两种方法治疗神经根型颈椎病的疗效比较

王 华，王 林

神经根型颈椎病(CSR)是指颈椎间盘退行性改变压迫节段神经根引起相应根性疼痛症状，甚者严重影响上肢功能活动。大多数CSR可通过非手术治疗得到缓解，但仍有少数患者需要手术减压。传统的颈前路减压融合术(ACDF)可以充分减压，并且节段融合后复发率低，被公认为是治疗CSR的金标准[1]。但是有学者[2]采用ACDF治疗CSR，长期随访中出现多种并发症。颈后路椎间孔扩大减压术(PKHT)同样可以达到充分减压的目的，并且避免了对颈后软组织的广泛剥离，维持了后柱的稳定性，降低了术后节段性不稳和轴性疼痛的风险[3]。本研究回顾性分析2015年10月～2018年2月宣城市中心医院骨科采用PKHT与 ACDF治疗的101例CSR患者资料，比较两种方法的疗效，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本研究101例，根据手术方法不同将患者分为PKHT组和ACDF组。① PKHT组：50例，男23例，女27例，年龄55～65(61.14±2.35)岁；病程5～11(8.25±1.32)个月；病变节段：C4～518例，C5～624例，C6～78例；疼痛VAS评分：颈部 5～8(6.66±1.42)分，上肢5～8(6.81±1.21)分；颈椎功能障碍指数(NDI)24%～36%(30.54%±5.47%)；颈椎活动度(ROM)40°～65°(51.45°±10.24°)；SF-36评分16～33(25.4±7.6)分。② ACDF组：51例，男26例，女25例，年龄56～64(61.23±2.56)岁；病程6～12(8.01±0.89)个月；病变节段：C4～519例，C5～625例，C6～77例；疼痛VAS评分：颈部5～8(6.73±1.65)分，上肢5～8(6.79±1.41)分；NDI 25%～37%(31.04%±4.86%)；颈椎ROM 41°～63°(51.10°±10.97°)；SF-36评分17～36(26.5±9.0)分。两组术前资料比较差异无统计学意义(P0.05)。两组患者均出现单侧上肢麻痛、肌力减退、反射减弱等症状，无脊髓受压表现。颈椎动力位X线片显示无颈椎不稳，CT及 MRI检查显示病变节段与神经功能障碍定位均一致，且无后纵韧带骨化及黄韧带钙化表现。两组手术均由同一组医师完成。

1.2 治疗方法① PKHT组：罗哌卡因+利多卡因局部浸润麻醉。患者俯卧位，维持颈椎稍前屈并固定。C臂机定位病变节段后在其棘突旁开1.5 cm做一长约7 mm切口。在C臂机透视下，将1根18号穿刺针插入上椎体下关节突的下缘和内侧缘。然后插入导丝，沿着导丝插入扩张器，内镜下逐步扩张，沿着扩张器插入具有斜面的内镜工作通道，取出扩张器和导丝并插入脊柱内镜。在脊柱内镜下用双极射频和髓核钳清除椎板和小关节表面残留的软组织，暴露病变节段上椎体下关节突椎板的下缘，即V点。以V点为标志，在内镜下用高速磨钻切除部分关节突和椎板。为了确保钻孔过程中不损伤神经，可简单移除椎板外侧皮质骨和松质骨，同时保留内侧皮质骨，然后用咬骨钳去除椎板内侧骨皮质和黄韧带。用双极电凝对硬膜外静脉丛止血，以保持清晰的视野。镜下确认硬脊膜及神经根，牵开神经根，用髓核钳咬除突出的髓核组织。观察神经根是否松弛并减压充分，确认无活动性出血，取出器械，缝合切口。术后常规应用激素、护胃、抗感染和神经营养药物治疗。术后第2天患者即可下地活动。② ACDF组：全身麻醉。患者仰卧位。做颈前3～6 cm横行切口，切开皮肤及颈阔肌，钝性分离肌间隙，将食道气管内脏鞘拉向中线，同时将颈总动脉鞘牵向外侧，显露椎前筋膜及目标椎间盘。显微镜下切除椎间盘及增生骨赘，对脊髓和神经根进行彻底减压。椎间隙内放置椎间融合器(填充同种异体骨、骨材料或者自体髂骨)后用钛板螺钉内固定，透视内固定位置良好，放置引流管，冲洗并缝合切口。术后处理同PKHT组。

1.3 观察指标及疗效评价记录两组手术时间、术中出血量、住院时间、并发症发生情况。采用疼痛VAS评分评估颈肩部及上肢疼痛情况，采用NDI评估颈部功能，采用Penning法测量患者颈椎ROM，采用SF-36评分评估患者生活质量，采用改良MacNab评分标准评价临床疗效。

2 结果

患者均获得随访，PKHT组随访时间为12～28(17.86±4.32)个月，ACDF组随访时间为13～30(18.37±5.57)个月。

2.1 两组手术指标比较见表1。 手术时间两组比较差异无统计学意义(P0.05)。术中出血量及住院时间PKHT组少(短)于ACDF组(P0.05)。

表1 两组手术指标比较

2.2 两组并发症比较PKHT组：1例术后6个月出现同侧神经根症状，给予牵引+营养神经+中药治疗1周后症状明显缓解，并发症发生率为2%(1/50)。ACDF组：1例术后出现声音嘶哑，经营养神经治疗1个月后症状消失；2例出现吞咽困难，术后1周症状明显缓解；1例出现颈部僵硬、顽固性疼痛，经药物治疗3个月后症状有所改善；并发症发生率为7.8%(4/51)。并发症发生率PKHT组低于ACDF组(P0.05)。

2.3 两组疼痛VAS评分、NDI、SF-36评分及ROM比较见表2。颈部疼痛VAS评分:术后2周及3个月 PKHT组均低于ACDF组(P0.05)，但术后12个月两组比较差异无统计学意义(P0.05)。上肢疼痛VAS评分:术后各时段两组比较差异均无统计学意义(P0.05)。NDI:术后2周及3、12个月 PKHT组均低于ACDF组(P0.05)。SF-36评分：术后2周及3、12个月 PKHT组均高于ACDF组(P0.05)。颈椎ROM:术后2周及3个月 PKHT组均大于ACDF组(P0.05)，术后12个月两组比较差异无统计学意义(P0.05)。

表2 两组疼痛VAS评分、NDI、SF-36评分及颈椎ROM比较

2.4 两组疗效比较末次随访时根据改良MacNab标准评价临床疗效,PKHT组优23例，良23例，可4例，优良率92.00%(46/50)；ACDF组优21例，良22例，可6例，差2例，优良率84.31%(43/51)；疗效优良率PKHT组高于ACDF组(P0.05)。

2.5 两组典型病例见图1～4。

3 讨论

3.1 CSR的治疗方法CSR是中老年常见的一种颈椎病，主要是颈椎间盘旁侧突出继发椎间孔狭窄，引起神经根性疼痛、麻木、上肢无力。由于压迫引起的神经根缺血和静脉丛淤血，手术目的是对神经根进行减压，清除刺激神经的突出髓核，减缓神经症状的进一步恶化。ACDF是治疗CSR的传统术式，目前随着显微设备的应用，可以直视下充分地减压，缓解神经根症状，且可以将病变节段变性髓核完全摘除，进行有效的融合和内固定，维持了前中柱的稳定，并且保留了后柱的完整。然而，许多学者[4-6]报道了有关ACDF相关的并发症，包括吞咽不适、喉返神经损伤、硬膜外血肿、神经根损伤、脊髓损伤、融合器松动下沉及邻近节段退变等。Engquist et al[7]进行了一项长达5～8年的前瞻性研究，结果显示单纯ACDF术后患者可能遗留颈部僵硬及顽固性疼痛。研究[8]发现，165例行ACDF患者有41例出现邻近节段退变。本研究中ACDF组1例术后出现声音嘶哑，2例出现吞咽困难，1例出现颈部僵硬及顽固性疼痛。PKHT是在ACDF后逐渐发展的技术，其通过后路开孔做神经根减压，既缓解患者疼痛症状，又保留了颈部活动度，疗效较好。本研究结果显示，术中出血量、住院时间PKHT组均少(短)于ACDF组，术后2周及3个月颈部疼痛VAS评分、颈椎ROM PKHT组均优于ACDF组，术后2周及3、12个月的NDI、SF-36评分PKHT组均优于ACDF组，疗效优良率PKHT组明显高于ACDF组。

3.2 PKHT的优、缺点优点：① 由于颈椎退行性改变包括椎间盘及后方复合体的结构改变，行后路内镜下手术可直接摘除突出髓核并处理关节突关节，减压效果好，也可避免前路融合术后引起的邻近节段退变等问题。② 通过侧方或后方人体天然的孔道到达目标区域，避免传统后路手术对正常的肌肉软组织和神经的干扰，不破坏脊柱稳定性，减少颈动脉、颈交感干、喉返神经、食管等重要器官损伤，降低手术风险。③ 可在局部麻醉下完成手术操作，术中能与患者互相沟通并及时发现处理术中问题，手术视野清晰，大大降低手术风险。④ 手术费用低。⑤ 后期复发翻修难度较低。缺点：① 术者学习曲线较长，需熟练掌握镜下解剖结构的辨识及各种器械的操作，避免术中损伤神经根。② 手术应用范围有限，适用于椎间盘突出部分位于椎间孔或偏外侧，且突出髓核为软性突出者。③ 同时出现双侧上肢症状或合并有轴性疼痛、颈椎不稳、颈椎反弓畸形者，均为PKHT手术禁忌证。

图1 患者，女，57岁，C6～7 CSR，行PKHT治疗 A.术前X线片，显示颈椎退行性改变，生理曲度变直；B.术前MRI，显示C6～7椎间盘向左后侧突出，左侧神经根明显受压； C.术后3 d CT+三维重建，显示左侧椎板“钥匙孔”减压窗；D.术后12个月MRI，显示C6～7层面椎管通畅，相应神经根及硬膜囊获得充分减压，左侧减压窗开口良好，未见复发迹象(神经根及脊髓前后空间良好) 图2 患者，男，60岁，C5～6 CSR，行PKHT治疗 A.术前X线片，显示颈椎退行性改变，生理曲度变直；B.术前MRI，显示C5～6椎间盘向右后侧突出；C.术后3 d CT三维重建，显示右侧椎板“钥匙孔”减压窗；D.术后12个月MRI,显示右侧减压窗开口良好，未见复发迹象(神经根及脊髓前后空间良好) 图3 患者，女，58岁，C4～5CSR，行PKHT治疗 A.术前X线片,显示C4～5节段不稳，椎间孔狭窄，椎体骨质增生；B.术前MRI，显示C4～5椎间盘向右后侧突出,神经根明显受压；C.术中镜下确定V点，使用3 mm动力磨钻磨除骨质，形成“钥匙孔”减压窗；D.术中显露神经根，并摘除突出髓核组织；E.术后3 d CT三维重建，显示右侧椎板“钥匙孔”减压窗；F.术后12个月MRI，显示右侧减压窗开口良好，未见复发迹象(神经根及脊髓前后空间良好) 图4 患者，男，57岁，C6～7CSR，行ACDF治疗 A.术前X线片，显示颈椎退行性改变；B.术前MRI，显示 C6～7椎间盘明显向左侧突出，颈脊髓受压，压迫神经根；C.术后12个月X线片，显示零切迹颈椎椎间融合器固定良好

3.3 两种手术的适应证(1)PKHT：① 有明确的椎间孔内软性椎间盘游离脱出，神经根明显受压，患者伴有严重神经根性症状及体征。② 来源于关节突关节的骨赘压迫神经根，患者伴有严重神经根性症状及体征。③ 椎管侧方狭窄引起的神经根或颈脊髓受压，非手术治疗无效。④ 钩椎关节增生导致神经根管狭窄，患者伴有神经根性症状及体征。(2)ACDF：① 突出属于中央型或旁中央型。② 后纵韧带骨化所致的椎管狭窄。③ 椎体后缘的巨大骨赘。④ 合并颈椎后凸畸形。⑤ 合并颈椎节段性不稳。

综上所述，与ACDF相比，PKHT治疗CSR具有创伤小、出血少、恢复快、疗效好等优点，是一种安全、有效的微创术式。本研究的不足：病例数量有限，随访时间短，后期需开展大样本的前瞻性研究和长期随访。