两种内固定治疗胫骨中下段螺旋形骨折的疗效比较

张了然，马 捷，顾剑华，王 祥，陶海荣

在胫骨骨折中，胫骨中下段螺旋形骨折较为常见，且骨折比较严重，易发生骨不连[1]。内侧钢板固定、前外侧钢板固定[2]、髓内钉固定等是治疗胫骨中下段螺旋形骨折常用的术式。前外侧钢板固定剥离多，容易发生骨不连或钢板螺钉断裂；髓内钉固定易引起膝前痛，发生率为32%～57%；内侧钢板固定软组织剥离少，但有闭合复位、骨折对位差、愈合时间慢等问题[3-5]。2016年12月～2020年1月，我科采用拉力螺钉联合内侧钢板与前外侧钢板内固定治疗95例胫骨中下段螺旋形骨折患者，本研究比较两种内固定方式的疗效，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本研究95例，男53例，女42例，年龄20～62(36.8±5.9)岁。均为闭合骨折，患肢肿胀压痛伴骨擦感，远端足部皮肤青紫，X线片显示胫骨中下段螺旋形骨折，断端分离、错位明显。根据内固定方法不同将患者分为两组。① A组：采用拉力螺钉联合内侧钢板固定，50例，男27例，女23例，年龄20～58(36.4±6.3)岁。受伤原因：交通伤17例，摔伤21例，高处坠落伤14例。合并伤：腓骨骨折48例，Volkmann骨折26例，内踝骨折7例，腓总神经损伤3例。骨折AO/OTA分型：43-A1型24例，43-B1型26例。② B组：采用前外侧钢板固定，45例，男26例，女19例，年龄22～62(37.2±5.8)岁。受伤原因：交通伤15例，摔伤19例，高处坠落伤11例。合并伤：腓骨骨折42例，Volkmann骨折24例，内踝骨折5例，腓总神经损伤3例。骨折AO/OTA分型：43-A1型21例，43-B1型24例。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P0.05)。术前通过胫骨CT三维重建检查，对骨折情况进行评估，预估钢板长度和(或)拉力螺钉的置入位置及方向。伤后至手术时间10 h～4 d。

1.2手术方法① A组：腰麻或全身麻醉。患者仰卧位，上空气止血带。在小腿前方骨折端表面做2～3 cm小切口，暴露骨折端，清理嵌压的软组织，牵引复位，克氏针及骨骼固定器临时固定。垂直于骨折线钻孔，扩孔，第一层皮质用大一号钻头再扩一次。1～2枚拉力螺钉加压固定后插入钢板。近端打入3枚螺钉，远端打入4～5枚螺钉。② B组：麻醉和体位、皮肤切口、胫腓骨固定顺序与A组相同。不同之处：插入L形前外侧钢板，近端打入3枚螺钉，远端打入5～6枚螺钉。

1.3 术后处理两组术后处理方法相同。术后24 h给予抗生素预防感染。术后第1天进行踝关节主、被动功能锻炼。术后2周非负重下床活动。术后4周后根据患者恢复情况开始部分负重活动。术后12周后影像学检查显示骨折愈合后完全负重活动。

1.4观察指标及疗效评价① 骨折复位情况，骨折愈合时间，术后开始负重时间。② 术后6、12个月采用AOFAS踝-后足评分评价踝关节功能。③ 术后12个月测量踝关节活动度。④ 术后并发症发生情况。

2 结果

患者均获得随访，时间12～42(28.7±6.4)个月。

2.1 两组骨折复位、愈合情况比较术后X线片显示：A组解剖复位43例，对位对线良好；功能复位7例，冠状位成角0°～2°，矢状位成角0°～3°。B组解剖复位36例，对位对线良好；功能复位9例，冠状位成角0°～3°，矢状位成角0°～4°。两组均无旋转、分离及短缩移位情况发生。骨痂形成时间：A组2～8(4.9±2.4)周，B组4～14(8.7±4.5)周，A组短于B组，差异有统计学意义(P0.05)。骨折愈合时间：A组4～12(8.4±2.7)周，B组6～18(12.8±4.8)周，A组短于B组，差异有统计学意义(P0.05)。

2.2 两组术后负重时间比较术后开始负重时间：A组4～12(8.2±2.5)周，B组6～18(12.4±4.5)周，A组早于B组，差异有统计学意义(P0.05)。

2.3 两组AOFAS踝-后足评分比较AOFAS踝-后足评分：术后6个月A组为 56～82(65.7±5.8)分，B组为52～76(58.4±4.9)分；术后12个月，A组为86～100(94.5±6.7)分，B组为82～100(88.2±6.5)分。两组术后12个月均较术后6个月改善，差异均有统计学意义(P0.05)；术后6、12个月A组均优于B组，差异均有统计学意义(P0.05)。

2.4 两组术后12个月踝关节活动度比较见表1。术后12个月踝关节背伸、跖屈活动度A组均大于B组，差异均有统计学意义(P0.05)；内翻、外翻活动度两组比较差异均无统计学意义(P0.05)。末次随访时,两组踝关节功能均已恢复。

表1 两组术后12个月踝关节活动度比较

2.5 两组术后并发症发生情况A组术后未发生并发症；B组术后发生1例(2.2%)骨髓炎、3例(6.7%)切口愈合不良；术后并发症发生率B组高于A组(P0.05)。3例切口愈合不良患者中，1例通过局部换药后切口愈合，1例行局部皮瓣转移覆盖创面，1例行负压封闭吸引、后期植皮后创面愈合。

2.6 两组典型病例见图1～7。

图1 患者，男，48岁，右胫骨中下段螺旋形骨折，AO/OTA分型43-A1型，采用拉力螺钉联合内侧钢板内固定治疗 A.术前X线片，显示右胫骨中下段螺旋形骨折；B.术后X线片，显示骨折解剖复位，内固定满意；C.术后3个月X线片，显示骨折愈合，内固定位置好 图2 患者，男，50岁，左胫骨中下段螺旋形骨折，AO/OTA分型43-A1型，采用拉力螺钉联合内侧钢板内固定治疗 A.术前X线片，显示右胫骨中下段螺旋形骨折；B.术后1个月X线片，显示内固定位置好，骨折端骨痂生长明显；C.术后1年X线片，显示骨折愈合，内固定位置好 图3 患者，男，52岁，右胫骨中下段螺旋形骨折，AO/OTA分型43-A1型，采用拉力螺钉联合内侧钢板内固定治疗 A.术前X线片，显示右胫骨中下段螺旋形骨折；B.术后X线片，显示骨折解剖复位，内固定满意；C.术后12个月X线片，显示骨折愈合 图4 患者，男，57岁，右胫骨中下段螺旋形骨折，AO/OTA分型43-A1型，采用拉力螺钉联合内侧钢板内固定治疗 A.术前X线片，显示右胫骨中下段螺旋形骨折；B.术后X线片，显示骨折解剖复位，内固定满意；C.术后6个月X线片，显示骨折愈合

图5 患者，女，58岁，右胫骨中下段螺旋形骨折，AO/OTA分型43-A1型，采用前外侧钢板内固定治疗 A.术前X线片，显示右胫骨中下段螺旋形骨折；B.术后1个月X线片，显示骨折线模糊，内固定满意；C.术后12个月X线片，显示骨折愈合，内固定满意 图6 患者，女，47岁，右胫骨中下段螺旋形骨折，AO/OTA分型43-A1型，采用前外侧钢板内固定治疗 A.术前X线片，显示右胫骨中下段螺旋形骨折；B.术后1个月X线片，显示骨折线模糊，骨折端骨痂生长；C.术后2个月X线片，显示骨折线模糊，骨折端骨痂生长；D.术后3个月X线片，显示骨折愈合;E.术后12个月X线片，显示骨折愈合 图7 患者，男，39岁，左胫骨中下段螺旋形骨折，AO/OTA分型43-A1型，采用前外侧钢板内固定治疗 A.术前X线片，显示右胫骨中下段螺旋形骨折；B.术后X线片，显示骨折解剖复位，内固定满意；C.术后2个月X线片，显示骨折线模糊，骨折端骨痂生长

3 讨论

胫骨骨折的类型多为短螺旋形或长螺旋形，而腓骨多为短斜形、螺旋形、粉碎性或多段性，与暴力从骨间膜向上传递至腓骨近端或向下传递至腓骨远端有关。胫骨中下段螺旋形骨折的损伤机制是旋转暴力常累及腓骨，骨折线为螺旋形，是特殊类型的骨折[6]。

前外侧钢板内固定是治疗胫骨中下段螺旋形骨折常用的手术方式[7]，锁定螺钉可从多平面、多方向起到固定作用。但胫前肌腱是在小腿远端背侧深筋膜下，钢板的远端常横跨胫骨前肌腱的深面，要固定前外侧钢板远端的螺钉，常需切开胫骨前肌腱的腱鞘，这容易发生踝关节背伸功能障碍、皮肤愈合不良及皮肤坏死。Pandey et al[8]报道了前外侧钢板内固定胫骨远端骨折，皮肤坏死率为7.5%。本研究中，前外侧钢板组3例发生切口愈合不良，发生率为8.9%，与文献报道相近。拉力螺钉联合内侧钢板治疗胫骨中下段螺旋形骨折，术中直视下复位骨折，能达到解剖复位。由于胫骨内侧是张力侧，内侧放置解剖型钢板，符合生物力学，且软组织损伤小，骨折容易愈合[9]。Märdian et al[10]发现，拉力螺钉能对骨折线提供稳定的固定，有利于骨折早期愈合。但对于内侧软组织有损伤的患者，内侧钢板固定容易发生皮肤坏死或感染，建议用前外侧钢板固定。本研究中，A组患者小腿内侧软组织均良好，无软组织挫伤、瘀斑等。

本研究中，骨折愈合时间、术后开始负重时间A组均优于B组。我们认为，前外侧钢板对骨膜剥离多，所以骨痂出现慢，骨折愈合时间也延长。术后并发症情况、AOFAS踝-后足评分术后6及12个月A组均优于B组，差异均有统计学意义(P0.05)，术后12个月踝关节背伸、跖屈活动度A组均大于B组(P0.05)。由于前外侧钢板内固定是偏心性固定，对于胫骨远端长螺旋形骨折稳定性差，同时应力集中在L形钢板的转折处，容易发生钢板的断裂或螺钉断裂，同时钢板或螺丝钉断裂与早期负重也有关[11]。而内侧钢板在内侧，旁边无重要肌肉组织，不影响踝关节功能。

综上所述，相较于前外侧钢板，拉力螺钉联合内侧钢板内固定治疗胫骨中下段螺旋形骨折，术后骨折复位好，软组织损伤少，固定牢靠，并发症少。