3种入路在治疗胫骨平台后外侧骨折中的疗效比较

钱利海,梁清宇,张 辉,张道平,周 明

单纯胫骨平台后外侧骨折临床并不常见，其骨折线位于冠状面,多因膝关节在屈曲或半屈曲状态下受到轴向压应力和外翻应力作用导致塌陷或劈裂骨折，造成膝关节后外侧屈曲不稳定[1]。当关节面骨折移位>3 mm时，由于局部应力增加，易继发关节磨损或退变，需手术复位固定，恢复关节面平整[2]。手术入路主要有前外侧入路和后外侧入路，关于哪种手术入路能够兼顾解剖与固定的统一，目前尚存在诸多争议。2019年4月～2020年12月，我科采用经Carlson后外侧入路、改良Carlson后外侧入路和前外侧入路钢板内固定治疗18例单纯胫骨平台后外侧骨折患者，本研究比较3种手术入路的临床疗效，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本研究18例，男6例，女12例，年龄28～72岁。左侧11例，右侧7例。均为闭合骨折。致伤原因：交通伤5例，摔伤9例，坠落伤4例。患者术前均行膝关节X线、CT+三维重建以及MRI检查，明确骨折移位、骨折分型以及软组织损伤情况，均为单纯胫骨平台后外侧塌陷骨折。按入路不同将患者分为3组，每组6例。① A组：采用改良Carlson后外侧入路，男3例，女3例，年龄31～72岁。左侧4例，右侧2例。② B组：采用Carlson后外侧入路，男2例，女4例，年龄28～65岁。左侧3例，右侧3例。③ C组：采用前外侧入路，男1例，女5例，年龄33～68岁。左侧4例，右侧2例。3组术前一般资料比较差异无统计学意义(P0.05)。受伤至手术时间5～12 d。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。手术由同一组医师完成。

1.2 手术方法全身麻醉或腰麻。患肢大腿根部上充气止血带。① A组：患者俯卧位。患肢伸髋、伸膝位，小腿处于略内旋位，自关节线上3 cm沿腓骨后内缘1 cm纵行延伸至腓骨颈下胫前动脉骨筋膜孔水平做长8～10 cm切口，切开皮肤、皮下组织及浅筋膜。沿股二头肌腱后侧缘找到腓总神经及腓肠外侧皮神经间隙，平行腓肠外侧皮神经，避开腓总神经，纵向切开深筋膜，钝性分离腓肠肌外侧头将其拉向内侧，暴露下方比目鱼肌，骨膜下剥离其腓骨和胫骨后外侧附着处，将其拉向内侧，暴露腘肌，在腘肌表面找到膝下外侧动静脉显露后进行结扎。然后向外上方显露腘肌腱，注意保护并牵向近侧显露后外侧关节囊，紧贴半月板后角下缘锐性分离，若骨块偏于外侧，可将腘肌腱拉向内侧显露关节面及骨折块，若骨折块位于偏后正中，可将腘肌腱拉向外侧显露关节面及骨折块。在腘肌下缘显露牵拉注意保护胫前动脉。直视下确认关节面骨折块，若存在塌陷、劈裂，采取关节面下撬拨复位后自体髂骨植骨钢板固定，复位及固定完成后修复外侧半月板及后关节囊。② B组：患者俯卧位。患肢伸髋、伸膝位，小腿处于略内旋位，自膝关节上外侧弧向股二头肌后缘，下沿腓骨小头内侧下方做8～10 cm S形切口，切开皮肤、皮下组织及浅筋膜。沿股二头肌腱后侧缘找到腓总神经及腓肠外侧皮神经，充分显露并游离皮片保护腓总神经、腓肠外侧皮神经，并将其牵向外侧，暴露下方比目鱼肌，其余步骤同A组。③ C组：患者仰卧位。患肢屈髋、屈膝20°～30°，于腓骨小头前方与关节间隙上2 cm处，弧向前下方经Gerdy结节后缘止于胫骨结节外下1 cm处做8～10 cm切口，切开皮肤、皮下组织及浅筋膜。于外侧副韧带前缘与阔筋膜张肌之间纵行切开并向前下延伸，沿胫前肌起点边缘向前上锐性剥离在Gerdy结节上的阔筋膜止点，向后下沿胫前肌起点锐性剥离肌肉至腓骨小头前方。屈膝至50°～60°，切开部分外侧半月板后角滑膜缘，内翻、内旋膝关节可暴露胫骨外侧及后外侧平台关节面。采用外侧干骺端皮质开窗，顶棒撬拨复位，克氏针临时固定，C臂机透视检查复位情况，经外侧开窗隧道植入自体髂骨支撑，然后将钢板放于胫骨平台外侧关节面略低并尽可能靠后，置入锁定排钉支撑胫骨平台前外侧及后外侧关节面并同时修复外侧半月板及后关节囊。

1.3 术后处理静脉滴注头孢呋辛钠48 h预防感染,并予以消肿止痛、抗凝等处理。术后第1天行足踝泵锻炼及股四头肌等长收缩锻炼，术后3 d开始膝关节被动屈伸锻炼(起始10°，每天增加10°)，1周左右关节肿胀消退后行渐进式膝关节主动屈伸锻炼(起始10°，每天增加10°)，2周切口愈合拆线，继续主动屈伸锻炼(起始90°，每周增加15°)，4周膝关节屈曲达到或超过120°并进行部分负重锻炼，3个月后完全负重锻炼，术后4～6个月膝关节活动度正常，术后6个月逐渐恢复体育活动，1年后可进行对抗性体育活动。

1.4 观察指标及疗效评价① 手术时间，术中出血量，切口长度，术后住院时间，骨折愈合情况。② 测量胫骨外侧平台后倾角及膝关节活动度。③ 采用HSS评分评估膝关节功能。④ 采用Lysholm评分评价膝关节运动水平。

表1 3组手术指标比较

2 结果

患者均获得随访，时间6～12个月。术后3 d膝关节X线及CT+三维重建检查显示胫骨平台关节面恢复平整，下肢力线正常，骨折块无明显台阶，关节间隙及平台宽度恢复正常。未发生切口感染、深静脉血栓形成、关节面塌陷、胫骨内翻角和后倾角丢失以及退行性膝关节骨关节炎等并发症。骨折均愈合，时间6～8个月。手术时间和术中出血量A组均短(少)于B、C组，差异均有统计学意义(P0.05)，B、C组比较差异无统计学意义(P0.05)；切口长度及术后住院时间3组比较差异均无统计学意义(P0.05)，见表1。胫骨外侧平台后倾角：3组术后即刻及末次随访均较术前明显改善(P0.001)，末次随访与术后即刻比较差异均无统计学意义(P0.05)，3组间比较差异均无统计学意义(P0.05)，见表2。末次随访时膝关节活动度、HSS评分、Lysholm评分3组比较差异均无统计学意义(P0.05)，见表3。

表2 3组术前、术后即刻及末次随访胫骨外侧平台后倾角比较

表3 3组末次随访时膝关节活动度、HSS评分、Lysholm评分比较

3组典型病例见图1～4。

3 讨论

3.1 胫骨平台后外侧骨折的损伤机制及治疗方法损伤机制：膝关节在屈曲或半屈曲位受到轴向压应力和外翻应力作用，使得股骨外侧髁冲撞胫骨平台后外侧髁，进而导致相对薄弱的胫骨平台后外侧在冠状面上的塌陷骨折。当暴力进一步作用于塌陷骨折并继续向后延伸时，即可导致后外侧壁断裂，且易发生后外侧皮质边缘粉碎[3]。治疗方法：采用非手术治疗常无法恢复胫骨后外侧关节面高度，导致膝关节屈曲时外翻不稳继发创伤性关节炎甚至功能障碍。高翔 等[4]通过对39例胫骨平台后外侧骨折病例CT图像资料进行分析研究认为，平台后外侧骨折大多数骨块移位>5 mm。一般骨块移位>3 mm则需手术治疗。手术治疗目的主要是对后外侧平台的解剖复位及坚强固定，目前临床关于内固定的选择已达成共识，但手术入路尚有争议。

3.2 3种手术入路(1)前外侧入路：此入路因前侧解剖较为简单且无重要神经血管覆盖，手术风险及暴露难度相对较小，损伤小，后期内固定取出方便。冯刚 等[5]研究认为，此入路术中解剖简单，软组织干扰小，医源性损伤风险低，可直视下复位，但对于后外侧关节面劈裂或劈裂塌陷呈“断崖式”者，前外侧入路暴露有限，尤其对于身材矮小，腓骨头距离胫骨平台上缘不足1 cm的患者，此入路无法确保骨折的复位质量以及可靠的固定。虽然有学者[6-7]对前外侧入路进行改良，采取一些特殊技术能够获得良好的生物力学强度的固定。但笔者认为，由于胫骨平台后外侧骨性解剖形态的特点，且有腓骨头遮挡，从前外侧入路对后外侧骨块进行复位固定较为困难，因此该入路主要适合关节面塌陷、后外侧骨皮质无劈裂、骨折块较完整的后外侧平台骨折。(2)Carlson后外侧入路：此入路可暴露后关节间隙及后内、外髁，为骨折的复位固定提供良好的操作空间。然而术中需分离腓总神经，暴露后外侧平台较为局限，尤其对于极后侧偏中线骨块显露较为困难，因此我们认为其仅适合单纯胫骨平台后外侧塌陷或劈裂骨折。(3)改良Carlson后外侧入路：此入路是对传统Carlson后外侧入路的弊端进行以下改良：① 从肌间隙进入，可避免过多剥离，减少神经血管损伤风险；② 术中无需显露腓总神经及腓肠外侧皮神经，可直视下显露并保护腘肌等后外侧复合体，轻柔操作将钢板置入肌肉下方，避免后外侧结构损伤而致不稳；③ 可兼顾腓骨前缘外侧角至后正中线内骨折的手术暴露需求；④ 切口偏内侧，可暴露后方骨折块。此入路主要针对胫骨平台后外侧柱劈裂塌陷型骨折，尤其对于涉及后柱3区[8]的骨折块更有优势。本研究结果显示，手术时间及术中出血量A组均明显优于B、C组(P0.05)。但3组末次随访及术后即刻胫骨外侧平台后倾角均较术前有明显改善(P0.05)，3组间比较差异均无统计学意义(P0.05)。3组末次随访时膝关节活动度、HSS评分、Lysholm评分比较差异均无统计学意义(P0.05)。说明3种手术入路均可获得满意的临床疗效。

图1 患者，女，46岁，左侧胫骨平台后外侧骨折，采用改良Carlson后外侧入路治疗 A、B.术前X线片、CT，显示胫骨平台后外侧骨折；C.术后X线片，显示骨折复位良好，内固定牢靠，内翻角及后倾角正常；D.术后12个月X线片，显示骨折已骨性愈合 图2 患者，女，52岁，右侧胫骨平台后外侧骨折，采用Carlson后外侧入路治疗 A、B.术前X线片、CT，显示右侧胫骨平台后外侧骨折；C.术后X线片，显示骨折复位良好，内固定牢靠，内翻角及后倾角正常；D.术后12个月X线片，显示骨折已骨性愈合 图3 患者，女，51岁，左侧胫骨平台后外侧骨折，采用前外侧入路治疗 A、B.术前X线片、CT,显示左侧胫骨平台后外侧骨折；C.术后X线片,显示骨折复位良好，内固定牢靠，内翻角及后倾角正常；D.术后11个月X线片,显示骨折已骨性愈合 图4 患者，男，63岁，左侧胫骨平台后外侧骨折，采用前外侧入路治疗 A、B.术前X线片、CT,显示左侧胫骨平台后外侧骨折；C.术后X线片,显示骨折复位良好，内固定牢靠，内翻角及后倾角正常；D.术后12个月X线片,显示骨折已骨性愈合

综上所述，3种入路在治疗胫骨平台后外侧塌陷骨折中均能获得良好的临床疗效，但改良Carlson后外侧入路具有手术时间短、术中出血量少等优点。