改良胫骨结节下单平面胫骨高位截骨术治疗膝骨关节炎的疗效

石少辉，刘路辉，娄 罡，惠兆喜，王 飞，季 冬，喻 斌

胫骨高位截骨术(HTO)是治疗内侧单间室膝骨关节炎的一种成熟手术方式，主要通过外翻胫骨将力线转移到关节外侧，以重新分配膝关节内压力，进而起到改善膝关节内生物力学环境的目的[1-3]。对于传统的单平面截骨，截骨面位于胫骨结节下,虽能最大限度减少髌骨高度及后倾角的影响,但容易出现外侧合页骨折、截骨间隙愈合不良等并发症。改良胫骨结节下单平面胫骨高位截骨术(DTT-HTO)特点是截骨面位于胫骨结节中下1/3,可通过克氏针钻孔弱化外侧合页骨皮质,采用π型锁定接骨板进行胫骨近端内侧固定[4-6]。2020年6～12月，我们采用DTT-HTO治疗54例膝骨关节炎患者，疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组54例，男31例，女23例，年龄44～70(58.62±6.25)岁。体重指数22～29(24.65±3.48)kg/m2。左侧18例，右侧36例。K-L分级：Ⅱ级13例，Ⅲ 级30例，Ⅳ级11例。病程3～5年。手术均由同一组医师完成。

1.2 手术方法硬膜外麻醉。患者仰卧位。先使用关节镜检查半月板、交叉韧带及软骨情况，必要时可修整半月板。在胫骨后缘前侧1 cm及膝关节线下方2 cm处做长约5 cm的切口，剥离暴露内侧副韧带浅层及鹅足腱，于胫骨结节内侧0.5 cm、鹅足腱下1 cm处向上纵向切开部分鹅足腱，并向后剥离内侧副韧带浅层直至后方，置入钝头霍夫曼拉钩保护胫骨后缘神经和血管。截骨平面以胫骨结节中下1/3至腓骨头方向，先沿截骨分别打入2枚克氏针于胫骨后缘前侧及胫骨结节后方，C臂机透视定位截骨平面，确认克氏针与截骨平面的距离，再沿克氏针方向截骨并保留外侧1 cm合页。拔除克氏针，持续钻孔弱化胫骨外侧皮质骨。1名助手按住髌骨，保持髌骨处于水平位置，另1名助手将脚掌外旋到拇趾正中朝外15°，放松胫前肌，减少阻抗。术者一手顶住截骨处外侧，一手握住脚踝，缓慢往外施力，逐步将截骨处撑高，插入骨刀维持截骨间隙，骨刀紧贴胫骨后缘皮质骨。C臂机透视确认股骨远端两骨髁的连线与腓骨中轴线成93°角。将钢板置于胫骨前内侧骨面并用螺钉固定，再次透视检查确认胫骨外翻角度良好、内固定牢固、胫骨截骨后缘皮质连续性好、无明显台阶。反复冲洗切口，截骨处置入同种异体松质骨，放置1根引流管，逐层缝合关闭切口，无菌敷料包扎。

1.3 术后处理常规抗凝治疗，术后24 h使用抗生素预防感染，引流量≤50 ml/2 h时拔除引流管。术后第1天开始行股四头肌等长收缩锻炼、跖屈锻炼、踝关节背伸等膝关节被动活动锻炼；术后第3天开始拄拐部分负重下地活动；术后1～3个月根据截骨处愈合情况逐渐过渡到完全负重行走。

1.4 观察指标及疗效评价① 截骨处愈合情况，术后并发症发生情况。② 测量膝关节侧位X线片评估Insall-Salvati指数(ISI)、胫骨后倾角(PTS)；测量双下肢全长X线片评估髋膝踝角(HKA，外翻为正，内翻为负)、股骨远端外侧机械角(mLDFA)、胫骨近端内侧角(MPTA)以及下肢负重力线百分比(WBL%)。③ 采用疼痛VAS评分和HSS评分评估疼痛缓解和膝关节功能恢复情况。

2 结果

患者均获得随访，时间12～14(12.26±1.42)个月。

2.1 截骨处愈合情况及术后并发症发生情况术后6个月截骨间隙均正常愈合，无延迟愈合或不愈合情况发生。术后2例切口皮下积液，经负压引流及局部清创后愈合；无下肢静脉血栓、接骨板激惹、外侧合页骨折、螺钉或接骨板断裂等并发症发生。

2.2 膝关节功能恢复和疼痛缓解情况见表1。HSS评分和疼痛VAS评分：术后6、12个月均明显优于术前(P<0.05)；术后12个月与术后6个月比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.3 影像学指标情况见表2。① ISI、PTS、mLDFA：术后各时间点与术前比较差异均无统计学意义(P>0.05)。② HKA、MPTA、WBL%：术后各时间点明显高于术前，差异均有统计学意义(P<0.05)；术后各时间点比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.4 典型病例见图1～6。

表1 患者手术前后HSS评分、疼痛VAS评分比较[n=54，分，

表2 患者手术前后影像学指标比较

图1 患者，男，54岁，右侧膝骨关节炎，采用DTT-HTO治疗 A.术前X线片，显示右侧膝骨关节炎，内侧间隙变窄；B.术后X线片，显示胫骨后缘骨皮质连续，截骨合页完整 图2 患者，女，57岁，右侧膝骨关节炎，采用DTT-HTO治疗 A.术前X线片，显示右侧膝骨关节炎，内侧间隙变窄；B.术后X线片，显示胫骨后缘骨皮质连续，截骨合页完整 图3 患者，女，58岁，左侧膝骨关节炎，采用DTT-HTO治疗 A.术前X线片，显示左侧膝骨关节炎，内侧间隙变窄；B.术后X线片，显示胫骨后缘骨皮质连续，截骨合页完整 图4 患者，女，58岁，左侧膝骨关节炎，采用DTT-HTO治疗 A.术前X线片,显示左侧膝骨关节炎，内侧间隙变窄；B.术后X线片，显示胫骨后缘骨皮质连续，截骨合页完整 图5 患者，男，59岁，左侧膝骨关节炎，采用DTT-HTO治疗 A.术前X线片，显示左侧膝骨关节炎，内侧间隙变窄；B.术后X线片，显示胫骨后缘骨皮质连续，截骨合页完整 图6 患者，男，57岁，右侧膝骨关节炎，采用DTT-HTO治疗 A.术前X线片，显示右侧膝骨关节炎，内侧间隙变窄;B.术后X线片,显示胫骨后缘骨皮质连续，截骨合页完整

3 讨论

3.1 膝骨关节炎手术适应证的选择膝骨关节炎已成为中老年人的常见病、多发病。单髁膝关节置换术和HTO是治疗内侧膝骨关节炎有效且安全的方式[7-10]。单髁膝关节置换术适用于内侧间室关节软骨损伤≥Ⅳ级、关节内翻畸形<10°的老年患者；HTO适用于内侧间室关节软骨损伤≤Ⅳ级、关节内翻畸形>5°的老年患者(年龄<65岁)。本研究中，患者年龄44～70(58.62±6.25)岁，其中>65岁的5例，K-L分级Ⅳ级的11例，经DTT-HTO治疗后膝关节功能恢复良好。说明手术成功的关键因素应是成熟的手术技术及精良的内固定材料，不应受到HTO适应证的绝对限制，应结合患者实际身体情况选择合理的术式。

3.2 DTT-HTO治疗膝骨关节炎的优势DTT-HTO治疗膝骨关节炎主要是通过调节患者的下肢负重力线至胫骨平台Fujisawa点附近，使HKA角3°～6°，以减轻内侧膝骨关节炎症状，促进关节软骨修复[11-13]。为保证截骨的准确性，术中需要反复透视并不断调整截骨角度及部位，医师需在放射线下维持截骨位置，放射线曝露风险较大。DTT-HTO可以显著减少甚至避免医师的放射线曝露，同时保证截骨的准确率及手术的成功率，提高了手术室人员的安全。本研究中，术后6个月截骨间隙均正常愈合，无延迟愈合或不愈合情况发生。术后6、12个月的HSS评分及疼痛VAS评分均明显优于术前(P<0.05)，说明DTT-HTO能够较好地恢复膝关节功能，缓解膝关节疼痛，并可以最大限度保留原生关节，从而提高患者的生活质量水平。HKA、MPTA、WBL%术后各时间点均明显高于术前(P<0.05)，说明术后下肢力线和HKA均获得良好矫正。

3.3 术中注意事项PTS的调整与髌骨高度的变化影响着关节接触应力和膝关节的运动情况[14-16]。当胫骨后方皮质截骨充分，胫骨结节处截骨不足时，将会增加后方的撑开间隙，导致PTS减小。为了避免截骨后角度改变过大以及术中维持截骨角度，截骨撑开后可将截骨刀放在胫骨截骨中央位置维持截骨高度，无需医师在放射线曝露下维持截骨位置，经透视确认满意后放置接骨板，拧入螺钉时应尽可能使接骨板与截骨近端和远端贴附。另外，消除截骨远近端之间的台阶也是保证截骨质量的重要操作。

综上所述，采用DTT-HTO治疗膝骨关节炎，可精确矫正胫骨畸形，改善膝关节功能，缓解膝关节疼痛，且医师放射线曝露风险小，临床疗效满意。本研究的不足：病例数相对较少，随访时间较短,且未能对术中截骨时医师是否放射线曝露下维持的截骨角度进行比较，后期将进一步完善研究以得到更准确的结论。