妊娠相关颅内静脉窦血栓形成50例报道

张心红 王凤英

颅内静脉窦血栓形成（cerebral venous and sinus thrombosis，CVST）是一种少见的脑血管病，占所有脑血管病的0.5%～1%，成年人发病率为5/100 万。由于妊娠和分娩，以及口服避孕药、激素替代等，女性CVST的发病率是男性的3～4倍。CVST发病隐匿，临床特点不典型，就诊不及时，可导致较高的致残率，甚至死亡。2010年1月至2019年12月收治妊娠相关CVST共50例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 年龄20～43 岁；妊娠早期15 例，妊娠晚期1例，人流术后2例，中引术后1例，自然分娩后14 例，剖宫产术后17 例。初产妇32 例，经产妇18例。妊娠早期15例自妊娠5～12周发病，妊娠37周发病1例，人流术后15、22 d各发病1例，中引术后2 d 发病1 例，自然分娩后14 例和剖宫产术后17 例产后42 d内发病。

1.2 高危因素10 例无高危因素。妊娠剧吐6 例，合并颈静脉病变4例，肺炎2例、菌血症1例，颅内感染1 例，血小板减少2 例，低蛋白血症2 例，蛋白S 缺乏症1 例，慢性高血压1 例，免疫系统疾病1 例。人流术后2 例，口服避孕药1 例，高血压及高脂血症1例。产褥期32例，子痫前期及子痫6例，合并颈静脉病变9例，合并肺部感染8例、会阴切口感染2例、泌尿系统感染2 例、中耳炎1 例、乳突炎2 例、菌血症3例，颅内感染2 例，低蛋白血症15 例，贫血12 例（严重产后出血并输血4例，产后出血2例），血小板减少3例，慢性高血压2例，高脂血症9例，高同型半胱氨酸血症2例，甲状腺危象1例，妊娠期糖尿病2例，免疫系统疾病3例，蛋白S缺乏症2例。

1.3 临床表现 头痛45 例，恶心、呕吐31 例，抽搐25例，肢体无力19例，意识不清13例，认知功能障碍7例，视物模糊4例，高热3例。

1.4 影像学检查18例行DSA检查，49例行头颅MRI或MRV 检查。29 例合并脑出血或脑梗死，2 例合并脑疝；9 例单独累及上矢状窦，5 例单独累及皮层静脉，其余36例累及多个静脉窦（上矢状窦24例，横窦35例，乙状窦29例，直窦5例，下矢状窦3例）。

1.5 治疗方法 无论妊娠期还是产褥期，首选低分子肝素抗凝治疗。妊娠期确诊后开始使用，至剖宫产术前24 h 停用，术后24 h 可重新应用。若抗凝效果不佳，行血管内治疗。

妊娠期16例中，12例单纯抗凝治疗有效；4例治疗效果不佳，行颅内静脉窦血栓碎栓/溶栓术，其中1例同时行颅内静脉窦球囊成形术，1 例行血管成形术。人流术后2例中，1例单纯抗凝有效，1例行颈静脉接触性溶栓术。产褥期32例中，单纯抗凝有效16例，另16例行颈静脉碎栓或溶栓或取栓术，同时2例行静脉窦球囊成形术，1 例行静脉窦支架放入术，1例因介入治疗后效果欠佳，给予脑血肿清除+去骨瓣减压术。

2 结果

妊娠期16例：2例肢体功能障碍，其余14例临床痊愈（2 例遗留头痛）。产褥期32 例：存留肢体功能障碍5例，视物模糊2例，癫痫发作需药物治疗3例，残存认知功能障碍2 例，其余25 例临床痊愈（4 例遗留头痛）。人流术后2 例：1 例痊愈，1 例留存肢体及认知功能活动障碍。

妊娠早期15例中，2例经抗凝治疗有效，妊娠至孕足月分娩，母婴健康；12 例经治疗有效后终止妊娠；1例孕产妇家属放弃治疗死亡。妊娠晚期1例及时剖宫产分娩后行抗凝治疗，母婴健康。

3 讨论

据报道，妊娠期及产褥期合并CVST 的发病率：妊娠早期为26.9%，妊娠中、晚期分别为7.7%、11.5%，产褥期为53.8%。

3.1 高危因素 妊娠和分娩是发生CVST的独立危险因素。妊娠早期恶心、呕吐严重，血容量不足；随后，会出现各种凝血因子的改变，全血黏度增加、血小板黏附和聚集性增强，蛋白S水平及活性下降，使血液处于高凝状态，促血栓形成作用明显。有研究证实高血压是孕产妇发生CVST 的独立危险因素，而子痫前期或子痫是脑卒中的最强高危因素，子痫可使孕产妇患脑卒中的风险增加65 倍。产后出血可使血液浓缩，血液粘稠度增加，加上孕产妇体力耗竭，或术后易卧床等原因，都是发生CVST的重要原因。

孕产妇免疫力低下，易合并各种感染。炎症反应不仅促进CVST的发生，且在CVST发生后，缺血-再灌注损伤可使大量炎性因子释放，从而加剧缺血性脑组织的损伤。既往认为中枢神经系统因血-脑屏障可避免受炎性反应的影响，但研究表明，炎症反应不仅参与中枢神经系统的损伤，还能产生或有利或有害的影响。炎症因子不仅损伤血管壁，促使血液呈高凝状态，还可以导致局部凝血的发生，反过来凝血也可以影响炎症反应。因此，无论妊娠期还是产褥期合并感染的孕产妇是CVST的高危人群。

自身免疫系统性疾病更多见于育龄期女性，妊娠可诱发或加重病情。当妊娠合并自身免疫性系统疾病时，应警惕CVST的风险。妊娠是否增加颈部静脉病变并未见报道。有文献报道颈静脉病变与不明原因CVST 相关。因此，妊娠期合并颈静脉病变并出现相应临床表现时，应警惕CVST。

3.2 临床表现CVST 的临床表现缺乏特异性，最常见的临床表现包括头痛、呕吐、局灶性或全面性癫痫发作、视物模糊、局灶性神经功能障碍，以及意识改变。头痛占60%～94%，最常见，但妊娠早期常误认为早孕反应，因此，当孕妇出现剧烈头痛、顽固性呕吐不能用“妊娠剧吐”、“上呼吸道感染”解释时，应考虑CVST的可能。

3.3 影像学检查CVST 的临床表现缺乏特异性，应尽早进行影像学检查，早期诊断及处理是获得良好结局的关键。30%的CVST 的CT 影像正常，故妊娠期首选MRI，MRI+MRV 是妊娠期怀疑CVST 的最佳检查技术，能够准确的描述CVST 的程度和并发症，对母胎是安全的；同时，还可排除脑出血、动脉系统梗死性疾病。文献报道，上矢状窦是最常受累部位（62%），其次为横窦（41.2～44.7%）、直窦（18%）。不同病因的CVST受累部位不同，脱水、休克、妊娠等高凝状态所致的血栓多形成于上矢状窦等部位。

3.4 治疗和结局CVST 抗凝治疗的有效率达80%。美国心脏病和卒中协会推荐：对于缺血性卒中和血栓栓塞性疾病的妊娠期女性，妊娠早期使用普通肝素或低分子肝素；妊娠中期到晚期口服华法林抗凝，最后改用低分子肝素至分娩前是安全、可行的。对于病情不断恶化且出现意识障碍、颅内压明显增高、静脉窦累及广泛的重症CVST，如果全身状况允许，可采用经静脉接触性溶栓、机械性碎栓或取栓、颈动脉溶栓、静脉窦内支架置入术的多途径联合血管内治疗。不能因为妊娠而贻误治疗时机，但血管内介入治疗使用的造影剂可对胎儿造成畸形或流产，应提前和病人家属沟通。产褥期女性一旦发现CVST，在病情允许的情况下，应积极开始抗凝治疗。总之，妊娠相关CVST 并不多见，临床表现缺乏特异性，当出现不能用妊娠解释的头痛等神经系统症状时，尽早完善影像学检查，首选MRI和MRV，做到早期诊断、早期治疗。积极的抗凝治疗，大部分病情可控制并逐渐好转，亦可在严密监护下继续妊娠；但对于病情比较危重的病人，保守效果不佳，应积极寻求介入治疗，不因妊娠而延误治疗时机。