张福利基于“湿热致瘀”辨治脾瘅经验*

苏金峰，李富震，张福利

黑龙江中医药大学基础医学院，黑龙江 哈尔滨 150040

张福利教授，黑龙江中医药大学温病学科带头人，博士研究生导师，黑龙江省名中医，黑龙江省新冠肺炎疫情防控中医组副组长，从事温病学研究30余年，擅长迁移运用温病学理论辨治代谢性疾病、心脑血管病、肿瘤等。其临证发现，由于当今社会民众多有过食肥甘厚味、运动不足、工作压力大等不良生活方式，糖尿病前期高发，若不能及时、有效干预，往往进展为糖尿病，进而引发各种并发症。对此，张福利教授并未拘泥于前人之论，而是基于“湿热致瘀”理论，倡导卫气营血系统论，采用“上下分消、气血同治、消瘀透热”治疗糖尿病前期，临床疗效理想。

1 糖尿病前期有效干预的必要性

糖尿病前期是指血糖升高但低于糖尿病诊断标准［1］，包括空腹血糖受损（Impaired fasting blood glucose，IFG）、糖耐量受损（Impaired glucose tolerance，IGT）以及二者并见，又称糖调节受损（Impaired Glucose Regulation，IGR）。2018年发布的《ADA糖尿病诊疗标准》糖尿病前期诊断标准如下：空腹血糖5.6～6.9 mmol·L-1；餐后2小时血糖水平7.8～11.0 mmol·L-1［2］。据统计，我国糖尿病发病率高居全球第一，而糖尿病前期发病率也呈现快速增长的趋势［2-3］。糖尿病前期是正常血糖与糖尿病之间的一种葡萄糖异常代谢状态，若无妊娠，并不作为独立的临床疾病加以重视。目前，国内外对西药干预糖尿病前期并未形成广泛共识，多偏重于饮食调节、适度运动等疗法［4］。中医界多采用健脾化痰、养阴理气之法治疗糖尿病前期，相关理论研究有待深入［5-7］，但是，糖尿病前期伴随的胰岛素抵抗综合征是将来发生糖尿病的危险因素，研究显示糖尿病前期进展为糖尿病的风险高达74%［8］。并且糖尿病前期患者出现血管病变、血脂异常等并发症的风险也明显高于正常人。所以，探究糖尿病前期有效的治疗方法，成为降低糖尿病发生率亟待解决的临床问题。

2 糖尿病前期“湿热致瘀”论的提出

糖尿病前期虽然症状轻微，但已是糖调节受损，仅通过饮食调节、适度运动等方式进行干预，往往还是难以避免糖尿病的发生。《素问·奇病论》有言，脾瘅患者“必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满”，长此以往，“转为消渴”［9］。可知，消渴（糖尿病多归属“消渴”范畴）可由脾瘅转化而来。叶天士《温热论》总结脾瘅患者多“舌上白苔黏腻，吐出浊浓涎沫者，其口必甜”，强调舌苔白黏腻、口甜、口中黏腻是诊断脾瘅的重要指标，并提出“此乃湿热气聚”，即脾瘅病机与湿热密切相关。糖尿病前期患者体肥、过食肥甘厚味者多见，且常有口中黏腻、中脘痞闷等症状，与“脾瘅”颇为类似［10］，故张师主张糖尿病前期应当归属“脾瘅”范畴论治。梳理近年中医界脾瘅（糖尿病前期）研究现状，一般认为该病病机主要有肝郁气滞、湿热蕴脾、脾虚湿盛、气阴两虚等［11-13］，多用疏肝行气、清化湿热、健脾化痰、益气养阴等治疗方法，对于活血化瘀通络法甚少关注［14］。然而，多项实验研究证实，早在糖尿病前期即已出现血管内皮功能受损，且多伴有微循环障碍、血液流变学变化等病理特征［15-16］。张福利教授基于多年临床和实验研究成果［17-22］，从薛生白《湿热病篇》“主客浑受”证湿热日久、血络凝瘀论和叶天士“初病湿热在经，久病瘀热入络”论出发，明确提出糖尿病前期多有“湿热致瘀”病机，血瘀贯穿糖尿病前期和糖尿病的始终，从而将广泛存在于糖尿病前期乃至糖尿病及其并发症的湿热蕴结病机与瘀血阻络病机衔接起来，具有重要的临床指导意义。

3 糖尿病前期的“湿热致瘀”病机演变

张福利教授临证发现，糖尿病前期患者多有过食肥美、久坐少动等不良生活方式，“饮食自倍，肠胃乃伤”，加之久坐少动，气机怠惰，湿邪内生，日久酿生湿热，常见形体肥胖，身体困重，胸闷不饥，倦怠乏力，大便黏滞，口中黏腻，舌苔白黄而腻甚至满布全舌，脉滑数，脉压差小等，西医生化检查血糖水平符合糖尿病前期诊断标准，但血管并发症均不明显，可谓糖尿病前期之“前期”。此时湿热蒸腾于气经之分，即叶天士所谓“初病湿热在经”。人体正气本有顺势祛邪之能，故湿热初病，蒸腾于气经之分时，多有向卫表透转之机，如糖尿病前期患者病程中出现痤疮、皮肤瘙痒、咯痰、黏汗、便黏、带下增多等，皆为湿热外排之佳兆，证明机体气化能力尚可逐邪外出。因此，治疗注意酌用芳化、苦燥、淡渗，因势利导以祛湿热。

若糖尿病前期患者未能及时祛湿清热，导致机体湿浊过盛，三焦气化无力，湿热郁闭，聚而生痰，导致痰浊凝聚，转为痰浊状态。此时患者舌苔粗糙，颗粒感明显或有堆砌感，此为湿聚生痰的典型舌象特点。患者除血糖水平符合糖尿病前期诊断标准外，或伴随血脂、血尿酸水平异常升高，可谓糖尿病前期之“中期”。糖尿病前期之痰浊为湿热蒸腾形成，其性质属于热痰而非寒痰，故治疗当主以清热化痰。

若痰浊凝聚日久，由气及血，入于阴络，阻碍血行，导致瘀血阻络。此时患者舌质紫暗或舌下络脉迂曲，脉多弦涩或结，除血糖水平符合糖尿病前期诊断标准，或伴随血脂、血尿酸水平异常升高外，多发生微血管或心脑血管病变，即叶天士所谓“久则瘀热入络”，此时“湿热”业已“致瘀”，可谓糖尿病前期之“后期”。故治疗在祛湿化痰清热的同时，必须化瘀通络。

总之，糖尿病前期“湿热致瘀”病机发展过程中，广泛存在湿热-痰浊-瘀血传变“三部曲”的特点，而且湿热、痰浊、瘀血三者并非随着病程次第取代，而是依次迭代，治疗对此予以重点关注，将大大提高糖尿病前期的诊疗效果。

4 卫气营血系统论指导下的“上下分消、气血同治、消瘀透热”法

糖尿病前期病机演变过程中之湿热、痰浊虽均属于气经层次，但二者又有深浅不同。湿热居气经浅层，痰浊属气经深层。痰浊更接近阴络，易于侵入血分为病。张福利教授认为，卫、气、营、血相互联系，相互影响，治疗应当着眼整体，卫、气、营、血通盘考虑，即从业界部分医者所持的卫气营血层次论（如到气才可清气、入血方能治血之类）上升至卫气营血系统论来理解，运用卫气营血辨证，对于糖尿病前期等代谢类疾病的诊治更加有利。

若糖尿病前期属湿热、痰浊为病，则以清化气分湿热、痰浊为主，此时虽尚未“致瘀”，仍配合化瘀通络，防止湿热、痰浊进展为血瘀，充分体现《黄帝内经》“有者求之，无者求之”“先安未受邪之地”的辨治精髓；若糖尿病前期患者“湿热”业已“致瘀”，既有气经层面之湿热、痰浊，又有阴络瘀阻，故当上下分消、气血同治，清化湿热、痰浊与凉血化瘀通络并重。气经层次之湿热、痰浊祛除，有利于阴络之瘀热内消、外透；阴络之瘀热得解，气经层次之湿热、痰浊亦易于祛除。

基于上述认识，张福利教授拟定化瘀温胆汤治疗糖尿病前期，疗效理想。化瘀温胆汤药物组成如下：半夏、陈皮、枳实、竹茹、茯苓、黄芩、葛根、三七、酒芍、生姜、大枣、甘草。方以半夏、竹茹祛湿化痰清热；枳实破气消积，化痰除痞，助半夏、竹茹清化之力；茯苓淡渗利湿，使邪有出路；陈皮理气健脾，杜痰湿再生之源；姜、枣调和荣卫气血，甘草调和诸药。诸药构成温胆汤结构，共奏分消走泄三焦湿热、鼓舞全身气化之功，是针对糖尿病前期湿热致瘀病程中湿热、痰浊等气分病变之核心药组，相关研究也证实上述药物具有纠正糖脂代谢紊乱、保护血管内皮细胞等作用［23-24］。另以葛根轻清透热，又能活血扩脉，合以黄芩凉血清热燥湿，既助温胆汤结构清化之力，又接引瘀热外达，现代药理学研究表明“葛根-黄芩”药对具有改善胰岛素抵抗、抗氧化的作用，对于糖尿病前期的有效干预具有重要意义［25-26］。酒芍和营血，逐血痹，合以三七化瘀而不伤正。总之，化瘀温胆汤以温胆汤结构主治气分，上下分消，清化湿热、痰浊；葛根、黄芩清透瘀热，偏治血络之表；酒芍、三七和血消瘀，偏治血络之里。

需要注意的是，湿热-痰浊-瘀血依次迭代虽为糖尿病前期临床常见发病过程，但却并非唯一演变路径。如年老气虚或平素气虚体质之糖尿病前期患者，因其气化无力，继生湿热、痰浊，从而致瘀，此时治疗当重点补气，补气药常用生白术、生黄芪以助气化，气化有力，痰湿、瘀血可祛，郁热自解。

5 典型验案

刘某，女，40岁，2020年2月1日初诊。平素喜甜食以及煎炸炙煿之品，久坐少动，长期面对电脑工作。近3个月以来困倦乏力、头昏、口黏口苦、大便黏腻，于某三甲医院体检发现空腹血糖5.5mmol·L-1，餐后2小时血糖10.8 mmol·L-1，其余检查无明显异常。诊断为：糖尿病前期。并未开任何西药，嘱多运动、控制饮食，定期随诊。故患者求治于中医，初诊：困倦乏力，口略渴，口中黏腻，晨起口苦，多梦易醒，偶有胸闷气短，面部三角区出油明显，大便黏腻不爽。近两个月月经量少、色黑、有血块，舌质暗红局部有瘀斑，中后部黄腻，脉弦缓涩。血压L 110／90 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa），R105／85 mm Hg。处方：制半夏10 g，陈皮10 g，茯神20 g，生甘草10 g，枳实10 g，生白术20 g，竹茹10 g，三七15 g，酒芍30 g，葛根20 g，黄芩10 g，生姜7.5 g，牡丹皮15 g，生地黄30 g，麦冬25 g，炒山楂25 g。14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。连续以此方加减调理2个月后，月经复常，舌暗红，瘀斑已不明显，苔薄黄略腻，脉滑缓。血压L120／80 mm Hg，R130／85 mm Hg。复查血糖示：餐后2小时血糖降至7.7 mmol·L-1。嘱咐汤药减量，每日半剂再服1个月。

按语：张福利教授指出，患者为中年女性，体胖、久坐少动，且有不良饮食习惯，湿热、痰浊蕴结，日久殃及血分，导致瘀热内生，形成糖尿病前期，属中医“脾瘅”范畴。张福利教授临证注重测量血压，通过脉压差大小判断患者气化功能强弱，是其诊疗特色。本案患者脉压差小，提示气化不利，痰湿内生，加之口中黏腻，晨起口苦，困倦乏力，胸闷气短，面部油垢，大便黏腻，舌苔黄腻，脉濡缓，皆是气分湿热、痰浊之象。不同之处在于，本案患者月经量少色黑，有血块，口略渴，舌质暗红，局部有瘀斑，营血瘀热、阴虚之象较为突出。故张福利教授虽仍处化瘀温胆汤加减以气血同治，又参入生地黄、麦冬，含增液汤之意，目的在于清营阴、养营阴、活营阴；并加牡丹皮、山楂增强凉血化瘀之力。服药2个月，月经正常，脉压差增大，可知痰湿得消，瘀热得解，餐后血糖降至正常亦是自然之理。

6 结语

糖尿病前期是糖尿病的必经阶段，若此时“欲病救萌”，积极干预，可以有效降低糖尿病的发生。张福利教授提出糖尿病前期广泛存在湿热、痰浊、瘀血依次迭代的病机演变特点，由此迁移应用卫气营血系统论，气血同治，内消外透，临床疗效理想，充分体现了中医的“治未病”优势。临证注意体悟张福利教授师古不泥、传承创新的思维特点，若简单掇拾方药，则失之浅矣。