不同水平低密度脂蛋白胆固醇对急性ST段抬高型心肌梗死患者冠状动脉病变影响研究

翟恒博， 关绍义， 李 娜， 孙 莹， 马 蕊， 马颖艳

北部战区总医院 心血管内科，辽宁 沈阳 110016

低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）与冠状动脉动脉粥样硬化密切相关，高LDL-C水平为急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的公认危险因素［1-3］。有研究证实，较低的LDL-C水平与主要冠状动脉事件发生率相关［4］。因此，降低LDL-C水平为降低心血管疾病风险的基石。部分已具有极低LDL-C水平患者依旧发生急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI），可能与其具有其他动脉粥样硬化性心血管疾病危险因素以及致动脉粥样硬化脂蛋白的不同表型分布相关。有研究报道，多支病变与LDL部分亚型同样具有相关性［5］。本研究旨在探讨不同水平LDL-C对STEMI患者冠状动脉病变的影响，并明确LDL-C预测STEMI患者多支病变的最佳界值。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取北部战区总医院自2017年1月至2018年12月收治的行急诊冠状动脉造影的1620例STEMI患者为研究对象。纳入标准：均符合我国STEMI诊断标准［3］；接受急诊经皮冠状动脉造影者。排除标准：无血脂记录者；恶性肿瘤病史者；凝血及血液系统疾病者；不能耐受急诊冠状动脉造影者。依据入院LDL-C水平将其分为A组（LDL-C＜1.8 mmol／L，n=112）与B组（LDL-C≥1.8 mmol／L，n=1 508）。本研究经医院伦理委员会批准。所有患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法 收集所有患者的临床资料，包括年龄、男性比例、既往经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）史、峰 高敏肌钙蛋白T（high-sensitivity troponin T，HS-TNT）值、峰肌酸激酶同工酶（creatine kinase-MB，CK-MB）值、血清总胆固醇（serum total cholesterol，TC）、血清甘油三酯（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白胆固醇（high-densitylipoprotein cholesterol，HDL-C）、心 脏超声左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）等。比较两组患者冠状动脉造影病变特点，包括靶病变血管、多支病变比例、置入支架直径、置入支架总长度及靶病变术前心肌梗死溶栓治疗试验（thrombolysis in myocardial infarction trial，TIMI）血流分级。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行处理。符合正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；不符合正态分布的计量资料以中位数（四分位间距）表示，组间比较采用Wilcoxon轶和检验。采用多因素Logistic回归分析明确STEMI患者冠状动脉多支病变的独立危险因素。使用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线确定 LDL-C预测STEMI患者多支病变的最佳界值。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床资料比较 A组患者年龄、陈旧性心肌梗死比例、既往PCI史比例、脑卒中比例、入院时合并贫血比例、血肌酐水平均高于B组，入院时收缩压、舒张压、TC、TG、HDL-C、纤维蛋白原、血小板、血红蛋白水平均低于B组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组患者男性、既往糖尿病、高血压、吸烟史比例及峰HS-TnT值、峰CK-MB值、心脏超声LVEF比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者临床资料比较／例（百分率／%）

2.2 两组患者冠状动脉造影病变特点比较 B组患者靶病变血管为前降支发生率高于A组，靶病变血管为右冠状动脉发生率低于A组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组患者多支病变比例、置入支架直径、置入支架总长度及靶病变术前TIMI血流分级比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者冠状动脉病变特点比较／例（百分率／%）

2.3 多因素Logistic回归分析 多因素Logistic回归分析显示，矫正性别、年龄、吸烟史、高血压、糖尿病、陈旧性心肌梗死、脑卒中、既往PCI史、入院时贫血、住院心脏超声LVEF等冠心病相关危险因素后，高LDL-C水平为STEMI患者冠状动脉多支病变的独立危险因素（比值比1.298，95%可信区间1.082～1.557，P＜0.05）。ROC曲线显示，预测STEMI患者多支病变的LDL-C最佳界值为3.3 mmol／L（敏感度0.327，特异度0.763）。以该值为界点再分组行多因素Logistic回归分析证实，LDL-C≥3.3 mmol／L为冠状动脉多支病变的独立危险因素（比值比1.778，95%可信区间1.259～2.510，P＜0.05）。LDL-C预测STEMI患者多支病变最佳界值的ROC曲线见图1。

图 1 LDL-C预测STEMI患者多支病变最佳界值的ROC曲线

3 讨论

STEMI为冠状动脉完全阻塞引起的一种心肌梗死，其发病与血脂异常密切相关。LDL-C是评估STEMI风险和血脂异常管理的主要指标，为冠状动脉狭窄的独立危险因素［6］。有研究发现，LDL-C已达标人群依旧发生STEMI，残余风险依然存在［7］。有研究表明，高LDL-C为预测多支病变的危险因素［8］。既往研究证实，血脂水平与多支病变存在相关性，合并高脂血症、单纯性高胆固醇血症、代谢综合征和低HDL-C水平均与多支冠状动脉疾病相关［9］。高水平LDL-C与行直接PCI的STEMI患者微血管损伤及心肌梗死面积相关［10］。

本研究结果显示，B组患者靶病变血管为前降支发生率高于A组，靶病变血管为右冠状动脉发生率低于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者多支病变比例、置入支架直径、置入支架总长度及靶病变术前TIMI血流分级比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。这表明，入院时高水平LDL-C浓度、前降支为靶病变血管的发生率更高，高水平LDL-C浓度可能会导致较高的血栓负荷，并引发炎症反应导致内皮功能障碍［11］，这也与冠心病患者多发前降支狭窄相一致，而对于冠状动脉病变的危险因素可能为多种血脂成分共同作用的结果。本研究ROC曲线显示，预测STEMI患者多支病变的LDL-C最佳界值为3.3 mmol／L，以该值为界点再分组行多因素Logistic回归分析证实，LDL-C≥3.3 mmol／L为冠状动脉多支病变的独立危险因素，这一界值与2020年发表的急性STEMI的人口统计学及生化特点的注册研究中血脂异常中LDL-C所设界值近似［12］。有研究表明，具有较低 LDL-C水平的急性 STEMI 患者可能具有残余胆固醇风险及较高的炎症负荷，其他如氧化应激和内皮功能障碍、甚至是环境污染等共同作用参与STEMI的发生发展［13-14］。本研究多因素Logistic回归分析显示，高LDL-C水平为STEMI患者冠状动脉多支病变的独立危险因素（比值比1.298，95%可信区间1.082～1.557，P＜0.05）。这表明，LDL-C与多支病变具有相关性，LDL-C过高时，应引起临床足够重视及进行充足的术前准备。此外，ROC曲线显示，预测STEMI患者多支病变的LDL-C最佳界值为3.3 mmol／L（敏感度0.327，特异度0.763）。这表明，LDL-C≥3.3 mmol／L可能是一个合理的界值，虽敏感度不够，但该界值可能作为一个参考指标，或有助于冠状动脉高危患者的早期识别，以利于完善术前以及必要辅助装置的早期准备。

大型注册研究显示，对于血脂达标人群，多支病变者依旧为死亡风险高危人群，LDL-C可作为STEMI后长期心血管事件的独立危险因素［15］。有研究证实，AMI患者中具有较高的入院LDL-C水平者与较好的临床结局相关，尤其对于STEMI患者，被称为“脂质悖论”［16］。另有研究证实，低入院LDL-C水平发生不良心血管事件风险反而增加，LDL-C亚组也可影响动脉粥样硬化的进展［17-18］。有研究报道，与LDL-C水平相比，LDL-C颗粒数量与冠心病风险的相关性更强［19］，小而密LDL-C可导致强烈的氧化应激，使冠状动脉内皮损伤坏死，进而发展为心肌梗死，其水平与冠状动脉狭窄程度相关。

综上所述，LDL-C为STEMI患者冠状动脉多支病变的独立危险因素，LDL-C≥3.3 mmol／L可能是一个合理的冠状动脉多支病变的预测界值。本研究为单中心回顾性研究，仅纳入了成功入院行冠状动脉造影的人群，而在急诊或冠状动脉造影前死亡的患者，即使是冠状动脉多支病变也因未能获得血脂水平而未能有效纳入。此外，本研究样本量有限，其最佳界值的预测价值还需要进一步的大规模研究加以验证。