经皮椎体后凸成形术分次骨水泥灌注治疗陈旧性椎体骨折骨不连的疗效

尚 庆，何罗彬，罗仕武，余俊东，代启根，董 刚，刘宗超

陈旧性椎体骨折骨不连(Kummell病)是骨质疏松性椎体压缩骨折的一种特殊类型[1-2]，多发生于骨质疏松的中老年患者，主要引起慢性腰背痛和椎体严重畸形，降低了患者生活质量和预期寿命。经皮椎体后凸成形术(PKP)是目前临床治疗Kummell病的主要手术方法之一，但是骨水泥渗漏率高。因此，如何利用不同时期不同黏度的骨水泥进行分次灌注以有效降低骨水泥渗漏率是临床医师关注的重点。2017年1月～2019年12月，我们采用PKP分次骨水泥灌注治疗36例Kummell病患者，取得了较好的效果，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料排除标准：肿瘤引起的Kummell病；椎管占位1/3且伴有脊髓神经根受压症状；后凸畸形30°伴有脊髓神经根受压症状。本组36例，男24例，女12例，年龄55～82岁。骨密度T值为-6.4～-2.7 SD。损伤节段：T71例，T91例，T102例，T118例，T1210例，L15例，L25例，L34例。8例无明显外伤史，28例有轻微外伤史。患者均有明显背痛、胸腰部疼痛2个月～2年，非手术治疗不能缓解,无脊髓或神经根受压症状。术前X线片显示椎体明显压缩，伴有骨质硬化改变；CT检查显示椎体内空壳样改变；MRI T1加权像上呈低信号，T2加权像及抑脂像呈界限清晰高信号区，其间可见真空征。根据影像学表现及症状分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期18例，ⅢA1期6例。本研究经富顺县人民医院伦理委员会批准，患者均知情同意。

1.2 治疗方法1%利多卡因局部浸润麻醉下手术。患者俯卧位。C臂机透视定位椎弓根体表投影像，穿刺针经椎弓根或椎弓根旁置入椎体后缘水平，再继续钻入椎体2～3 mm后建立工作通道。经工作通道将可扩张球囊导入椎体，扩张球囊达预计的椎体复位效果时停止增加压力。首先在裂隙处注入少量拉丝晚期的骨水泥封堵裂隙，待体外骨水泥出现发热时进行第二次调制骨水泥，并将具有弥散能力较好的拉丝早期骨水泥注入椎体内，透视监测至充填满意时停止。拔出工作通道，无菌敷贴覆盖切口。术后给予抗骨质疏松药物治疗。术后 1～2 d 患者带腰围下地行走。

1.3 观察指标记录疼痛VAS评分和ODI，测量伤椎后凸Cobb角，计算伤椎前缘高度百分比(伤椎前缘高度/伤椎上下椎体前缘高度和的平均值×100%)。

2 结果

椎体均穿刺成功，手术时间45～52 min，骨水泥注入量 3.0～5.5 ml/椎。患者均获得随访，时间 6～24个月。术中发生椎间盘内渗漏2例、椎体前缘渗漏2例、椎旁血管内渗漏1例,均未予特殊处理。疼痛VAS评分、ODI、伤椎前缘高度百分比、伤椎后凸Cobb角：术后1 d、末次随访均较术前明显改善(P0.01)，末次随访与术后1 d比较差异均无统计学意义(P0.05)，见表1。

典型病例见图1、2。

3 讨论

Kummell病是胸腰椎压缩骨折中一种特殊类型，其发生率约10%[3]，以骨质疏松症患者最为多见，其临床表现为腰背痛迁延难愈、应力性疼痛，定期行腰椎X线检查可动态观察到椎体塌陷逐渐加重，骨折不愈合，假关节形成。CT 和 MRI 检查均可见椎体裂隙征或真空征。因Kummell病椎体内有假关节形成，一般不会自然愈合，这是导致患者慢性腰背痛和残疾的根源，非手术治疗常常无效，为防止病程进展，需要尽早手术治疗[3-5]。

在综合概括不同类型Kummell病临床特点的基础上，一般可将其分为3期[6]。对Ⅰ、Ⅱ期及ⅢA1期Kummell病考虑行经皮椎体成形术(PVP)和PKP治疗[7]。文献[8]报道PVP的骨水泥渗漏率高达55%～79%。而PKP中球囊扩张挤压被认为是减少骨水泥渗漏的关键因素之一[9]。分次骨水泥灌注行PKP相对于PVP并发症更少[10-11]，不同时期不同黏度的骨水泥分次灌注可降低骨水泥渗漏率[3]。

本研究采用PKP分次骨水泥灌注，术中尽量扩张球囊以挤压椎体内组织，堵塞部分裂隙，并利用不同时期的骨水泥特性分次灌注防止椎管内渗漏的发生，虽发生5例骨水泥渗漏，但未发生椎管内渗漏。术后疼痛VAS评分、ODI、伤椎前缘高度百分比、伤椎后凸Cobb角均较术前明显改善。

综上所述，PKP分次骨水泥灌注治疗Kummell病具有创伤小、安全性较高、骨水泥渗漏率较低等优点，可有效缓解疼痛，恢复伤椎高度，改善后凸畸形。

表1 手术前后各指标比较

图1 患者，女，67岁，T12椎体Kummell病ⅢA1期，采用PKP治疗 A.术前X线片，显示T12椎体压缩性骨折骨不连；B.术前CT，显示T12椎体后缘椎管内占位，椎体内有骨质硬化伴有积气；C.术前MRI，显示T2WI 及抑脂像呈清晰高信号区，其间可见真空征；D.术后X线片，显示骨水泥在位无渗漏，伤椎前缘高度、后凸Cobb角得到有效改善；E.术后3个月X线片，显示骨水泥无移位，伤椎前缘高度、后凸Cobb角无丢失；F.术后1年X线片，显示骨水泥无移位，伤椎前缘高度、后凸Cobb角无明显丢失 图2 患者，女，79岁，T12椎体Kummell病ⅢA1期,采用PKP治疗，T11椎体压缩性骨折，采用PVP治疗 A.术前CT，显示T12椎体压缩性骨折骨不连，椎体后缘椎管内占位，椎体内有骨质硬化伴有积气，T11椎体上缘骨皮质不连续，轻度压缩; B.术前MRI，显示T12椎体T2WI 及抑脂像呈清晰高信号区，其间可见真空征,T11椎体上缘T2WI 及抑脂像呈清晰高信号区; C.术后X线片，显示骨水泥在位无渗漏，伤椎前缘高度、后凸Cobb角度得到有效改善