朱佳运用角药辨治原发性支气管肺癌*

郁文越，朱佳

南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029

原发性支气管肺癌（bronchial lung primary）简称肺癌（lung cancer），是起源于支气管黏膜或腺体的恶性肿瘤。其发病率和病死率均高居恶性肿瘤的首位，严重危害人类的健康与生活质量［1］。目前现代医学治疗手段主要包括手术、放疗、化疗、靶向治疗和生物免疫疗法等，虽能一定程度上抑制肿瘤生长，改善患者预后，但不良反应较多，患者耐受性较差，具有一定的局限性［2］。而中医药在增效减毒和逆转耐药等方面具有显著优势，能改善患者生存质量，弥补西医治疗方面的不足［3］。角药是中药方剂配伍的核心体现，其以中药七情相合理论为基础，以中医基础理论为指导，三味中药相互配伍，进而发挥三足鼎立、互为犄角的协同效应。

朱佳教授系中华中医药学会肺系病分会副主任委员，江苏省名中医，先后师从国医大师周仲瑛教授、徐景藩教授及名老中医李石青教授，深得真传，躬耕杏林40载，至德行本，善医济世，学验俱丰，善用角药，尤擅诊治肺癌之顽疾。笔者有幸随诊左右，获益良多，兹将其用药经验整理如下。

1 临证思路

1.1 明辨病机，整体调治朱佳教授秉承国医大师周仲瑛教授学术思想，认为肺癌致病总因于“癌毒”，并指出肺癌乃本虚标实之病，本虚主要为气阴两虚，标实则多为痰湿、瘀血、气郁、热毒等，其认为气阴亏虚，痰瘀互结，癌毒阻肺是肺癌致病的主要病机，因而确立益气养阴扶正、解毒散结祛邪治疗大法。在治疗方面，朱师亦强调肺癌虽病变于肺，但因其病机复杂，症状繁多，常涉及五脏，尤与肝、肾、脾关系密切，故治疗上切不可单纯拘泥于肺，应当整体调治，宁心助安神，疏肝能理气，健脾以培中，补肾可强骨，遣方用药之中，尤重视顾护脾胃，兼调诸脏，以求五脏安和。

1.2 分期论治，证机互参李中梓《医宗必读·积聚》记载：“初者，病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻；中者，受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补；末者，病魔经久，邪气侵凌，正气消残，则任受补。”朱佳教授认为肺癌临证需分期施治，初期邪毒结聚，攻伐正气，治宜祛邪为主，当清热解毒散结；中期正气渐损，邪气留存，治宜攻补兼施，治当扶正与祛邪并举；后期正气亏虚，余邪未尽，治宜以补为主，辅以攻邪，治当益气养阴扶正，佐以解毒散结抑癌。因癌毒为肺癌核心致病因素，贯穿始终，故祛邪抑癌之思路亦贯穿治疗始终。此外，朱师亦认为肺癌致病，症状繁杂，病机多变，临证之中，需明心细辨，不可墨守成规，当药随机转，证机互参，知常达变。

1.3 多法并举，兼顾变证因肺癌致病具有病机复杂性、症状多样性和病程缠绵性等特点，故而朱佳教授辨治肺癌多采用复合大法，多法并举，兼参变证，临证常采用清热、化痰、祛瘀、滋阴、理气等多种治法，并常佐入健脾和胃、调运中州之药，以达整体调治之功。朱师强调临证需做到辨病与辨证相结合，扶正与祛邪相结合，治常与防变相结合，明因辨机，审常知变，以方统药，才能屡获良效。此外，朱教授亦指出肺癌之疾，极易生变，常见变证诸如骨转移、术后疼痛、恶心呕吐等，临证应之，不可不察，多于常规用药之中，兼顾诸症，投之相应药物，以达到“未病先防，已病防变”之目的。

2 药物采撷

2.1 炙黄芪、酒女贞、鸡血藤——扶正固本祛邪黄芪甘温，气薄味厚，乃补气之长，能补五脏诸虚，蜜炙尤善补益。《名医别录》言其“无毒，主治妇人子藏风邪气，逐五脏间恶血，补丈夫虚损，五劳羸瘦，止渴，腹痛泄利，益气，利阴气”。相关研究表明黄芪具有抑制肺癌细胞增殖与迁移［4］、免疫调节作用［5］、逆转细胞耐药性［6］等多种作用。女贞子主入肝肾，功擅滋阴，酒制增强滋补肝肾之力。《本草备要》曰：“益肝肾，安五脏，强腰膝，明耳目，乌须发，补风虚，除百病。”鸡血藤虽性温味苦，却苦而不燥，温而不烈，性缓质柔，既可活血，亦能补血，具有活血不伤血，补血不滞血之功。《饮片新参》云其“祛瘀血，生新血，流利经脉”。朱师认为肺癌一病，或因久病伤正，或因放化疗、术后失养，致脏腑虚损，正气不足，无力抗邪，而邪之所凑，其气亦虚，互为因果，终致正虚毒结，故而提倡扶正以祛邪，养正以消积，以达“正气存内，邪不可干”之目的。其中黄芪配伍女贞子可扶正固本，提高机体免疫力。现代研究亦证实黄芪联合女贞子可通过调控ERBB2、AR、SRC、EGFR、ESR1等靶蛋白及癌症中的蛋白多糖通路、癌症通路、癌症中的微小micro RNA等通路发挥抗癌作用［7］。三者相合则可扶正补虚，固本培元，以抗邪毒，多用于肺癌中后期伴见正气亏虚者，尤适宜于肺癌化疗后免疫抑制导致身体机能低下者或术后损伤正气者。

2.2 露蜂房、炙全蝎、焙蜈蚣——通经剔络解毒蜂房首载于《神农本草经》，言：“主惊痫瘛疭，寒热邪气，癫疾，鬼精，蛊毒，肠痔。”功可祛风攻毒，散结定痛，一般露天采之带子者效佳。有研究表明含有蜂房的组方能有效降低血清H460 EMT发生，进而抑制人肺癌细胞H460的转移［8］。全蝎，性善走窜，攻毒散结之力较强，炙后毒性减轻，《本草求真》曰：“全蝎，专入肝祛风，凡小儿胎风发搐，大人半身不遂，口眼喎斜，语言謇涩，手足抽搐，疟疾寒热，耳聋，带下，皆因外风内客，无不用之。”蜈蚣辛温有毒，辛以散结，温主通行，焙之矫味，亦能减毒。《医学衷中参西录》记载：“走窜之力最速，内通脏腑，外达经络，凡气血凝聚之处皆能开之，性有微毒，而转善解毒，凡一切疮疡诸毒皆能消之。”研究表明蜈蚣-全蝎能够有效降低肿瘤血管生长，调控肿瘤微环境异质性，从而抑制肺腺癌的侵袭转移［9］。朱师认为肺癌疾患，病程较长，病势缠绵，久而邪深毒痼，流窜脏腑，伏藏经络，非虫药所不及，蝎蜈相须，性猛走窜，搜剔经络，解毒散结，三者皆为虫药，虽皆有毒，合用却可以毒攻毒，搜络散结，其效非多数凡药所能达之。朱师强调此三药相合需遵循因时（不同病期）、因人（不同体质）、因证（不同表现）之原则，不可盲目投之。但亦不宜过度拘泥。尤适用于病程日久，形体壮实，正气充足、癌毒深结之肺癌初中期患者。

2.3 红花、全瓜蒌、生甘草——缓急润燥止痛红花，辛散温通，专入血分，善于活血祛瘀，《本草汇言》曰：“红花，破血、行血、和血、调血之药也。”现代药理学研究表明，红花中主要成分红花黄色素具有诱导肿瘤细胞凋亡、抑制肿瘤新生血管生成、改善肿瘤微环境等作用［10］，相关研究证实其可明显抑制肺癌细胞的转移和增殖［11-12］。全瓜蒌甘寒润燥，利气宽胸，可治胸胁疼痛，《重庆堂随笔》载：“栝楼实，润燥开结，荡热涤痰，夫人知之；而不知其舒肝郁，润肝燥，平肝逆，缓肝急之功有独擅也。”甘草甘缓，虽能调和诸药，亦可缓急止痛，生用后药性由温转平，药效由补变清。朱师认为肺癌术后或放化疗后，多因正气虚损，气血亏虚，血运无力，瘀血停滞而作痛，抑或因术后或放化疗后情绪焦燥，肝气郁结，久则化火而灼损肺络作痛，平人见之多投以理气疏肝或清肝泻火之品，往往取效甚微，甚或罔效，而上三药相合，取意明代医家孙一奎“瓜蒌红花甘草汤”，合用具有缓急润燥止痛之功，前人多用其治疗带状疱疹，疗效颇佳［13］。然朱师不拘泥于常，拓展其应用范围，常以三药合用治疗肺癌术后所致胸胁部刀口作痛并伴有口干、便结等燥热之象明显者，多效如桴鼓。

2.4 肿节风、猫爪草、蜀羊泉——清热解毒散结肿节风性平味辛，气味芳香，具有清热解毒，消肿散结之效，尤适用于热毒壅盛之候，现代相关研究表明其可通过TGF-β信号通路诱导细胞周期蛋白激酶抑制剂p21的表达，使细胞周期阻滞在G0／G1期，从而抑制肺癌细胞的增殖［14］。猫爪草，味辛行散，既化痰浊，又散郁结，具有清热解毒，散结消肿之功，凡因痰致病者，皆可佐入。相关研究亦表明其主要成分猫爪草总苷通过下调Sema4D表达，减少Sema4D与PlxnB1结合，抑制c-Met信号途径，从而抑制A549细胞增殖，达到抑制肿瘤生长的作用［15］。蜀羊泉，因生于蜀郡川谷而得名，亦称白英。其性苦味寒，功善清热解毒，散瘀止痛，《神农本草经》首载，列为上品。朱佳教授秉承国医大师周仲瑛教授治癌思路，认为肺癌致病，总不离“癌毒”，然癌毒多属火热之毒，郁结于内，久之必而化热，临床多呈现热毒壅遏之候，若热毒不除，则易与津血相搏，进而煎灼津液，耗伤气血，津炼成痰，气虚生瘀，终致痰瘀互结，复与癌毒杂合，导致病情愈益复杂，病势更加胶固。故朱师临证常以上三者合用加强清热解毒、祛瘀散结之力，并常喜佐入浙贝母、山慈菇二药加强化痰散结之力。此多用于肺癌初中期之痰瘀毒互结、正气未损者。

2.5 骨碎补、川续断、槲寄生——补肝益肾强骨骨碎补首载于《药性论》，性温味苦，主入肝肾，长于补肾强骨，为伤科之要药。研究证实骨碎补的有效成分主要通过调控Wnt、OPG／RANK／RANKL、MAPKs等多种信号通路中相关因子的磷酸化，进而调节成骨细胞或破骨细胞的增殖与分化，达到维持骨稳态，发挥抗骨质疏松的作用［16］。川续断，辛通温散，主续筋骨，补益肝肾，调和血脉，《本草蒙筌》曰：“续断，补续血脉之药。大抵所断之血脉非此不续；所伤之筋骨非此不养；所滞之关节非此不利。”相关动物实验研究亦发现骨碎补配伍续断能够促进骨折部位钙盐的重新沉积，促进骨痂的生成，增强骨质的强度［17］。槲寄生，又名桑寄生，味苦而甘，性平而和，古人称之为“桑木之精”，桑寄生乃“得桑之余气而生”。《本草经疏》言：“一本于桑，抽其精英，故功用比桑尤胜。”其功长于补益肝肾，强筋健骨，兼以养血。朱佳教授认为肺癌虽病于肺，常连及五脏，但与肝肾关系尤为密切，盖肝肺乃气机升降之枢，肺肾为气机协调之本，治疗上不可单纯拘泥于治肺，而主张通过补益肝肾，强筋健骨来整体调治脏腑，以安和五脏，遣方用药偏喜用上三药，合而可补肝益肾，强筋健骨。因骨转移是肺癌最常见的并发症之一，而此三药相合可用于肺癌中后期伴有骨转移者或早期有转移倾向者。

2.6 太子参、生山药、醋鳖甲——益气养阴软坚太子参性平偏凉，功可益气养阴，健脾润肺，其补介于党参之补、沙参之润之间，其性不温不凉，不壅不滑，乃补气生津之轻品。相关动物实验研究结果表明，太子参须多糖能增强RAW264.7巨噬细胞的增殖，提高机体抵抗微生物感染的能力，增强机体的免疫力［18］。山药主入肺、脾、肾三经，入肺以益肺气，入脾能养脾阴，入肾可涩肾精，既可补气，亦能益阴，略兼涩性，生用尤擅补气益阴，确系气阴平补之佳品。《神农本草经》将其列为上品，言道：“味甘温，主伤中，补虚，除寒热邪气，补中益气力，长肌肉。”鳖甲质重咸寒，乃血肉有情之品，长于软坚散结，滋阴潜阳，醋制软坚散结之力更强。朱佳教授认为癌毒日久，可耗夺精血自以养，久之可致气阴不足，加之放化疗或针刀术后，更损正气，亦可致气阴亏虚，故而肺癌虚证多兼气阴两虚之候。然临证此病多见于中老年者，因其年高阳气虚衰，毒邪侵袭，结聚于肺，久易从阴而化，日渐形成癌肿，故而消癌散结之法贯穿治疗始终，益气滋阴同时当勿忘软坚散结。又因脾土为肺金之母，敦土可益肺，培土以生金，太子参配用生山药，取意“参苓白术散”，培土生金。三药相合既可益气养阴健脾，又能滋阴散结软坚，补中有散，寓散于补，尤其适用于肺癌术后或放化疗中症见口干、易汗、舌暗红少苔或有裂纹等表现为气阴两虚者。

2.7 仙鹤草、三七粉、白及粉——补虚祛瘀敛血仙鹤草味辛性涩，涩中有补，轻灵平和，兼具止血和补虚双重功效，可治各种出血之证和脱力劳伤，大凡出血，无论寒热虚实，皆可配伍。有研究表明仙鹤草水提物能抑制肺癌细胞HCC827、H1650、H1299、H358的增殖［19］。三七，誉名“金不换”，既善活血，又可止血，且止血不留瘀，化瘀不伤正，兼具补虚之力，功同人参，研粉入药，取效更捷。《本草新编》载：“最止诸血，外血可遏，内血可禁。”白及味苦气寒，善入肺经，质极黏腻，性极收涩，黏腻可滋补，收涩以敛血。《滇南本草》言其“治痨伤肺气，补肺虚，止咳嗽，消肺痨咳血，收敛肺气”。研粉伍用三七，敛血化瘀，事半功倍。通过网络药理学分析发现三七、白及组成的药对共193个作用靶点，主要涉及癌症、神经系统疾病和心血管疾病［20］。朱师认为肺癌病患，多虚多瘀，尤其病处中后期阶段、手术后或放化疗后，常耗气伤阴，虚热内生，进而灼伤肺络，易致咯血，加之正气亏损，血运无力，化而为瘀，此多属正虚瘀结，邪毒留恋，主张治疗上切勿一味攻伐，猛进破瘀攻逐之药，以防闭门留寇，犯虚虚实实之戒，当选用止血化瘀兼具补虚之药，做到攻补兼施，敛血不滞血，化瘀不伤正。故而三药合用，涩中有补，辛开苦降，补虚敛血，活血祛瘀。多适用于肺癌各期、术后或放化疗后伴有明显咯血症状者。

2.8 焦山楂、焦神曲、化橘红——健脾护胃培中山楂，性甘味酸，善入血分，长于健脾和胃，行气化瘀，炒焦尤能健胃消食，《本草纲目》记载：“化饮食，消肉积，癥瘕，痰饮痞满吞酸，滞血痛胀。”六神曲，主入脾胃，炒焦善健脾，且可助金石之药消化。《药性论》言其“化水谷宿食，癥结积滞，健脾暖胃”。山楂须用神曲，取自“焦三仙”之义，以加强健脾和胃之功；化橘红，始于清代，主产化州，气辛性温，长于健脾和胃，行气助运，其原特指化州所产之橘红，此为柚的变种化州柚，现代若产量不足时亦用柚皮替代，故现化州柚和柚均作为化橘红基原［21］。现代药理研究证实其具有化痰止咳平喘［22］、调控血脂［23］等作用。《本草分经》曰：“辛、苦、温，入脾肺气分。能散能和，能燥能泻，利气调中，消痰快膈，宣通五脏，统治百病。”肺癌乃本虚标实之病，常虚实夹杂，本虚之中常兼脾胃虚损之候，因癌毒结聚于肺，久则肺气受损，气机宣降失司，枢机开阖不利，进而损及脾胃，脾胃内伤，气血乏源，则百病内生，又因脾胃乃后天之本，五脏六腑，四肢百骸，皆赖于脾胃濡养，脾胃健运则生化有源，然临证遣方用药之中不可避免具有偏性之药，为纠其损脾伤胃之弊，故治疗上须时刻顾护胃气，以固后天之本。朱师主张脾贵乎于运而非补，一味壅补脾胃反易伤脾，因此常喜佐入辛香理气之橘红以健运中州，上三药看似平淡无奇，然合用确系健脾和胃、培土助运之妙药。临证之中，无论病于何期，凡脾胃虚弱者或药用偏弊时，皆可佐入，即便脾胃功能正常，亦可少佐入此三药，以助健脾开胃，增进食欲。

3 验案举隅

孙某，女，63岁，2020年6月28日初诊。主诉：发现左下肺占位3年余。患者2017年5月因体检查胸部CT发现左肺下叶占位，直径约6 mm，未予特殊重视。2019年初再次复查胸部CT发现结节较前明显增大，直径约12 mm，遂行肺结节穿刺活检术，术后病理回示肺腺癌（中分化，伴骨转移），患者及家属要求保守治疗，已静脉化疗12次。至朱师门诊处希望中医治疗。刻下：乏力明显，口干欲饮，时有潮热，纳食欠佳，夜寐尚可，二便调。舌暗红苔薄黄腻，舌下静脉迂曲，脉弦细。辅检：CEA：18.67μg·L-1。中医诊断：肺积；西医诊断：肺恶性肿瘤（肺腺癌）；辨证：气阴不足，痰瘀毒结。治法：益气养阴扶正，化痰散瘀解毒。处方：炙黄芪25 g，酒女贞10 g，鸡血藤10 g，天冬10 g，麦冬10 g，炙鳖甲10 g，太子参15 g，淮山药10 g，骨碎补15 g，槲寄生10 g，川续断10 g，桑白皮10 g，地骨皮10 g，浙贝母10 g，胆南星10 g，半枝莲30 g，白花蛇舌草30 g，炒蜂房6 g，全蝎3 g，蜈蚣3 g，僵蚕10 g，枳壳10 g，陈皮10 g，焦山楂15 g，焦神曲15 g，甘草6 g。14剂，每日1剂，水煎服，分早晚两次温服。

2020年7月13日二诊：药后体力有改善，纳食较前稍增，但诉左侧肩臂疼痛，转侧不利，大便偏干，舌暗红苔薄黄腻，脉细弦数。原方改炙黄芪为黄芪10 g，加片姜黄10 g，醋延胡索10 g。14剂，每日1剂，水煎服，分早晚两次温服。

2020年7月28日三诊：肩臂疼痛较前改善，但入睡困难，心情烦躁，余无明显不适，舌尖红苔薄黄微腻，脉细数。二诊方去片姜黄、延胡索，加合欢米10 g，浮小麦30 g。14剂，每日1剂，水煎服，分早晚两次温服。后患者定期至门诊服中药治疗，半年后复查胸部CT未见明显变化，复查肿瘤指标回示CEA：15.54μg·L-1。

按语：本案患者首诊因年逾六旬，脏气不足，易受毒侵，复因正虚无力抗邪，邪毒流窜脏腑，日久成瘀，且损及脾胃，脾胃内伤，蒙生湿浊，招致水饮，湿浊水饮不化，与瘀搏结，致使痰瘀互结，癌毒愈甚，久之耗夺气血以自养，终至气阴亏虚，故而发为本病。治以益气养阴扶正，化痰散瘀解毒。方中炙黄芪、酒女贞、鸡血藤扶正祛邪，天冬、麦冬养阴生津，炙鳖甲、太子参、淮山药益气养阴软坚，半枝莲、白花蛇舌草清热解毒抑癌，桑白皮、地骨皮以清热滋阴化痰，浙贝母、胆南星可化痰散结，蜂房、全蝎、蜈蚣三药加强通经剔络解毒，骨碎补、槲寄生、续断补肝益肾强骨，以抗骨转移，焦山楂、焦神曲健脾开胃和中，陈皮、枳壳行气助运。全方共奏益气养阴扶正，祛瘀化痰散结，健脾护胃和中之功。二诊患者因左侧肩臂疼痛，投之以片姜黄、延胡索以祛瘀止痛，又思虑乏力较前改善，且大便偏干，气有余便是火，故而改炙黄芪为生黄芪并酌情减量以减其补气之力。三诊患者因思虑过度，心情焦躁导致入睡困难，故加入合欢米以蠲忿悦心，浮小麦以甘缓心神。

4 结语

角药一词，源于《素问·至真要大论》，曰：“君一臣二，奇之制也。”奠定角药的理论基础［24］。《伤寒杂病论》首开角药运用之先河［25］。书中经方大量运用角药的思想，如小青龙汤中细辛、五味子、干姜合用可温肺化饮；五苓散中茯苓、猪苓、泽泻合用可甘淡利水等，实为角药运用之滥觞；而正是这种三足鼎立、互为犄角的角药关系才充分凸显出张仲景用药灵活，配伍严谨的方药辨证思路。本文挖掘、弘扬名老中医的学术思想，拓展肺癌用药思路，以期为肺癌的中医治疗提供借鉴。