精神疾病的临床思维。本研究团队的研究表明,伏痰是精神疾病发病的内在因素,贯穿了精神疾病辨治的全过程。精神疾病从伏痰理论辨治,有重要的理论意义和临床价值。

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