基于方证辨证浅析奔豚气病的病机与证治*

2022-11-15周雨龙司廷林

中医学报 2022年4期

周雨龙，司廷林

1.山东中医药大学，山东济南 250014；2.山东中医药大学第二附属医院，山东济南250001

奔豚气病是中医特有病名，以患者自觉有气上冲为主要临床表现，现代医学多将其归为神经症。因其症状复杂多变，且历代医家对奔豚气病认识不一，具体病因病机尚无定论，故临床难以施治。笔者基于方证辨证的思路，通过对相关经典文献的追根溯源，梳理奔豚气病的病机，根据病机对奔豚气患者繁杂的症状及《金匮要略》的三首方剂进行分析，将二者建立联系，从而深化对奔豚气病及其方证的认识，以期对临床诊断及遣方用药有所指导，现阐述如下。

1 方证辨证概说

1.1 方证辨证源流方证辨证，又称汤方辨证、方证相对、方证相应，最早由顾武军于1987年提出。其思想源于中医学的方书之祖《伤寒杂病论》，其中的“方”一般指经方，“证”在《伤寒论》时期与症状含义相同。仲景在《伤寒论》中多次将方和证直接对应，在第101条中更是提出：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”，为方证辨证理论的提出奠定了基础。

历代医家已对方证进行了深入的研究和探讨，唐代孙思邈率先提出“方证”一词，并以方证同条，比类相附的方法编次《伤寒论》。清代柯琴《伤寒来苏集》强调：“合是证便用是方，方各有经而用不可拘”，后人将其引申为有是证，用是方，成为方证辨证的应用原则。近代经方学家更加强调方证的重要性，刘渡舟教授认为：“方与证是伤寒学的关键［1］”。胡希恕先生提出，方证是六经八纲辨证的继续，是辨证论治的尖端［2］。同时，以方证相关为代表的针对方证的现代化研究也在不断开展，为中医科学化指明了方向。

1.2 谨守病机是方证辨证的核心方证辨证着重强调方与证的对应关系，因此有学者认为，方证辨证的缺陷是忽略了对疾病病机的解释［3］。方证辨证并非将方与证进行机械式的一一对应，刘渡舟教授曾说：“证”的精微之处，古人则称之为“机”［1］。“证”作为病理属性的概括，可以充分反映病机，而病机则是方与证之间联系的桥梁，这一特点在多证对一方时尤为明显。如《伤寒论》太阳病篇、阳明病篇、太阴病篇及霍乱病篇中均可见到桂枝汤的使用，症状却并不相同。若仅将方与证进行简单的对应，难免产生混乱，但只要把握营卫不和，营弱卫强这一病机，最终指向的一定是桂枝汤。《素问·至真要大论》云：“谨守病机，各司其属”。国医大师熊继柏认为，谨守病机就是审察疾病的关键、疾病的变化、疾病的缘由和病变的去向［4］。刘渡舟教授在临床运用方证辨证的过程中强调抓主证，而主证是对疾病病机的反映［5］。因此，通过对疾病多角度的分析来推导其病机，抓住病机这一核心将方证建立联系，以方证对应的原则遣方用药，这是方证辨证的必由之路，如此才能有针对性地选择方剂，避免辨证的盲目性。

1.3 以方证辨证分析奔豚气病的优势奔豚气，又称奔豚、贲豚，发作时患者常自觉有气自下而上冲逆，时作时止，伴有恐惧感，大多数患者使用辅助检查手段无明显异常。耿琦等［6］所做的奔豚气现代临床个案频数统计显示，奔豚气病患者有明确器质性病变者占比不足20%，具有明显情志性疾病特征，且脉证离散程度较大，采用传统思路难以辨证。《伤寒论》中奔豚气病条文出现在太阳病篇，属于太阳病变证，变证即为坏病，指疾病由于各种因素的影响已不再属于太阳病范畴，应随证治之。《金匮要略》为奔豚气病设立专篇，将其作为内伤杂病与六经病并列，因此其方虽为经方，但辨证方法不应局限于六经辨证。现代教材认为，《金匮要略》包含六经、脏腑、经络等多种辨证方法。胡希恕先生认为，方证辨证是上述辨证方法的深化，并将方证对应作为验证临床疗效的标准［2］。基于以上论述，以方证辨证思路为指导，以病机为依托，论治奔豚气这一内伤疾病，可以避免传统辨证思路的片面性，从更深层次理解奔豚气病。

2 奔豚气病机探微

方证辨证以病机为核心。国医大师熊继柏认为，辨清病位与病性是辨病机的关键［4］。奔豚气病兼证繁多，病机难以推断，以病位、病性为切入点，可准确高效地确定病机。

2.1 脏腑经脉定病位

2.1.1 肾间动气为源头谈及奔豚气之源头，多数学者认为是冲脉之气，以至于凡言奔豚，皆是冲气上逆，这种认识有所局限。奔豚气实质为肾间动气，冲脉仅为其通路之一。

《灵枢·邪气脏腑病形》从脉象的角度认识奔豚，认为肾脉“微急，为沉厥，奔豚”。《难经·五十六难》则认为奔豚是肾之积：“肾之积，名曰贲豚，发于少腹，上至心下，若豚状，或上或下无时。久不已，令人喘逆，骨痿少气。”张仲景在《金匮要略》中未谈及病机，只将奔豚气病因总结为：“皆从惊恐得之”，而肾在志为恐，由以上论述可知，奔豚气与肾关系密切。

脐下是奔豚气与肾间动气联系的关键。《奇经八脉考》云：“肾为生气之门，出而治脐下。”《难经·六十六难》云：“脐下肾间动气者，人之生命也，十二经之根本也，故名曰原。”因此，肾间动气即为原气，由肾之气所生，位置在脐下。《金匮要略》在奔豚气病篇开篇即言“奔豚病，从少腹起”，并通过苓桂甘枣汤证说明其发作先兆为脐下悸动，肾间动气与奔豚气皆与肾关系密切，又同出于脐下，这并非巧合，恰恰说明二者本为一气，只是处于生理与病理两种状态。肾间动气是十二经之本，脐下乃诸经所过，或因外感，或因内伤，致肾阳虚损，肾中阴气、寒水留积，形成肾积，皆可引动其化作奔豚气而上冲，此为奔豚气产生的根源。

2.1.2 任冲二脉为通路《灵枢·五音五味》云：“冲脉、任脉皆起于胞中。”“胞中”是肾间动气的不同表达形式［7］。因此，肾间动气发源于肾，是任、冲二脉之起始，此二脉同为奔豚气的通路。

《素问·骨空论》云：“任脉为病，男子内结七疝，女子带下瘕聚。”日本汉方学家丹波元简认为，《素问·骨空论》中“督脉生病，从少腹上冲心而痛，不得前后，为冲疝”及《史记·扁鹊仓公列传》所载“涌疝，令人不得前后溲”，二者皆是对奔豚气的描写。而督脉循行于腹部的分支即为任脉，任督相贯，如环无端，二者在古籍中常互相代指。正如马莳所言：“督脉、任脉名色虽异，而气脉不殊，其督脉所行者，一如任脉之行。”因此，冲疝、涌疝皆可归入七疝范畴，任脉为阴经之海，与全身阴脉相连，统一身之阴，因此任脉奔豚多为阴证，因阴寒之气积于肾而生，此即后世医家所谓的疝气奔豚，也是奔豚气上逆的第一条通路。

冲脉主干起于中极附近，上至胸中而散。《素问·骨空论》云：“冲脉为病，逆气而里急。”结合《素问·阴阳应象大论》中“逆气象阳”这一描述，可见奔豚沿冲脉上逆者多为阳证表现且多伴见腹痛，因冲脉有血海之职，故冲脉气血不通则易出现里急腹痛。奔豚汤条文“奔豚气上冲胸，腹痛，往来寒热”所述症状均符合冲脉特点及病候。因此，冲脉当为奔豚气上逆的第二条通路。

2.2 八纲辨证明病性“病有发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也”。历代医家多以此条作为伤寒论辨证的总纲，认为应当先辨疾病的阴阳属性，奔豚亦是如此。

《黄帝内经》与《难经》将奔豚归为阴证。《难经·五十五难》云：“积者，阴气也，聚者，阳气也……故积者，五脏所生；聚者，六腑所成也。积者，阴气也，其始发有常处，其痛不离其部，上下有所终始，左右有所穷处。”《灵枢·百病始生》将积的形成原因概括为“积之始生，得寒乃生，厥乃成积。”《难经》将奔豚归为肾积，认为肾脏阴气积聚上逆而形成奔豚。综合上述观点，奔豚的发病基础当是感受寒邪，损伤肾阳。然而肾主封藏，内蕴真阴真阳，暂受寒邪侵袭并不能损伤肾阳，因此患者必然素体阳虚；或久居冷地，才可导致肾阳受损，肾为水脏，肾中阴水失去肾阳制约，水寒凝结则为肾积，肾中阴气挟寒水沿任脉上乘阳位则奔豚气病发，发则气上冲胸甚至上冲咽喉，久则肾阳大伤，令人骨萎少气。

《金匮要略》在《黄帝内经》的基础上进行扩展，提出了奔豚汤证这一具有明显阳证表现的证型。虽以阳证表现为主，但方中用大量半夏、生姜，不仅说明阳证奔豚依然是水饮为患，也点明其并非单纯的实热证，根本病机是肾阳虚损，而下焦肝肾内寄相火，相火又称龙雷之火，不为水灭湿伏［8］。肾中寒水留积，肝木性喜生发，不堪被郁，肝中雷火则不免妄动。正如《四圣心源·奔豚根源》所载：“然积则水邪，而发则木气……以水寒木郁，则生振摇。”又因肝主藏血，冲为血海，二者联系紧密，冲脉生理功能的正常发挥有赖于肝之疏泄正常，冲脉起源于肾间动气［7，9］。因此，相火妄动导致肾间动气沿冲脉上逆，则奔豚气病发，此实为本虚标实之虚热证。

综上所述，正如胡希恕先生提出的“寒热有常，而虚实无常”，寒热与虚实之象交错互见，可导致阴阳逆反［10］。因此，奔豚气病本为肾中寒水留积形成的虚寒之证，若相火妄动，热象萌生，亦可转为虚热之证，临证时应谨慎辨别。

3 方证分析

3.1 桂枝加桂汤证从“证”的角度分析，仲景曾两次提到桂枝加桂汤，分别在《伤寒论》第117条和《金匮要略·奔豚气病脉证治》中。两处条文基本一致，可认为是相同脉证。方中使用五两桂枝，以方测证，当为阴证奔豚，即肾积奔豚，因此仲景虽未明言，患者必是素体阳虚，后外感寒邪，用药物发汗后，大汗出，复用烧针发汗，卫气不固，寒邪从针孔而入，邪正相搏于肌表，故“核起而赤”。汗为心之液，多次发汗，心阳受损，且肾阳本虚，肾水不固，肾阴欲得阳气之助，引动肾间动气沿任脉上逆，邪之所凑，其气必虚，心阳不振故奔豚气从少腹上冲至心而止。

从“方”的角度分析，桂枝加桂汤由桂枝汤原方加二两桂得来。桂枝汤作为伤寒论第一方，既可温通心阳，以制肾水，又可温卫固表，和营止汗。《神农本草经》云：“芍药味苦平。主邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热，疝瘕，止痛，利小便，益气”。芍药与桂枝相配伍，既可和营卫，又可除肾积，利小便以泄肾中水邪，防止阴寒内侵，其除治疝瘕外，还可治疗冲气沿任脉上逆形成的疝气奔豚，再加肉桂温肾固本，以制阴寒水湿之气向上冲逆，则奔豚可不再发作。

关于伤寒论中使用桂枝还是肉桂，历代学者一直争论不休。宋代以前桂枝据考证，多使用樟科植物桂的枝皮，与现代的肉桂基本一致［11］，因此仲景所用桂枝更接近肉桂。而在实际临床中，常根据患者的病因病机进行选择，桂枝温通心阳力强，肉桂温补肾阳效佳。根据方证分析，患者以肾阳虚为本，后又因发汗损伤心阳，心肾俱虚，因此肉桂与桂枝不可偏废，当共同使用。刘渡舟教授认为，在特定的情况下，也必须对经方进行加减变通，以求适应疾病的变化要求［12］。当今社会条件下，过度发汗情况已经少见，肾积奔豚患者往往以肾阳虚损为主，处方时可以肉桂为主，辅以少量桂枝，提升温补肾阳的效果。

山西中医大家温碧泉曾遗一治疗奔豚气方，后被李可先生运用三十余年，屡获佳效，并命名为温氏奔豚汤［13］。桂枝加桂汤证以肾阳虚损为核心，兼有过汗伤心阳之证，肉桂与桂枝配伍，温补心肾之阳效力足够，但在温化水饮方面难免力有不逮。温氏奔豚汤继承了桂枝加桂汤的核心思路，不用药性较为和缓的桂枝、芍药，以附子、肉桂、红参为君，附子配伍肉桂直温肾阳，益火之源，以消阴翳；附子配伍红参，使过汗后损伤的心阳得复。以茯苓、泽泻代芍药利水渗湿，并加用山药、砂仁以健脾祛湿，同时用肉桂合牛膝、沉香，引上逆之奔豚气还于肾中。诸药相伍，在温补心肾、除水饮、降逆等方面均有加强，与桂枝加桂汤有异曲同工之妙。

3.2 苓桂甘枣汤证从“证”的角度分析，本证条文较简略，仅以“发汗后，脐下悸者，欲作奔豚”为主要表现，根据其过汗病史及方中四两桂枝的加入，可推知此证仍属肾积奔豚。本证较桂枝加桂汤证有两大不同：一是奔豚气处于将发而未发状态，患者因奔豚气尚未发作而自觉气冲感不明显；二是此证寒饮留积程度较桂枝加桂汤证更重，已产生“脐下悸”这一明显腹证。日本汉方学家吉益东洞认为：“腹证不详，不可处方”。根据学者研究，苓桂甘枣汤证患者腹软但腹直肌可触及被牵引样紧张感［14］，此为苓桂甘枣汤证的独有特征，是水饮内动之征兆。

从“方”的角度分析，苓桂甘枣汤以温阳药和利水药为主，方中重用茯苓至半斤。病痰饮者，当以温药和之。脐下悸动是水饮上冲之预兆，茯苓、桂枝相伍，取苓桂术甘汤之意，温化水饮，防止冲气形成，桂枝亦可温心阳，以制肾水。《伤寒论》中桂枝类方普遍用十二枚大枣，苓桂枣甘汤方用大枣十五枚，《神农本草经》中载大枣为上品：“主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气，少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药，久服轻身长年”。惊恐是导致奔豚气产生的重要情志因素，此处用大枣甘温以“安中养脾”，助茯苓利水，养心以安神定惊。历代医家认为白术能补气，从而加重奔豚气症状，故不用之，这种解释未免有些牵强。仲景此处不用白术，是因大枣相比白术是更好的选择，白术虽能健脾，但缺少安神作用，甘麦大枣汤也可从侧面印证大枣的定惊之功效。

以苓桂甘枣汤为基础衍生出两方，一是桂苓五味甘草汤，用五味子替换大枣，治疗青龙汤发汗后损伤肾阴，出现尺脉微、手足厥、气冲等表现，急用五味子收敛。二是苓桂术甘汤，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中言：“水在肾者，心下悸”。临床中苓桂甘枣汤证患者，若病情进一步发展，因冲气挟肾中水饮上逆，常出现心下悸动的表现。正如苓桂术甘汤条文中所描述：“心下逆满，气上冲胸，起则头眩。”患者误认为是心系疾病而伴有焦虑或惊恐感，辅助检查无明显异常，或异常结果无法解释症状，此时病已波及脾胃，可合苓桂术甘汤，进一步运脾以化湿邪。根据吾师多年临床经验，如湿邪较重可将白术换为苍术，疗效更佳。

3.3 奔豚汤证从“证”的角度分析，多数医家认为其适用于有奔豚气表现兼少阳火化证患者，却忽视了其潜在的水饮上逆和冲脉气逆之病机。方中大量生姜与半夏的使用，证实其发病基础仍为肾阳受损，存在肾中寒水上逆这一病理因素。往来寒热并非少阳证表现，奔豚气病本为内伤疾病，无论寒邪还是热邪，阻滞气机后皆可导致往来寒热［15］。故阳证奔豚胆火上炎则发热，肾中寒水上冲阻碍卫气出表则恶寒，二者随奔豚气上冲而交替，则出现往来寒热。阳证奔豚气沿冲脉上逆，冲脉为血海，患者冲气上逆，气机逆乱，气血运行失常，气滞湿阻于经络故腹痛。

从“方”的角度分析，方中包含清热药物、散寒化饮药物及少量活血药物，以葛根代替柴胡为君药。《神农本草经》记载：“葛根味甘平。主消渴，身大热，呕吐，诸痹，起阴气，解诸毒”。其中的关键是起阴气的功效，《难经·五十五难》将积描述为：“积者，阴气也，其始发有常处……”葛根可针对性治疗肾中留积的寒水之气，促进水液正常输布，则往来寒热可解。配合黄芩清降相火，以平奔豚气之上逆。而柴胡治疗伤寒少阳病外邪陷于半表半里，往来寒热，可托邪外出，用于奔豚这一内伤疾病并不合适。

方中芍药、当归、川芎并用，取当归芍药散之意，功在行气活血、缓急止痛。方用生姜四两，半夏四两，比例为1∶1。高洁等［16］对《金匮要略》中生姜、干姜与半夏进行了统计，发现其配伍比例多为1∶1，并认为使用此比例可达到理想的治疗效果。此配伍既可温化寒饮，又可降逆平冲，与葛根相辅相成，从标本两处缓解奔豚气。《长沙药解》言李根白皮：“味涩，性寒，入足厥阴肝经。下肝气之奔冲，清风木之郁热。”历代本草著作均将其作为治疗奔豚气的专药，可清热平冲，平复奔豚气。

对于奔豚气病表现出奔豚汤证的患者，关键在于把握其本虚标实的病性特点。清其相火不忘温化水饮，寒解水散则相火降，相火降则冲气平，奔豚气症状定可缓解。