最凶险的妊娠疾病

王志坚

子痫前期及子痫是妊娠期特有疾病，严重威胁母婴安全。子痫前期主要表现为妊娠20周以后出现高血压、蛋白尿，可累及多个器官，导致多器官功能障碍，发生率为5%～8%。子痫是在子痫前期基础上，除外神经系统疾病，表现为全身痉挛性抽搐，是子痫前期最危重的情形和表现，发病率约0.2%。

发病机制

目前为止，子痫前期及子痫的发病机制尚未完全阐明。较多学者认为子痫前期的发生、发展分为两个阶段，第一阶段为胎盘灌注减少期，即子宫螺旋动脉滋养细胞重铸障碍，胎盘缺血、缺氧而释放多种胎盘因子，是该病发生的病理学基础；第二阶段为各种胎盘因子进入母体血液循环，导致氧化应激及血管内皮损伤，引起子痫前期及子痫各种临床症状。

滋养细胞浸润不足子痫前期及子痫发病的中心环节是滋养细胞浸润不足而导致子宫螺旋动脉重塑障碍。滋养细胞是胎盘组织最主要的细胞类型，直接影响胎盘的发育。滋养细胞浸润不足而导致子宫螺旋动脉重塑障碍是多种因素共同作用的结果，主要与滋养细胞过度凋亡、缺血缺氧有关。研究发现，子痫前期及子痫患者的胎盘滋养细胞凋亡现象显著增加，且凋亡程度与疾病严重程度相关。与胎盘滋养细胞凋亡密切相关的因子有survivin基因、半胱天冬氨酸蛋白酶3、半胱天冬氨酸蛋白酶9、胰岛素样生长因子等。这些因子表达改变使滋养细胞过度凋亡，从而导致其浸润能力下降，影响胎盘血管重构，直接导致胎盘浅着床，胎盘功能下降。进而导致胎盘缺血缺氧，各种胎盘因子如热休克蛋白-27、缺氧诱导因子-1、转化生长因子-3等释放增多。这些胎盘因子反过来抑制滋养细胞对子宫内膜的浸润，胎盘缺血缺氧加剧，出现子痫前期症状。

氧化应激人体内的氧化与抗氧化作用平衡偏向于氧化作用，称为氧化应激。目前认为过度的氧化应激是子痫前期及子痫发病因素之一。关于子痫前期及子痫患者氧化应激增强的确切原因尚未完全明确，可能与母体脂质代谢障碍和病变胎盘之间的相互作用引起自由基反应增加有关。常用的氧化应激检测标记物有丙二醛、超氧化物歧化酶、氧化型低密度脂蛋白、谷胱甘肽氧化酶等。氧化应激时孕妇体内的活性氧自由基功能活跃或生成过多，损伤滋养细胞的线粒体膜、线粒体DNA、线粒体酶、通透转运孔等。此外，自由基可穿过细胞膜攻击多不饱和脂肪酸，并将其转换成脂质过氧化物和多种次级代谢产物，使蛋白质变性，遗传信息突变，导致细胞膜广泛损伤。氧化应激加剧了母体炎症反应和内皮细胞损伤，与子痫前期及子痫的发病密切相关。

血管内皮损伤子痫前期及子痫的发病源于胎盘病理生理改变，导致全身血管内皮细胞损伤，引起子痫前期的一系列临床症状。损伤血管内皮的因素为各种炎症介质如肿瘤坏死因子、白细胞介素-6等。血管内皮受损造成血管收缩因子（内皮素、血栓素A2等）和血管舒张因子（一氧化氮、前列环素I2等）失衡，影响血管内皮功能，导致血管结构和功能改变，最终导致血管痉挛。血管内皮损伤还可激活血小板及凝血因子，加重子痫前期高凝状态。

分类

子痫前期

子痫前期是一组发生在妊娠20周以后，以高血压、蛋白尿、水肿为主要临床表现并伴全身多脏器损害的临床症候群。根据病情轻重可分为子痫前期轻度和子痫前期重度。

1.子痫前期轻度：妊娠20周后出现收缩压≥140毫米汞柱和（或）舒张压≥90毫米汞柱，尿蛋白≥0.3克/24小时，或尿蛋白/肌酐比值≥0.3，或随机尿蛋白≥（+）。血压和（或）尿蛋白水平持续升高，发生母体器官功能受损或胎盘-胎儿并发症，是子痫前期病情向重度发展的表现。

2.子痫前期孕妇出现下述任一表现可诊断为重度子痫前期：①血压持续升高：收缩压≥160毫米汞柱和（或）舒张压≥110毫米汞柱；②持续性头痛、视觉障碍或其他中枢神经系统异常表现；③持续性上腹部疼痛及肝包膜下血肿或肝破裂表现；④肝酶异常：血丙氨酸转氨酶或天冬氨酸转氨酶水平升高；⑤肾功能受损：尿蛋白>2.0克/24小时；少尿（24小时尿量<400毫升或每小时尿量<17毫升）或血肌酐>106微摩尔/升；⑥低蛋白血症伴腹水、胸水或心包积液；⑦血液系统异常：血小板计数呈持续性下降并低于100×109/升；微血管内溶血（表现有贫血、黄疸或血乳酸脱氢酶水平升高）；⑧心功能衰竭；⑨肺水肿；⑩胎儿生长受限或羊水過少、胎死宫内、胎盘早剥等。

子痫

子痫前期基础上发生不能用其他原因解释的抽搐。典型的子痫抽搐进展迅速，前驱症状短，表现为抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；随之深部肌肉僵硬，全身高张阵挛惊厥、肌肉有节律地收缩紧张，持续1～1.5分钟，期间患者无呼吸动作；此后抽搐停止，呼吸恢复，患者昏迷，最后意识恢复，但易激惹、烦躁。

子痫的识别

及时识别子痫是预防子痫及其严重并发症的关键。子痫的临床表现复杂，个体差异大。38%～53%子痫发生在产前，18%～36%发生在产时，还有11%～44%发生在产后。以孕晚期发作的子痫最常见，而且随着预产期临近发作更加频繁。子痫的临床表现非常不典型，可伴或不伴有血压升高，也可伴或不伴有蛋白尿。

子痫发生前有前驱表现，表现为头痛、视力障碍、上腹疼痛等，也有部分患者仅存在实验室检查指标的异常，如肝酶升高、血肌酐升高、血小板减少、红细胞压积异常等。血压变化并非子痫前期进展的唯一指标，当高危患者出现不适症状时应提高警惕，发生水肿或血压轻度升高时亦应引起重视，予以加强监测，适时进行临床干预。

一旦发生子痫抽搐，应与脑血管意外（脑出血、血栓等）、癫痫、低血糖、低血钙、颅内肿瘤等鉴别。

子痫的预防

产前子痫的预防

发展中国家子痫孕产妇死亡常发生在有多次院外发病史或孕期未规律产检的孕产妇。加强宣教和管理，对存在高危因素的孕产妇提高警惕，早期发现疾病亚临床阶段，及早实施必要的干预，是预防子痫发生的重要手段。对高危人群应全面评估母胎各项指标，仔细询问孕妇有无头晕、眼花、上腹痛等不适症状，监测血压有无改变等体征及实验室指标变化，缩短复检间隔时间，必要时住院进行早期干预，适时终止妊娠。

妊娠24周重度子痫前期围产儿死亡率高，不宜继续期待治疗。妊娠24～33周重度子痫前期患者病情稳定可行期待治疗，若出现较重母儿并发症需促胎肺成熟后积极终止妊娠。妊娠34～37周重度子痫前期患者入院后积极治疗48～72小时效果不佳时，以适当方式终止妊娠是迅速有效的治疗手段，亦是预防子痫的关键。

产后子痫的预防

产后心脏负荷增加，加上产时疼痛刺激血中儿茶酚胺含量升高，易诱发子痫。产后子痫的患者往往无典型临床表现，有些产妇甚至无子痫前期病史，仅有前驱症状，易被忽略。对有高危因素、孕期未规律产检及产程异常的孕产妇要给予重视。监测的重点在患者血压变化、有无不适症状，同时合理应用硫酸镁和镇静剂，预防产后子痫，监测和评估至关重要。

子痫再发抽搐的预防

对子痫前期及子痫患者积极应用硫酸镁等药物，可有效预防子痫发生及复发。

1.硫酸镁防治子痫：硫酸镁是子痫治疗的首选药物。硫酸镁可拮抗钙离子，降低脑细胞耗氧量，提高母胎血红蛋白携氧能力，维持胎盘功能，保护胎儿脑神经，对母胎都是安全有益的。对存在重度子痫前期患者预防性应用硫酸镁，是防范子痫发生的关键，亦是改善母儿预后的关键。

2.补钙预防子痫：对于钙摄入低的孕产妇可予口服钙预防子痫前期。补钙可减少促甲状腺激素释放，维持血浆正常钙离子水平，抑制血管平滑肌的收缩。同时亦可抑制子宫平滑肌收缩，预防早产的发生。此外，钙离子还可增加镁离子作用。WHO推荐补充钙剂预防子痫前期和子痫，益处大于风险，并支持孕期干预。

3.抗血小板药物预防子痫：大部分子痫前期患者可并发血栓形成倾向。阿司匹林可改善因为前列环素和血栓素不平衡引起的血管痉挛和凝血异常，并减低血管紧张素敏感性。对存在子痫前期复发风险（如子痫前期史、胎盘疾病史、肾脏疾病及高凝状况等）高危因素者，可以予抗血小板药物（小剂量阿司匹林）预防子痫前期的发生。

4.其他药物：有观点认为维生素D及抗氧化剂（维生素C、维生素E）也可预防子痫前期及子痫发生。但目前尚无充分证据支持产前常规补充维生素D可预防子痫前期及子痫。虽然抗氧化剂（维生素C、维生素E）可防止脂质过氧化，预防子痫前期发生。但大量研究表明应用抗氧化剂并不能降低子痫前期的风险，反而增加了低围生儿不良结局，WTO目前不推荐妊娠期应用抗氧化剂预防子痫前期及其并发症。

子痫孕产妇及围产儿结局

子痫对孕产妇結局的影响对于孕产妇，子痫并发胎盘早剥、心脏骤停、脑血管意外、短暂或永久的精神系统损害、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、多脏器功能衰竭、弥散性血管内凝血等严重并发症，最终导致孕妇死亡。孕32周前发生子痫的孕产妇胎盘早剥、急性肾功能衰竭及HELLP综合征发生率高。发展中国家孕产妇因子痫前期及子痫死亡的风险远远高于发达国家。

子痫对围产儿结局的影响子痫发生后围产儿死亡率明显升高。对于胎儿，子痫前期胎盘血流灌注减少可引起胎儿生长受限、宫内窘迫等，子痫发生后胎盘灌注进一步减少，常导致早产、新生儿呼吸窘迫综合征、缺血缺氧性脑病，甚至死胎、死产或新生儿死亡等。国内报道围生儿死亡率可达15%～30%。

综上所述，及早识别子痫，避免发生和预防再发子痫是改善母儿预后的关键。对存在高危因素的孕产妇应提高警惕，及早识别，实施必要的临床干预。

HELLP综合征

以溶血、肝酶升高和血小板减少为特点，是妊娠期高血压疾病的严重并发症。是高母婴病死率的主要原因之一。