全面预算管理推进公立医院高质量发展的实践探索

马莹 宁波市医疗中心李惠利医院

引言

2020年我国财政部对公立医院全面预算管理制度提出了明确的实施管理办法，在该项办法中指出：医院的所有经济活动均应纳入预算管理范畴，实施全面预算管理。各大医院在实施全面预算管理后，力求资源得到科学配置，同时挖掘隐藏的潜力，有效降低医院成本，减少不必要的浪费，使医院逐渐向高质量目标发展。但当前由于受医院内部体制与外部环境等因素影响，在实施全面预算管理时仍然凸显出部分问题，本文将以A公立医院为例，分析预算管理过程中存在的问题，并提出具体的优化策略，旨在促进公立医院的高质量发展。

一、A医院全面预算管理过程中存在的问题

A公立医院成立于1990年，经过了医疗的不断改革与医疗技术水平的加强，在政府扶持与全院职工的努力下规模由小变大，并不断加以完善和发展。尤其是近年来随着新医改的持续性推进，全院职工均本着解放思想、求真务实的原则，使整个医院的总体医疗服务质量与护理质量得到了进一步的提升。A医院当前已经成了省内规模较大且综合医疗业务水平与教学实力较强的综合医院。目前该医院内可以开展医疗、教学与科研等各项工作，是一所三级甲等医院。由于该医院不断地加大对科技的投入力量，患者对医疗卫生服务的水平要求也不断增强，为了进一步满足患者的需求，医院逐渐加大硬件设备和医技的投入，同时医院管理系统也在不断地进行优化，以提高对患者的医疗救治与服务质量。

A医院全面预算管理过程中存在的问题：

（一）组织结构不健全

A医院的预算管理体系仍然存在不健全的状况，使得总体的管理职能无法积极发挥，全面预算管理工作停滞不前。首先，对于医院领导层来说，由于外出参与医院学习与调研的时间相对较长，则对医院各部门的实际情况以及总体运营状况尚且不够了解，院内缺乏较为完善的预算机构，一般预算管理工作会由院内的其他部门领导依据医院近些年的相关工作作为全面预算工作的依据进行管理。该预算管理方法无论从医院的经济管理方式还是对未来经济结果的预判均存在较大的主观性，结果易出现一定的偏差。虽有财务部门会定期上报有关于院内全面预算管理的编制与执行情况，但依然存在预期与实际执行情况不符，有隐患发生的可能。其次，A医院当前主要通过财务部门负责该项工作，但内部人员并没有预算管理职权，难以发挥组织协调和执行控制管理能力，仅仅对预算方案的执行情况进行简单分析。在预算管理工作上，除财务本部以外缺乏其他职能部门的参与管理，使得预算权威性与规范性降低；最后，在预算的执行方面，各个业务部门总体的管理参与度较低，各部门对自身的管理职责没有明确的工作计划与执行标准，使得预算编制与执行差异性较为明显。

（二）预算编制不科学

1.预算项目不具体

从A医院现行的预算内容来看，该医院在预算中主要对收入与支出预算进行了测算。从收入预算的情况来看，收入预算主要针对医院的门诊收入、住院收入以及药物收入进行分项预算，但在上述各项预算中没有将药物的收入预算进行细化，如未对西药和中药加以区分。同时对于其他部门的收入也没有具体的预算方案。而支出预算主要为总的支出预算，缺乏各个项目的具体支出，如包括各个部门的具体哪项工作或资源的支出等。总体来看，整体的预算仍然处于较为粗略的状态，各个小的项目预算不具体且缺乏更为精准的预算能力。

2.预算编制方法较为单一

通过对A医院近年来实施全面预算管理的实际情况进行了解后发现，该医院在对预算进行编制过程中使用的方法依然以增量预算法为主。由于该种预算编制方法较为简单，能简化职能部门的工作量且各部门人员对该种编制方法较为熟练，因此一直被沿用。但由于医院的各项支出与收入较多，单一的方法会影响预算编制结果的准确性，如在收入项目上采用增量预算法则会对内部环境变化造成影响，出现偏差时产生的差距较大；药品和医疗设备进行预算时，会忽视因价格因素变动所造成的影响。该医院有时也会采用定期预算法的方式进行预算，一般会在年初时进行，但同样也造成了一定的影响，就是无法准确地对下一年的经济活动进行准确的预测，导致最终预算的结果精准度较低，所能提供的预算参考价值较低。此外，该种情况也为其他职能部门的预算执行工作带来了未知的挑战，导致预算的考核与评价工作受到阻碍。

（三）预算执行力较差

医院全面预算管理的执行力差，一方面是由于预算在编制与执行的过程中缺乏内在联系；另一方面是因为医院内的预算管理工作内容尚未进行细化与分解。医院会以月为单位按照计划编制预算管理计划上交给上级部门进行审核，但各部门在做月计划的过程中出现预算方案应付了事，执行时与预算方案之间的差异较大；同时医院大多数情况下只会对资金报销流程的预算进行严格控制，较少会涉及预算支出的控制；当院内院外环境有较大变化时，原有的预算方案可能无法满足现行的需求，此外医院由于对预算工作的重视程度不足，较少会重新对预算方案进行重新调整，而是会对经济发生变化的活动进行解释说明。采取该种方法必然会造成预算执行与编制好的数据不同，执行前后的数据缺乏可比性。

（四）预算考核机制不健全

预算管理工作考评是将管理工作落到实处的关键环节，通过科学的考评才能分析出医院各部门的真实预算执行力。但A医院尚未针对预算的执行与整体绩效进行考核，由此出现了经费在支出过程中因预算编制大而造成局面不可控。同时预算考核也尚未建立完整的激励制度，导致各职能部门在执行预算管理工作时员工的积极性较低，执行工作无法顺利实施。

二、A医院全面预算管理的优化策略

（一）重塑全面预算管理组织体系

面对医疗改革与医药行业的激烈竞争，为保证A医院能够做到精细化管理，促进医院高质量发展则需要对预算管理工作进行全面优化。保证全面预算管理工作高效开展的首要问题则是需要对医院的全面预算管理组织体系进行重塑。虽然该医院是公立医院，但医院当前的整体规模与一些较大的民营医院相比差异性有所减少，同时内部的管理模式与民营医院相比相对较差，为此，A医院可以根据现有的组织结构将预算管理委员会与财务部门的部分预算工作的各项职权下发到其他职能部门或业务部门，一方面有效地拓宽了医院全面预算管理工作范围，减轻了上层的工作压力；另一方面也能够使预算管理的编制与执行工作更加细致化。各职能部门均能够明确自身的管理工作职责，同时也能够积极地参与到自身的工作中，全院共同完成全面预算管理工作。A医院可以构建由预算管理委员会、办公室、预算归口部门以及责任部门为一体的全面预算管理组织体系。各部门的职能内容如下：

（1）预算管理委员会：全面预算管理的顶层管理部门，主要对各项预算管理与下级各部门之间做好协调处理工作，有一定的决策权，为此应该对该部门组织进行完善。该机构负责人一般由院长担任，各科室可选派人员担任委员。

（2）预算管理办公室：A医院可以根据院内人员数量与经费情况设立单独的预算管理办公室，但如若条件有限则可以由财务部门兼任，主要负责将预算管理委员会所制定的管理目标进行下发并督促各级职能部门完成自己的本职工作，实现管理工作任务目标。

（3）预算归口部门：由于归口部门主要对预算结果进行汇总，是预算管理的关键性环节，因此医院应该对预算归口部门工作制度以及相关内容予以完善。依据当前 A 医院的实际情况，该部门可以由后勤保障部、人力资源部等职能科室构成，主要负责院内所开展的经济业务或活动进行预算申请后的审批工作，待审核完成后第一时间报告给上级领导部门，最后再次通过归口支出预算部门完成审批，随后再执行预算方案。

（4）预算责任部门：院内的基层编制机构，预算责任部门通常以网状的形式存在，预算责任部门主要将工作下发到各基层相关部门，主要负责人将对该部门的预算编制和年度总预算进行执行。通过重塑全面预算管理组织体系后各预算管理部门有效地提高了管理能力，实现了全面预算的目标。与此同时，经过积极改进后，医院预算管理组织机构上也发生了变化，各组织机构均负责与之对应的主要职责。

（二）优化预算编制体系

1.预算编制内容的优化

通过了解发现A医院的预算编制内容较为简单，因此应该对其内容进行进一步优化。因医院主要为收入与支出两方面，因此编制的内容可以通过这两方面进行优化。

收入方面。医院应该按照公立医院的基本需求各科室根据接诊人次、患病的种类以及收费项目等与近年来的各项指标浮动比率进行对比，按照增量预算法对下一年度的预算进行编制，并统一交由预算责任部门进行汇总。具体的编制项目可按照财政补助收入、门诊收入预算以及住院收入预算等进行分类。如门诊收入预算内容包括挂号费、手术费、治疗费以及检查费等，住院收入预算内容包括护理费、住院费以及手术费等。

支出方面。医院在编制支出汇总的过程中还应该积极对各科室的支出做好明细。如科室可以依据药品的成本、专用材料成本等确定收入与成本的比率，再根据上一年的收入预算确定科室的医疗成本，同时对员工的工资和公用支出也应该做好详细的说明，此外因公立医院具有公益性的特点，因此应该将公共福利支出预算进行单独编制。

2.预算编制流程与方法的优化

对A医院的预算管理进行分析后发现目前预算总体目标主要由财务部门负责，该种情况导致在实际的编制过程中上下级缺乏沟通，各部门职工对工作并非十分了解，预算管理工作参与度低。为此在编制流程时可以采用“两上两下”的方法。也就是说由委员会制定预算目标并下发到各职能部门，再由各职能部门依据业务活动的开展情况对下一年度的业务进行预测，然后再统一交由委员会，由财务部门与委员会进行共同审批。预算工作不妥的地方可以及时进行调整，并再次进行编报与确认。

A医院为响应国家医改政策号召，分别对医院的管理人员、职工等多方面职权做了重新部署，并提出了相关要求。对于收入预算编制的方法可以依然选择增量预算法进行编制，但医院收入中政府补贴通常会采用零基预算法进行编制；对于医疗支出与管理费用预算编制的方法可以根据院内资金的支出动向进行科学划分，比如最常使用的医疗性的支出，一般归为归口预算，而管理方面的支出为非归口预算。归口的各项预算可以通过各职能部门与基层共同体提交计划然后交由归口部门进行统一采购。而非归口的预算则可以按照三种不同的部分分别采用增量预算、固定预算与零基预算等方式进行。

（三）加强全面预算管理执行与控制

预算管理工作并非在完成编制后就结束，整个管理过程仍然需要依赖于预算的执行。执行也是预算管理的核心内容。在执行预算的过程中需要将指标进行依次分解，分别通过横向与纵向将工作落实到各部门。并依据各时间与空间的具体分段，对预算的重点环节进行跟进以实现多方位的预算体系。如可以由委员会组织进行每月召开预算执行会议，财务部门可以对预算的执行具体情况进行通报，并积极发现在预算管理过程中存在的问题，经过各部门的共同商议，提出有效的解决策略，待结果上报后由医院作出决定。财务部门根据医院所出的决定下发各部门需要解决的问题以及具体时间节点。此外，为了能够保证管理工作有效开展，需要对执行过程进行监控，以更好地调动各级预算责任单位的积极性。如可以制定奖惩制度激励预算工作的积极执行，同时对年度预算可以进行进一步的细化，如具体到月或季度，促使预算目标完成，利于年度业务目标的顺利完成。

（四）构建全面预算管理考评体系

首先，医院预算委员会可以按照预算管理活动，在前期筛选分析的对象与目标，明确分析的目的和具体的过程，然后对分析对象的数据进行汇总；其次，医院委员会可以与财务部门联合采用定量与定性相结合的方式开展预算考评工作，更加准确地找到预算结果与目标之间存在的差异性；此外，依据结果的差异化与各职能部门共同找到改进的方案，并对出现问题的职能部门或责任人进行处罚，积极做好月度与年度的预算计划。

结语

我国经济的不断发展使人们的生活水平逐渐提高，人民群众对健康的重视程度有所加深。在整个社会服务系统中医疗服务发挥着巨大的作用，为了能够更好地适应社会经济发展，为更多的人民群众提供优质的医疗服务，积极优化医院预算管理体系是公立医院的重要内容。为此，各大公立医院应该通过各职能部门的积极配合实施不同的预算管理方法使管理目标更加高效地完成，从而促进医院的高质量发展。