灼手综合征手术的疗效及预后相关因素分析

刘雅普，苏圆圆，胡军华，徐永辉，高利峰，郑笑臣，吴广良，侯秀伟

外伤性中央脊髓综合征是较常见的不完全性颈脊髓损伤类型，其典型症状是存在肢体感觉和运动功能障碍，且上肢重于下肢[1]。Maroon于1977年首次报道了灼手综合征，即外伤后导致手部出现烧灼、麻木和刺痛感，伴有上肢肌力减退，被认为是一种特殊类型的中央脊髓综合征。目前尚缺乏关于灼手综合征手术的疗效及预后相关因素的研究报道。2013年8月～2018年8月，我科采用手术治疗32例灼手综合征患者，本研究旨在探讨手术疗效及分析预后相关因素，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例选择纳入标准：① 有颈椎过伸性损伤病史的颈椎外伤患者;② 外伤后即刻出现手部烧灼、麻木、刺痛感，下肢无脊髓损伤症状或体征;③ 年龄>18岁;④ 影像学检查显示存在颈脊髓受压、颈椎不稳；⑤ 伤后行颈椎手术治疗;⑥ 随访时间≥24个月。排除标准：① 伤后经非手术治疗，症状显著缓解或全部消失;② 存在颈椎骨折或脱位;③ 合并颅脑或肢体损伤;④ 存在影响神经功能评估的疾病。

1.2 病例资料本研究纳入32例，男26例，女6例，年龄34～78(55.7±10.8)岁。致伤原因：摔伤19例，车祸伤9例，高处坠落伤2例，重物砸伤 1例，殴打伤1例。患者均出现双上肢灼烧感、痛觉过敏、麻木不适、肌力减退，同时无下肢感觉及运动功能障碍。影像学检查显示颈脊髓受压，无颈椎骨折脱位情况。受累节段：单节段11例(C3～43例，C4～55例，C5～62例，C6～71例)，双节段11例(C3～52例，C4～66例，C5～73例)，三节段10例(C3～66例，C4～74例)。受伤至手术时间2～16(7.63±0.78)d。20例无发育性颈椎管狭窄且脊髓前受压的患者行前路颈椎间盘切除融合术(ACDF)，12例发育性颈椎管狭窄且黄韧带肥大的患者行后路颈椎单开门椎管扩大成形术(LAMP)。手术均由同一组医师完成。

1.3 手术方式全身麻醉。① ACDF：患者颈后垫软枕，颈部中立略后伸位，充分暴露手术视野。做颈前右侧横行切口，逐层分离，显露椎前筋膜和椎体，C臂机透视定位责任椎间隙，切除椎间盘组织及后纵韧带，充分减压，处理椎间隙上下软骨终板，椎间隙植入合适大小椎间融合器或自体髂骨块，椎前钛板固定。② LAMP：患者头环固定，俯卧略屈曲颈部，做颈后正中纵行切口，逐层分离，显露棘突、椎板、侧块，咬除长棘突，棘突根部打孔并预留悬吊丝线，磨钻或超声骨刀于右侧建立门轴，于左侧开门，将椎板向右侧掀起并用丝线固定，根据开门的稳定程度，放置微型钛板固定于棘突根部和椎板侧块间，进一步加固并防止再关门。

1.4 疗效评价采用GRASSP评分系统(背侧感觉、掌侧感觉、肌力、抓握能力、抓握性能)评估上肢神经功能情况[2-3]。改善率= [(术后评分-术前评分)/(总分-术前评分)]×100%。

2 结果

患者均获得随访，时间2～7年。

2.1 手术疗效上肢的背侧感觉、掌侧感觉、肌力、抓握能力、抓握性能评分术后1周及末次随访时均较术前提高(P0.05)，见表1。背侧感觉、掌侧感觉、肌力、抓握能力、抓握性能改善率：术后1周分别为25%～75%(44.7%±2.6%)、25%～75%(44.8%±2.7%)、17%～75%(46.4%±3.4%)、0～72%(44.3%±4.1%)、17%～73%(48.7%±3.6%)，末次随访时分别为50%～100%(90.2%±2.5%)、50%～100%(89.0%±2.5%)、33%～100%(93.3%±2.5%)、33%～100%(91.3%±2.8%)、44%～100%(91.4%±2.5%)。末次随访时,17例上肢神经功能完全恢复,4例残留轻度的感觉功能障碍,1例残留轻微的肌力和握力下降,10例同时残留轻度的感觉和运动功能障碍。末次随访时，20例行ACDF患者颈椎椎间融合良好，未发生钢板、螺钉松动或断裂，但其中2例长期饮水呛咳；12例行LAMP患者均无继发性椎管狭窄或钢板松动情况发生，但其中1例诉手术部位周围长期疼痛不适。

表1 手术前后GRASSP评分比较[n=32，分，

2.2 上肢神经功能改善相关性分析采用Pearson积矩相关系数分析显示末次随访上肢背侧感觉、掌侧感觉、肌力、抓握能力、抓握性能改善率与受伤至手术时间均无显著相关性(P0.05)，见图1。末次随访时上肢背侧感觉、掌侧感觉、抓握能力评分与术前相应神经功能评分无显著相关性(P0.05)，而上肢肌力和抓握性能的恢复情况与术前相应神经功能评分呈正相关(P0.05)，见图2。

2.3 典型病例见图3、4。

图1 受伤至手术时间与末次随访时上肢神经功能改善率的相关性

图2 末次随访GRASSP评分与术前评分的相关性

3 讨论

3.1 灼手综合征的病理生理学特征中央脊髓综合征是一种不完全性脊髓功能障碍综合征，常见原因包括外伤、脊髓空洞症和髓内肿瘤等，其中以急性创伤最为常见[4]。Schneide于1954年首次观察了急性颈椎损伤后的颈脊髓病变，通常是由脊髓极度过伸性损伤引起的，同时不伴有椎体损伤，临床症状表现程度不一，可以表现为单纯上肢感觉异常、不完全性四肢瘫痪或完全性四肢瘫痪[5]，造成损伤的严重程度取决于脊柱的机械稳定性或脊髓的完整性是否受损。脊髓损伤引起的灼手综合征由Maroon于1977年首次报道，手部的烧灼感和感觉异常是该病的特征性临床表现，被认为是中央脊髓综合征的一种变体，主要是由脊髓丘脑束的损伤引起。脊髓丘脑束位于脊髓的前外侧，而支配手指和手运动的神经纤维大多位于脊髓内侧，而参与疼痛感觉功能的神经纤维位于脊髓丘脑束的表面。Maroon认为烧灼症是由于创伤性水肿或相关的血管功能不全而刺激脊髓丘脑中央脊髓所致。Wilberge于1986年证实了灼手综合征是由于脊髓挫伤导致脊髓丘脑束功能障碍所致，通过脊髓体感诱发电位监测发现胫神经刺激产生的波幅值呈弥漫性降低，这与脊髓感觉通路传递的生理异常相一致，并通过MRI扫描发现脊髓内弥漫性高信号，与挫伤伴周围水肿相一致。因此，灼手综合征的病理生理学特征是由于脊髓挫伤后所导致的脊髓丘脑束功能障碍。

图3 患者，54岁，女,灼手综合征(C5～7)，主诉“骑车摔伤致颈部疼痛伴双上肢麻痛、乏力3 h”入院，采用ACDF治疗 A.术前颈椎X线片，显示颈椎无骨折及脱位情况，颈椎生理曲度变直；B.术前颈椎MRI，显示C5～7间隙水平脊髓前方受压；C.术后3 d颈椎X线片，显示内固定位置良好；D.术后3年颈椎X线片，显示内固定物位置良好；E.术后3年颈椎MRI，显示C5～7间隙脊髓无受压情况 图4 患者，66岁，女,灼手综合征(C4～7)，主诉“车祸致颈部疼痛伴双上肢麻痛、乏力1 h”入院，采用LAMP治疗 A.术前颈椎X线片，显示颈椎未见骨折及脱位情况；B.术前颈椎MRI，显示颈椎管狭窄，C4～7间隙脊髓前后方均受压；C.术后3 d颈椎X线片，显示内固定位置良好；D.术后4年颈椎X线片，显示内固定位置良好；E.术后4年颈椎MRI，显示颈椎管扩大，脊髓受压情况消失

3.2 手术预后关于脊髓损伤的治疗有较多报道，包括从非手术治疗到减压内固定手术等[4]，而鲜有针对脊髓损伤后灼手综合征治疗的相关报道。本研究排除了早期经非手术治疗后显著缓解的病例，纳入病例通过影像学证实存在脊髓受压和(或)颈椎不稳情况，对无发育性颈椎管狭窄且脊髓前受压的患者行ACDF，对伴有发育性颈椎管狭窄、黄韧带肥大的多节段颈椎间盘突出症患者行LAMP。采用GRASSP评分系统评价术后上肢神经功能恢复情况，上肢背侧感觉、掌侧感觉、肌力、抓握能力、抓握性能评分术后1周及末次随访时均较术前显著提高(P0.05)。末次随访时，53.1%(17/32)患者上肢神经功能获得完全恢复，12.5%(4/32)患者残留轻度的感觉功能障碍，3.1%(1/32)患者残留轻度的肌力和抓握功能障碍，31.3%(10/32)患者同时残留轻度的感觉和运动功能障碍，疗效良好。

3.3 预后相关因素现有的国际指南支持创伤性脊髓损伤后施行早期手术治疗[6]，非手术治疗可能残留较严重的后遗症状，尤其是手部功能情况，但早期手术治疗的结果是否取决于神经损伤的程度仍不清楚[7]。本研究通过Pearson积矩相关系数分析显示，末次随访上肢背侧感觉、掌侧感觉、肌力、抓握能力、抓握性能等神经功能改善率与受伤至手术时间无显著相关性(P0.05)；末次随访上肢背侧感觉、掌侧感觉、抓握能力恢复情况与术前相应神经功能评分无明显相关性(P0.05)，而上肢肌力和抓握性能的恢复情况与术前相应神经功能评分呈正相关(P0.05)。

综上所述，外伤性灼手综合征患者通过手术治疗可获得良好的神经功能恢复，受伤至手术时间对患者的神经功能预后并未产生显著影响，上肢肌力和抓握性能的恢复情况与术前相应神经功能评分呈正相关。但本研究中病例数量较少，还需要大样本研究以证实手术治疗灼手综合征的疗效。