两种方法治疗膝前交叉韧带松弛的疗效比较

王 涛,王承良,郑建银,陈金武

前交叉韧带(ACL)是最易损伤的韧带之一，轻微损伤后往往被患者忽视，不能及时进行针对性治疗，导致ACL松弛，引起膝关节不稳定和功能受限[1-2]。目前关节镜下射频挛缩和韧带重建是治疗ACL松弛的常见方法[3-6]。射频挛缩短期效果良好，但长期研究[6-7]发现，效果会随着时间延长逐渐丢失，疗效不一。ACL重建可恢复关节的稳定性，但术后可能会有一定程度的损伤和再发松弛的风险，对治疗ACL松弛仍然存在争议[8]。2015年2月～2018年7月，武汉科技大学附属华润武钢总医院骨科在关节镜下采用ACL重建联合射频挛缩和单纯射频挛缩治疗43例ACL松弛患者，本研究比较两种方法的临床疗效，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本研究43例，根据治疗方法不同将患者分为重建组(采用关节镜下ACL重建联合射频挛缩治疗，22例)和射频组(采用关节镜下单纯射频挛缩治疗，21例)。① 射频组：男14例，女7例，年龄18～45 (31.5±8.2)岁。左膝10例，右膝11例。病程2～42(13.8±12.1)个月。受伤原因:无明显诱因5例，交通意外伤4例，扭伤12例。② 重建组：男13例，女9例，年龄19～49 (29.9±8.9)岁。左膝13例，右膝9例。病程2～43(12.3±10.4)个月。受伤原因:无明显诱因7例，交通意外伤3例，扭伤12例。两组抽屉试验、Lachman试验均为阳性，KT-1000值均3.5 mm。两组术前基本资料比较差异无统计学意义(P0.05)。两组手术均为同一主刀医师完成。射频挛缩采用3.0 mm CAPSure等离子刀头和Arthrocare System 2000电热射频设备。

1.2 手术方法椎管内麻醉。患者仰卧位。大腿根部绑止血带，标准的前外、前内关节镜入路，清理关节内增生滑膜、血肿以及半月板或软骨损伤。关节镜下动态探查ACL的连续性和张力，再次进行Lachman试验和抽屉试验。① 射频组：选择低温档位，电极输出功率284 W，组织内温度约为65 ℃，作用时间约30 s。在关节镜直视下对部分ACL进行射频挛缩，从韧带的胫骨端开始逐渐向股骨端缓慢移动，用探钩对ACL进行触诊了解其紧张度。② 重建组：于患肢外踝处做长约3 cm的弧形切口，切取长22～27 cm带部分肌腹组织的腓骨长肌腱，从中间将其劈开成2束，肌腱尾端4 cm用2-0不可吸收缝线编织缝合，2束分别穿入Endobutton纽扣钛板固定系统的尼龙袢，对折成2股，直径为6～8 mm，盐水纱布包裹备用。屈膝90°置入胫骨隧道定位器，胫骨隧道与定位器水平臂之间的角度设置为55°，隧道内口定位于ACL胫骨附着点附近，隧道外口定位于胫骨结节内侧1.5～2.0 cm，于胫骨平台下方约3.5 cm 处钻取与移植物直径相匹配的胫骨隧道。屈膝70°～90°，股骨出口位于股骨外髁后壁前约2 mm，股骨瞄准器定位于髁间凹11点钟(右膝)或1点钟(左膝)位置做进针点，依次钻入克氏针和相应直径的空心钻头，获取骨道，引导线将备用移植物导入相应的骨道。股骨端用ø 20 mm或者ø 25 mm Endobutton纽扣钛板固定，拉紧胫骨端后反复屈伸膝关节，调整移植物张力，在屈膝30°中立位下用1枚可吸收挤压螺钉固定胫骨端韧带。再对原始韧带进行射频挛缩处理，具体操作同射频组。两组确认膝关节ACL松弛程度明显下降，Lachman试验和抽屉试验均为阴性，关节内放置引流管并缝合切口。

1.3 术后处理两组术后处理方法相同。术后2 d拔除引流管。术后常规可调节支具于患膝伸直位固定制动6周，避免患肢负重。4周内可允许被动屈膝，但不超过90°。6周后开始逐渐负重活动和闭链关节训练。8周后开始完全负重行走，允许慢跑。术后3个月内严格限制快跑、急停和快速启动的动作；7个月内避免重体力劳动。

1.4 疗效评价记录膝关节活动度，采用Lachman试验和轴移试验评估膝关节稳定性，采用Lysholm评分评价疗效。

2 结果

两组患者均获得随访，射频组随访时间8～24(14.6±4.5)个月，重建组随访时间9～22(15.8±3.5)个月。术后Lachman试验和轴移试验两组均为阴性。随访期间射频组5例出现Lachman试验和轴移试验阳性，其中2例韧带完全断裂，3例韧带再次松弛，均接受了二期腓骨长肌腱重建治疗；重建组膝关节稳定均良好，Lachman试验和轴移试验均为阴性。末次随访时膝关节活动度：重建组伸直均为0°，屈曲为125°～140°(134.7°±4.2°)；射频组伸直均为0°，屈曲为130°～150°(140.0°±5.4°)；屈曲度数射频组大于重建组(P0.05)。Lysholm评分:两组术后3个月、末次随访均较术前显著提高(P0.05)；重建组末次随访高于术后3个月(P0.05)；射频组末次随访低于术后3个月(P0.05)；术后3个月和末次随访重建组均高于射频组(P0.05)；见表1。

两组典型病例见图1～8。

3 讨论

ACL中含有控制肌肉收缩的张力感受器，它既负责膝关节的静态稳定，也负责膝关节的动态稳定。ACL松弛是膝关节损伤后的常见并发症，引起膝关节不稳、功能受限，如不及时治疗，将造成半月板损伤和其他韧带损伤，最终造成骨关节炎，严重影响患者生活质量[6]。目前临床治疗ACL松弛的手术方法主要有射频挛缩和韧带重建，但首选治疗方法仍然存在争议[9]。

3.1 射频挛缩治疗ACL松弛射频挛缩的原理是在65 ℃修复ACL中退化的胶原纤维，将结构胶原纤维从三螺旋结构重新构造为无规则卷曲，从而恢复韧带的紧张度和张力，改善关节的稳定性。选择65 ℃进行射频挛缩，可最大程度保留ACL组织架构和细胞活性，有利于韧带纤维化和血管再生，帮助胶原蛋白的重建。但是胶原蛋白的热修饰不仅会缩短处理过的组织，而且还会大大削弱其强度，导致最大负荷降低和拉伸强度下降[2，7]。研究[1-2]发现，在射频治疗后ACL的生物力学强度在短期内将不可避免地减弱，在不恰当的康复治疗和剧烈运动时，韧带断裂的风险将增加。本研究随访期间射频组2例ACL断裂，3例再次出现韧带松弛。另外，射频治疗后韧带通常需要6周～7个月的时间恢复其生物力学特性，在修复过程中，胶原的成纤维细胞浸润射频后的韧带导致胶原重构，维持ACL短缩的状态对于胶原重构很重要。因此，在双极射频挛缩治疗后，有必要维持膝关节稳定，这样有利于维持ACL短缩状态和组织学重构，促进膝关节功能恢复[2]。

表1 两组Lysholm评分比较[分，

图1 患者，男，29岁，ACL松弛，采用关节镜下ACL重建联合射频挛缩治疗 A.术前MRI，显示ACL松弛；B.术后3个月X线片，显示ACL恢复正常，关节对位良好；C.术后12个月X线片，显示ACL恢复正常，关节对位良好 图2 患者，男，22岁，ACL松弛，采用关节镜下ACL重建联合射频挛缩治疗 A.术前MRI，显示ACL损伤后松弛；B.术后MRI，显示ACL恢复正常；C.术后12个月X线片，显示ACL恢复正常，关节对位良好 图3 患者，男，25岁，ACL松弛，采用关节镜下ACL重建联合射频挛缩治疗 A.术前X线片，显示ACL松弛，无骨质损伤；B.术后MRI，显示ACL恢复正常 图4 患者，男，31岁，ACL松弛，采用关节镜下ACL重建联合射频挛缩治疗 A.术前MRI，显示ACL松弛；B.术后MRI，显示ACL恢复正常；C.术后3个月X线片，显示ACL恢复正常，关节对位良好

图5 患者，女，35岁，ACL松弛，采用关节镜下单纯射频挛缩治疗 A.术前X线片、MRI，显示ACL松弛，无骨质损伤；B.术后3个月X线片，显示ACL恢复正常，关节对位良好 图6 患者，男，32岁，ACL松弛，采用关节镜下单纯射频挛缩治疗 A.术前X线片、MRI，显示ACL松弛，无骨质损伤；B.术后MRI，显示ACL恢复正常 图7 患者，男，26岁，ACL松弛，采用关节镜下单纯射频挛缩治疗 A.术前X线片、MRI，显示ACL松弛，无骨质损伤；B.术后1周MRI,显示ACL恢复正常；C.术后3个月X线片，显示ACL恢复正常，关节对位良好 图8 患者，男，34岁，ACL松弛，采用关节镜下单纯射频挛缩治疗 A.术前X线片、MRI，显示ACL松弛，无骨质损伤；B.术后3个月MRI，显示ACL恢复正常，关节对位良好

3.2 ACL重建联合射频挛缩治疗ACL松弛ACL重建可以立即恢复膝关节结构完整性，但其韧带初始强度和韧性不足，且本体感觉神经纤维尚未长入重建后的韧带以感知韧带张力变化，不能根据膝关节运动及时调整韧带紧张度，其初始的机械性能较差。ACL重建后往往需要较长时间的支具保护和在支具保护下渐进性功能锻炼，促进ACL机能重建并防止重建ACL松弛、断裂。但不适当的功能锻炼和过早负重活动增加重建后的韧带再次松弛和断裂风险，往往需要再次手术治疗，加重了患者经济负担和影响了膝关节的功能恢复[10]。ACL重建联合射频挛缩，一方面可以促进重建后的ACL神经长入及其强度和韧性的重塑，降低重建的ACL发生松弛和断裂的风险；另一方面可以维持膝关节相对稳定，使射频后的ACL处于短缩状态，有利于其张力和韧性的恢复，防止其再次松弛甚至断裂。本研究末次随访时重建组膝关节稳定均良好，Lachman试验和轴移试验均为阴性。末次随访时膝关节屈曲活动度射频组优于重建组(P0.05)。Lysholm评分两组术后3个月、末次随访时均较术前显著提高(P0.05)；重建组末次随访高于术后3个月(P0.05)；射频组末次随访低于术后3个月(P0.05)；术后3个月和末次随访重建组均高于射频组(P0.05)。

综上所述，与单纯射频挛缩相比，关节镜下ACL重建结合射频挛缩治疗ACL松弛可以增加韧带张力和韧性，有利于韧带后期修复，并且能有效降低韧带松弛和断裂风险。