颅脑术后继发颅内多重耐药鲍曼不动杆菌感染的危险因素

晁晓峰 冯倚帆 黄天宁 柳 叶 卫荣远 于如同 聂 耳

颅内感染是中枢神经系统病原体感染性疾病，按照感染组织不同，可分为脑膜炎、脑炎和脑脓肿。鲍曼不动杆菌（Acinetobacter baumannii，AB）属于革兰氏阴性菌，是一种严格需氧、非乳糖发酵的条件致病菌，生命力极强。多种抗生素使用，可导致产生耐药性AB，以碳青霉稀耐药鲍曼不动杆菌（carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii，CRAB）为著。医院获得性颅内AB 感染预后差。本文探讨颅脑术后继发性颅内多重耐药鲍曼不动杆菌（multidrug-resistant Acinetobacter baumannii，MDRAB）感染的危险因素，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2015 年1 月至2020 年6 月颅内感染病例共1 586 例，术后脑脊液培养显示AB 感染共124 例，其中男84 例，女40 例；年龄5～81 岁，平均（49.26±18.07）岁；合并高血压60例、糖尿病12例；脑脓肿1例，颅脑损伤30例，颅内肿瘤11例，脑血管病82例。

1.2 诊断标准 参考IDSA 细菌性脑膜炎诊疗指南及医疗相关性脑室炎及脑膜炎指南：①颅脑术后存在颅内感染体征；②脑脊液常规及生化结果符合感染诊断；③脑脊液培养AB阳性。

1.3 收集相关因素 包括入院基本信息、手术因素、入住ICU及其他感染因素、抗感染治疗因素、脑脊液相关因素。

1.4 统计学分析 使用SPSS 19.0软件进行分析；正态分布定量资料以±

s

表示，采用

t

检验；非正态分布定量资料以中位数及P25、P75 百分位数描述，采用非参数检验；定性资料应用

χ

检验；应用多因素logistic回归模型分析颅内MDR-AB 感染的危险因素；

P

<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 颅内AB、MDR-AB 感染的发生率 本文颅内AB感染的发生率为7.82%（124/1586）。124 例颅内AB感染中，MDR-AB 感染99 例，非MDR-AB 感染25例。颅内MDR-AB 感染的发生率为6.24%（99/1 586），占颅内AB感染的79.84%（99/124）。

2.2 颅内MDR-AB 感染的危险因素 单因素分析显示，原发疾病、开颅手术、入住ICU、气管切开术、机械通气以及肺部MDR-AB 感染与颅脑术后颅内MDR-AB 感染相关（

P

<0.05；表1）。多因素logistic回归分析显示，入住ICU、肺部MDR-AB 感染、多次开颅手术是颅内MDR-AB感染的独立危险因素（

P

<0.05；表2）。

表1 颅脑术后继发颅内MDR-AB 感染危险因素的单因素分析

注：与非MDR-AB组相应值比，*<0.05；MDR-AB.多重耐药鲍曼不动杆菌

危险因素男性（例）原发疾病（例）脑脓肿颅脑损伤颅内肿瘤脑血管病年龄（岁）糖尿病（例）高血压（例）伤口愈合不良/脑脊液漏（例）开颅手术>1次（例）入住ICU（例）入住ICU时间（d）气管切开术（例）机械通气（例）肺部MDR-AB感染（例）菌血症（例）抗生素使用数量≥3个（例）抗生素使用时间（d）腰大池引流术（例）腰大池引流时间（d）MDR-AB组68非MDR-AB组16 1 27 5（5.05%）*66 49.46±17.59 10 48 14 33（33.33%）*88（88.89%）*11（4～23）*72（88.89%）*74（74.75%）*38（38.38%）*11 32 9（4～16）64 3（0～9）03 6（24.00%）16 48.44±20.24 2 12 1 3（12.00%）13（52.00%）1（0～9）9（36.00%）12（48.00%）1（4.00%）06 6（2～12）13 1（0～8）

表2 颅脑术后继发颅内MDR-AB 感染危险因素的多因素logistic回归分析

注：MDR-AB.多重耐药鲍曼不动杆菌

危险因素入住ICU肺部MDR-AB感染开颅手术>1次P值0.002 0.019 0.041比值比（95%置信区间）5.476（1.861～16.11）12.216（1.521～98.138）4.201（1.062～16.625）

3 讨论

颅内感染可导致颅内再出血、硬膜下积液、脑积水、脑实质损伤。颅内感染的诊断可分为临床诊断及病原学诊断。脑脊液病原体的总体检出率不高。AB存在于皮肤上及全身多处，是条件致病菌。对下列五类抗菌药物中至少三类抗菌药物耐药的菌株称为MDR-AB，包括抗假单胞菌头孢菌素、抗假单胞菌碳青霉类抗生素、含有β内酰胺酶抑制剂的复合制剂、喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素。胡付品等报道，不动杆菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为73.6%和75.1%，对头孢哌酮舒巴坦和米诺环素的耐药率分别为46.5%和46.2%，对多粘菌素、黏菌素和替加环素的耐药率分别为为0.3%、0.5%和3.5%。AB感染的治疗是世界性难题。

本文结果显示，多次手术、入住ICU、肺部MDRAB 感染是颅脑术后颅内MDR-AB 感染的独立危险因素。对于颅脑手术病人，多次开颅手术可影响头皮血供，伤口愈合速度减缓，皮肤失去屏障能力。文献报道头面部烧伤，皮肤完整性破坏，可导致同源病原体颅内感染，而脑脊液漏及穿通伤可引发严重颅内感染。即便是很小的头皮损伤，也可导致颅内感染。手术使机体处于应激状态，颅脑手术既破坏血脑屏障，又可对免疫系统造成影响，增加术后颅内感染的几率。

本文多数AB 感染均发生在ICU。ICU 环境特殊，通常采用呼吸机有创通气，使用多种抗生素，而且病人处于术后应激状态，易发生多器官感染及功能衰竭。AB除定植于人体皮肤上，也易定植于人工管道中。气道开放（气管切开），失去鼻咽部纤毛清除、加温加湿作用，气管支气管粘膜屏障功能受损，肺部感染率较普通病房高。孙世鹏等分析发现，入住ICU是MDR-AB感染的独立危险因素。本文结果显示入住ICU、肺部MDR-AB 感染是颅脑术后颅内MDR-AB 感染的独立危险因素。这提示颅脑术后颅内MDR-AB 感染可能来源于肺部，MDR-AB 可能血行透过破损的血脑屏障进入颅内。

总之，颅内MDR-AB 感染是临床治疗的难题，预防MDR-AB 感染对改善颅脑手术病人的预后具有重要意义。缩短ICU 入住时间、改善ICU 条件对预防颅内MDR-AB感染具有重要意义。