美容注射术后皮肤脓肿分枝杆菌感染临床分析

余 敏 廖桂秀 纪明开

1福建医科大学附属第一医院皮肤科，福建福州，350005；2南平市疾病预防控制中心皮肤科，福建南平，353000；3厦门医学院附属第二医院，福建厦门，361021

近年来，各种美容注射术大量开展，其中一些治疗并不是在医疗机构进行，因此其产生脓肿分枝杆菌感染的报道逐年增多。由于皮肤脓肿分枝杆菌感染的早期自觉症状轻，皮损多形，病原体培养困难，因此，临床上常误诊或漏诊。本文回顾分析7例美容注射后皮肤脓肿分枝杆菌感染患者的临床资料。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集2018年12月至2019年12月期间，福建医科大学附属第一医院就诊的7例皮肤脓肿分枝杆菌感染患者临床资料。均为女性，年龄26～47岁，平均34.9岁，病程3周至7个月。均在非正规医院行美容注射术，其中注射玻尿酸3例，注射溶脂2例，注射童颜针l例，注射干细胞1例。7例既往均无传染病、自身免疫性疾病等病史。

1.2 临床表现 皮损形态多样，局部红斑、结节、脓肿、溃疡，部分伴有色素沉着及瘢痕。皮损发生在面部5例，下肢1例(图1a)，腹部l例(图1b)，7例均为多发皮损。5例无明显不适，2例伴轻微疼痛，均无发热等全身症状。

1.3 实验室检查 7例患者尿常规、粪常规、生化全套、乙型肝炎病毒、梅毒、HIV、结核分枝杆菌抗体均正常；2例患者中性粒细胞、C反应蛋白、降钙素原升高；7例真菌培养均阴性；6例皮损深部的组织脓液培养均为脓肿分枝杆菌，1例为阴性，培养为阴性患者取其深部组织行PCR扩增提示脓肿分枝杆菌。皮损组织病理：6例患者各取1处皮损、1例取3处皮损行组织病理检查，结果示7例真皮层均可见大量混合性炎症细胞浸润(图2a)，多为淋巴细胞、组织细胞，并可见多核巨细胞浸润(图2b)，均为感染性肉芽肿改变。特殊染色：PAS、抗酸染色、六铵银均为阴性。

图1 1a：下肢暗红斑、结节、溃疡；1b：腹部暗红斑、结节、溃疡 图2 2a：真皮层大量混合性炎症细胞浸润(HE,×40)；2b：淋巴细胞、组织细胞、多核巨细胞浸润伴肉芽肿形成(HE,×200)

1.4 诊断 皮肤脓肿分枝杆菌感染。

1.5 治疗与预后 在局部麻醉下于脓肿、溃疡处行小切口清创术，同时根据药敏结果给予克拉霉素0.5 g、利福平0.45 g、左氧氟沙星0.5 g，均日1次口服，并联合抗感染治疗4～6个月，治疗过程中定期监测血常规、肝肾功能等，7例患者皮损均消退，5例患者遗留轻度色素沉着，2例患者局部疤痕形成。随访半年病灶均无复发。

2 讨论

非结核分枝杆菌在我们周围的环境中，包括水、土壤、动物、植物、乳和其他食品，目前已鉴定出180多种非结核分枝杆菌，主要包括海分枝杆菌、鸟分枝杆菌、胞内分枝杆菌、溃疡分枝杆菌、龟分枝杆菌、脓肿分枝杆菌[1]。脓肿分枝杆菌是一种快速生长的非结核分枝杆菌，在人体中主要引起肺部及皮肤软组织的感染。脓肿分枝杆菌所致的皮肤感染常表现为红斑、结节、无痛性脓肿及溃疡，形态多样，其组织病理学主要表现为感染性肉芽肿病变[2]。临床皮疹及病理均无特异性，病原学诊断是诊断本病的关键。本文7例患者皮损形态多样，表现为红斑、结节、脓肿、溃疡，部分伴有色素沉着及瘢痕，组织病理特点均为感染性肉芽肿病变，为脓肿分枝杆菌感染的诊断提供线索。本文患者抗酸染色均阴性，但6例患者皮损深部的组织脓液均为脓肿分枝杆菌，1例患者深部组织PCR扩增提示脓肿分枝杆菌。因此，当临床怀疑脓肿分枝杆菌感染时，应通过病原学、组织学和分子生物学等检查综合分析以便及时确诊，避免漏诊或误诊。

近年来，脓肿分枝杆菌感染的发病率逐渐升高，感染主要通过环境(存在脓肿分枝杆菌的水、土壤)、伤口(导管或其他暴露的表面)及受污染的设备(手术器械、针等)直接接触而发生[3]。有报道表明，近33.33%皮肤脓肿分枝杆菌感染发生在外科手术后，如隆胸、面部除皱、抽吸脂、玻尿酸注射及文身等有创操作术后[4]。不恰当的灭菌技术可能是有创操作后感染脓肿分枝杆菌的主要原因[5]，也可能与术后接触污染非结核分枝杆菌感染的水有关[6]。本文患者均在非正规医院行美容注射术，术后注射部位都发生脓肿分枝杆菌感染，笔者认为与器械污染、术中感染或注射物品污染的可能性较大。由于目前我国医疗美容市场存在许多非正规医疗机构，为了追求短期的效益，进行美容注射术时无菌观念不强、操作不规范及注射物品来源不明，导致术后感染逐渐增多。因此进行美容注射术时应重视无菌操作。

脓肿分枝杆菌感染治疗困难，对大多数抗生素及抗结核药物不敏感，大环内酯类药物是唯一在体外药敏试验中对脓肿分枝杆菌敏感的口服药物。推荐联用2种或2种以上敏感药物治疗至皮疹消退后1～2个月，治疗中要注意药物不良反应，避免单一用药[7]。任何治疗方案必须对感染伤口进行外科清创术。本文我们根据药敏结果，选择对脓肿分枝杆菌敏感的克拉霉素、左氧氟沙星、利福平口服治疗，联合外科清创术，使脓肿分枝杆菌感染得到有效的治疗。