箍围法治疗周围血管疾病*

2022-11-15石博伦张学勇

河南中医 2022年8期

石博伦，张学勇

1.天津中医药大学第一附属医院，天津 300381； 2.国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300381

周围血管疾病(peripheral vascular disease，PVD)以红肿疼痛、红斑结节、行走困难、静脉迂曲为主要症状，属于中医学“脱疽、脉痹、丹毒、股肿、臁疮、青蛇毒”等范畴，发病率逐年上升[1-2]。现代医学以药物及物理治疗为主[3]，疗效欠佳。中医外治疗法可直达病所，治疗PVD疗效显著。徐大椿《医学源流论》[4]曰：“外科之法，最重外治……外科之中，尤重围药”。

1 病因病机

《外科正宗》[5]曰：“夫脱疽者，外腐而内坏也。此因平昔厚味膏粱，熏蒸脏腑，丹石补药消烁肾水，房劳过度，气竭精伤……多致阳精煽惑，淫火猖狂，其蕴蓄于脏腑者。”《证治准绳·疡医》[6]曰：“或问足内外臁生疮连年不已何如？曰：此由湿热下注，瘀血凝滞于经络。”刘明教授认为，本病病机责之于湿，外感或久居湿地、嗜食偏嗜等外因，加之素体阳虚，劳倦伤脾等内因，酿生湿热，流注经脉，或湿邪寒化，困阻阳气而发病[7]。许永楷等[8]认为，瘀毒是本病主要病机。徐阳等[9]认为，本病与湿、热、瘀三邪密切相关，正气损伤，营卫不畅，致气血运行受阻，气血瘀滞，久病化湿，郁而生热。湿、热、瘀互结，客于肌肤、腠理，致经脉失养而发病。

2 箍围法

吴师机《理瀹骈文》[10]称围药：“一是拔，一是截。凡病症聚结之处，拔之则病自出，无深入内陷之患，病所经由之处，以截之则邪自出，无妄行传变之虞。”刘明教授重视病灶相邻的“四畔”部位，通过施治于四畔，因势利导，导邪外出，顾护正气，病灶自除[11]。顾氏外科[12]认为，护场形成是人体防御毒邪的表现，提示正气充足，治应促进护场形成并保护护场。彭娟等[13-14]认为，箍围法能促进、维系护场形成，在成脓期促使脓肿局限，脓溃后使余毒随脓出而消散于外。柳佳璐等[15-16]认为，箍围法将邪毒局限，同时也能鼓动正气，稳固护场。

3 箍围法的应用

3.1 初期，清解散毒，祛邪于外

3.1.1 箍围药PVD初起，以湿热外邪侵袭肌表多见，此时病程较短，正气充足，正邪交争明显，出现较为明显的红肿、疼痛、瘙痒等症状。《外科正宗》[5]曰：“疮之四边根脚余肿，其功又在敷药收束根本，庶不开大。初起时，宜用金黄散敷于四边，乃拔毒、消肿、止痛。”金黄散是目前应用较广的箍围药之一，主要成分为大黄、黄柏、姜黄、白芷、苍术、陈皮、天南星、天花粉、甘草等，具有清热散毒，消肿提脓的作用。金黄散辛温大于苦寒，清热兼利湿[17-18]，多用于邪毒易沿血管游走的静脉炎、丹毒、臁疮、糖尿病足等周围血管疾病。

湿热毒盛型糖尿病坏疽，病机为热毒瘀滞血脉，用添加凉血行血药物的八味箍围膏(当归、孩儿茶、血竭、乳香等)治疗[19]，能改善疮周皮温、皮色及疼痛肿胀情况，使病灶局限，为清创创造时机。

3.1.2 灸法《外科正宗》言：“随用艾火明灸十三壮，始大痛乃止。”艾灸可鼓舞正气，血随气行，毒随气聚，使毒邪随火外散，拔毒散邪，引热外出。同时，局部施灸还可温补气血，减少患者因局部缺血导致的疼痛[20-21]。

箍围法应用于初期PVD，并非重用寒凉直中湿、热、瘀邪，而是箍束邪毒，使其无处流窜，清解宣散于外，在清热解毒药中佐以辛散之品或是有温散作用的灸法，透达体内之邪。热毒较重者加金银花、紫花地丁；肢体肿胀、气机郁结者加柴胡、郁金等宣散之品。

3.2 进展期，扶正祛邪

3.2.1 切开引流配合箍围药PVD进展期，湿、热、瘀三邪蕴结于内，正邪交争激烈，而红肿明显，甚则热盛肉腐而成脓于内。正如《素问·阴阳应象大论》所言：“其高者，因而越之；其下者，引而竭之……其剽悍者，按而收之。其实者，散而泻之。”《医宗金鉴》言：“内脓不出瘀肉塞，用刀开割法相当。”[22]切开排脓令无形之邪随有形之“脓”排出体外[23]，邪祛正安，配合箍围药作用于创面周围，扶助正气，促邪排出。

毒随脓出，气血也随之损耗，因此在拔毒排脓的同时，应加扶助正气药物。王夏等[24]采用生肌玉红膏(当归、甘草、紫草、白芷、血竭等)治疗热毒伤阴型糖尿病足、何泽等[25]采用通络生肌膏(生黄芪、大黄、黄连、黄芩、黄柏、白芷、没药、冰片等)治疗气虚湿蕴型糖尿病足、吴珣等[26]采用等朱红膏纱条(红粉、朱砂等)治疗阴虚湿热型动脉硬化闭塞症，均取得较好疗效。切开引流配合箍围药通过活血拔毒、提脓祛腐、局限病灶，提高患者中小动脉血流量，减轻炎症状况，促进肢体血液循环。

3.2.2 围刺法《灵枢·官针》言围刺：“豹文刺者，左右前后针之，中脉为故；以取经络之血。”[27]围刺可给邪出路，阻断邪气扩散，促邪外出，防止疾病传变，与箍围法作用机理相似。《灵枢·官针》言：“扬刺者，正内一，傍内四，而浮之；以治寒气之博大者也。”围刺法可从阳引阴，沟通内外，祛邪同时顾护正气[28-29]，对湿、热、瘀邪阻滞引起的红肿、湿疹、疼痛等有较好治疗作用。围刺法加刺络放血治疗丹毒[30]，可以减轻局部红肿，促进局部代谢，给邪出路。散刺创周皮肤联合朱红膏纱条治疗臁疮[31]，散刺浅表部位，泻邪通经，刺激鼓舞正气，外敷箍围药，箍束托邪外出，促进血运，促使创面愈合。体针配合扬刺法治疗糖尿病足，能疏通经络，给邪出路，化生气血，有效改善肢端疼痛、麻木、发凉等临床症状[32]。

箍围法应用于PVD中期，邪毒积聚于内不能消散，给邪出路为治疗关键。切开引流或围刺法祛邪外出，同时佐以扶正益气之品，局限邪毒、给邪出路、脱腐生肌。患处脓汁清稀、肉芽生长缓慢者加生黄芪、当归、白术等；患处脓汁量多并有瘙痒者加薏苡仁、牛膝、黄柏等。

3.3 后期，维护护场，温阳扶正PVD后期，久病气血凝滞或湿邪蕴结，日久化湿生寒，而产生相对寒、瘀征象。《医宗金鉴》曰：“阴证初起如粟大，不红不肿疙瘩僵，木硬不痛不焮热，疮根平大黯无光。七朝之后不溃腐，陷软无脓结空仓，疮上生衣如脱甲，孔中结子似含芳。”描述了阴证疮疡创面表现。箍围法可通过温阳扶正，推动气血，促邪外散，促进护场形成，将瘀聚毒邪由里及表透达外出。温阳扶正不只是温阳药物的叠加，而是扶助机体恢复功能[33-34]，在扶助正气同时佐以温运、温扶、温达药物。

3.3.1 箍围药李智等[35]采用温阳散瘀散(附子、干姜、细辛、桂枝、当归、延胡索、白芍、鸡血藤、红花、乳香、没药等)外敷治疗下肢动脉硬化闭塞症、贾湘隆等[36]采用回阳生肌膏(肉桂、炮姜、人参、黄芪、川芎、当归、白芥子、白蔹等)治疗糖尿病足阴证、刘韧等[37]采用温阳扶正外洗药(川花椒、川芎、红花、乳香、没药、刘寄奴、炮附片、伸筋草、透骨草等)治疗雷诺病、申东峰等[38]采用股肿洗剂(当归、川芎、乳香、没药、伸筋草、透骨草、延胡索、牛膝、姜黄、桂枝等)治疗下肢深静脉血栓形成，均取得佳效。箍围药温阳益气，活血通络，扶正补托，可托邪外出，使寒性病邪局限而散于外，促进愈合。

3.3.2 VSD负压吸引联合中药外用目前，封闭负压引流术广泛应用于外科疾病中[39]，在负压抽吸作用下，减轻局部组织水肿，降低血管通透性[40]，减轻脓性分泌物在组织间扩散及炎症反应，抑制细菌增殖，促进微循环建立[41-42]，增加血流灌注，促进肉芽生长[43]。与中医挂线疗法相似，通过机械牵拉方式减轻病邪扩散，起到“收束根本”的作用。

近年来，清创术加负压吸引术治疗糖尿病足应用较多[44-45]。郭远学等[46]采用负压引流术联合康复新液冲洗治疗糖尿病足创面、牛胜男等[47]采用油调膏(黄柏、煅石膏等)配合负压引流术治疗糖尿病足、周念等[48]采用负压引流联合银黄洗剂(黄芩、黄连、黄柏、大黄、栀子、紫花地丁等)冲洗治疗下肢静脉性溃疡、张梦羽等[49]采用芩矾汤(黄芩、黄柏、蒲公英、紫花地丁、枯矾、乳香、没药、三棱、莪术等)外洗联合负压引流术治疗重度臁疮等，均取得佳效。

箍围法应用于溃脓期PVD，通过温阳箍束，维护护场的作用，促进脓性分泌物外排，温运扶正，以促进新生。