颅内压监测指导下穿刺引流+Ommaya囊置入术治疗基底节区出血破入脑室

符俊骐 王加充 曹作为 夏 鹰 彭 俊 涂国龙

高血压性脑出血起病急，病情进展迅速，致残率、病死率高，最常见的出血部位为基底节区。穿刺术治疗基底节出血手术创伤小，操作简单，术后并发症少。但不能在直视下彻底清除血肿，手术起效相对缓慢，颅内压不能短时间内下降。颅内压监测可以实时监测颅内压指导术后治疗，保证手术的安全。2016 年1 月至2019 年1 月在颅内压监测指导下穿刺引流+Ommaya囊置入术治疗高血压性基底节区出血破入脑室40例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象40例中，男24例，女16例；年龄48～74岁，平均（57.4±6.1）岁。术前GCS评分9～12分13例，6～8分25例，3～5分2例，平均（7.2±2.3）分。头颅CT显示基底节区出血并破入脑室，脑实质内血肿量20～50 ml，平均（34.1±4.6）ml。术中颅内压28～42 mmHg，平均（36.2±3.6）mmHg。

1.2 病例选择标准 纳入标准：符合高血压性脑出血的诊断标准；出血位于基底节区，并破入脑室；脑实质内血肿量20～50 ml；术前GCS 评分≤13 分；发病24 h内就诊，家属同意手术治疗。

排除标准：术前脑疝；颅脑损伤、脑肿瘤、颅内动脉瘤、血管变性致脑出血；合并心、肺、肝、肾、血液系统等严重疾病；存在手术禁忌症；不配合。

1.3 手术方法 术中行双侧侧脑室额角穿刺，行血肿腔穿刺引流及血肿侧脑室额角放置Ommaya 囊，血肿对侧脑室额角放置颅内压监测探头。术后穿刺Ommaya接引流管外引流。根据需要应用尿激酶，根据颅内压监测结果采取针对性措施。

术后维持正常血容量，积极控制血压，同时维持脑灌注压在50～70 mmHg。当颅内压超过20 mmHg以上5 min 时，给予甘露醇或高渗盐水脱水治疗，开放脑室外引流；当颅内压超过30 mmHg 以上30 min时，大剂量甘露醇脱水、过度通气等治疗无改善，立即复查头颅CT，行开颅血肿清除+去骨瓣减压术。

术后尽早复查头颅CT 了解脑内血肿量，术后24 h尽早、小剂量、多次应用尿激酶溶解血凝块。若残留血肿小于总血肿量的20%，可拔除血肿腔引流管，并继续脑室外引流，行颅内压监测。术后1 周，颅内压下降至或接近20 mmHg，状态稳定，可拔除颅内压监测引流管，接Ommaya 囊继续外引流残存的血性脑脊液，减少脑积水发生。Ommaya囊每2日更换一次头皮穿刺点及引流装置，每次做好头部备皮及消毒工作，减少感染概率。

1.4 观察指标 术后3 d、7 d，评估血肿清除率、GCS评分、颅内压。术后6个月，应用扩展格拉斯哥预后评分（extended Glasgow outcome scale，GOSE）评估功能预后，5～8分为预后良好。

2 结果

术后1 周内均顺利拔除血肿腔引流管。术后3 d 颅内压平均（25.6±4.3）mmHg，GCS 评分平均（9.4±3.6）；术后1周，颅内压平均（18.7±3.8）mmHg，GCS评分平均（10.3±2.2）。术后1 周颅内压明显下降（

P

<0.05），术后1 周GCS 评分无明显变化（

P

>0.05）。术后6 个月，预后良好率为70%（28/40）。术后无颅内感染及脑积水。

3 讨论

基底节区出血破入脑室，出血位置深在，远离皮层，可以选择的手术方式为传统开颅血肿清除术，神经内镜血肿清除术，小骨窗开颅血肿清除术，穿刺引流术等。对于没有脑疝的深部脑出血，尽量小的手术操作，减少手术引起的继发脑损害，减少手术麻醉时间，减少手术后并发症，对病人是最好的选择。

传统骨瓣开颅血肿清除术，术中暴露充分，视野清晰，直视下手术，血肿清除彻底，止血可靠，但对脑组织的损伤较重，术后并发症多，特别是老年人，体质差，基础疾病多，对于这种大骨瓣开放手术的耐受性较差。神经内镜手术创伤小，但也存在止血不可靠，手术时间相对较长，个人操作不熟悉等情况。

因为基底节区的血肿位置较恒定，穿刺定位容易，穿刺成功率高，即使在没有神经导航或立体定向的单位也可以根据CT 定位穿刺成功，手术创伤小，安全，可靠，可行性好。我们采用改良后的2孔多管法行血肿穿刺术。穿刺成功后，固定引流管，同侧脑室额角留置Ommaya 囊，对侧脑室额角再留置颅内压探头，实时了解颅内压情况，保障病人的安全，Ommaya囊适合长程外引流，可以在尽早拔除血肿腔引流管及脑室外引流管后继续引流血性脑脊液，可以减少长时间留置引流管后的颅内感染，减少术后脑积水。

目前，自发性脑出血颅内压监测的应用较少。研究显示，颅内压监测指导下对高血压性丘脑出血进行降血压治疗，在保证灌注压的情况下更加安全、更加可靠，同时对术后释放脑脊液降低颅内压也有很大的指导意义。充分合理地降低血压可以有效避免因血压高而导致的再次出血，同时能够保证脑组织最基本的脑灌注压，在降压和保证脑灌注压之间取得平衡。研究显示，自发性脑出使用颅内压监测指导治疗可以减少并发症，改善预后。本文病例使用颅内压监测，术后随着脑脊液的引流及脑室内及血肿腔内血凝块的引出，术后1 周颅内压明显下降，保障术后平稳地度过脑水肿期；同时，颅内压下降使血压控制相对容易，可以有效避免术后再出血，对提高疗效有很大的帮助。

总之，高血压性基底节区出血并破入脑室，使用颅内压监测技术指导降压治疗，维持合理的脑灌注压，不仅有利于手术的顺利、安全开展，还有助于提高疗效。