跟骨V形截骨保关节治疗陈旧跟骨骨折

陆定松，李 鹏，杨志奎，曹 熙，田 涛，刘 冲，高 鑫

跟骨承担着人体大部分重力，解剖位置较为复杂[1]。大多数跟骨骨折累及距下关节，但仍有25%的跟骨骨折是关节外骨折，且由于后足结构的复杂性与受到高能量暴力，不恰当的治疗易导致后期跟骨畸形愈合[2]。目前，治疗陈旧跟骨骨折多采用距下关节融合术，此术式使跟骨与距骨融为一体,导致距下关节活动度丧失,严重影响踝关节和距舟关节功能。而跟骨V形截骨可有效矫正跟骨畸形，并保留距下关节。本研究回顾性分析我科2010年3月～2018年2月采用跟骨V形截骨保关节治疗的21 例陈旧跟骨骨折患者资料，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组21 例(23足)，男 15 例(17 足)，女 6 例(6 足)，年龄 24～61(42.3±10.9)岁。单侧19例，双侧2例。致伤原因：高处坠落伤13例(15足)，车祸伤4例(4足)，摔伤4例(4足)。病程3～13个月。合并腰椎骨折1例。根据患者症状及CT冠状面影像评估距下关节后关节面，确定为Zwipp 0型跟骨骨折。X线片表现为跟骨骨折已畸形愈合,距下关节整个跟骨关节面塌陷，跟骨高度丢失严重，后足内翻畸形，Böhler 角减小。患者入院后抬高患肢，先行冰敷、制动、消肿治疗，待跟骨外侧皮缘出现褶皱后行手术治疗。术前1周绝对禁烟、禁酒，常规术前检查指标正常，排除手术禁忌证。

1.2 手术方法全身麻醉联合神经阻滞麻醉。单侧骨折者侧卧位，双侧骨折者俯卧位。患肢上气囊止血带。取跟骨外侧L形切口依次切开,骨膜下剥离,注意保护腓肠神经以及腓骨长短肌腱，显露跟骨外侧壁及距下关节。用3 枚克氏针经切口分别钻入腓骨远端、距骨颈、骰骨，弯曲克氏针掀开跟骨外侧壁完整皮瓣。找到跟骨Gissane角，由此斜向后方与足底呈45°角，垂直于跟骨矢状面进行截骨，此为第一条截骨线。找到跟骨后关节面最后侧与跟骨丘部相交处，由此斜向前方与足底呈45°角，垂直于跟骨矢状面进行截骨，此为第二条截骨线。两条截骨线相交呈V形(见图1)。首先调整中间截骨块，恢复距下关节面的匹配度，用克氏针临时固定，然后依据跟骨高度降低及内外翻畸形情况，调整跟骨最后面截骨块以恢复跟骨高度和纠正内外翻畸形，跟骨下移和内外移动程度根据术中透视的跟骨倾斜角(Pitch角)和跟骨内翻角(CVA)来判断，移动到合适位置后克氏针临时固定，同种异体骨植骨。选择合适大小的跟骨钢板及空心螺钉固定跟骨。C 臂机透视见截骨矫形固定位置满意，用双氧水、生理盐水反复冲洗，放置1 根引流管,逐层缝合,无菌敷料包扎，松气囊止血带。

图1 术中V形截骨示意图 A.跟骨V形截骨线(箭头所示)；B.术中跟骨V形截骨外观

1.3 术后处理常规抗生素预防感染2 d，抬高患肢，给予消肿、止痛等对症治疗。术后 1 d拔除引流管，开始主、被动背屈足趾关节。术后3～5 d进行踝关节功能锻炼，遵循主动、渐进、增强的原则。14 d切口愈合后拆线，在床上行非负重功能训练，即蹬自行车活动。6 周后酌情部分负重 10～20 kg，可进行游泳运动。术后8周可进行骑固定自行车训练，逐渐增加阻力运动。术后12周根据 X 线片和临床检查判断骨愈合情况，指导患者逐步下地完全负重。

1.4 观察指标记录 Böhler 角、 Gissane 角、Pitch 角、跟骨高度、CVA以及 AOFAS踝-后足评分。

2 结果

患者均获得随访，时间6～32 (21.4±9.1)个月。术后2 例(2 足)切口愈合不良，其中1足给予清创术、按时换药后切口愈合，另1足给予换药处理1个月后切口愈合。其余患者截骨处及切口愈合良好，患侧踝关节活动度良好，提踵试验阴性，后足外观无明显内外翻畸形，负重行走后患侧跟骨无明显不适，可进行日常体育锻炼。末次随访时，Böhler 角、 Gissane 角、Pitch 角、CVA、跟骨高度及AOFAS踝-后足评分均较术前明显改善(P0.01)，见表1。

典型病例见图2～4。

3 讨论

3.1 跟骨骨折的治疗方法新鲜跟骨骨折若未能及时有效处理，受伤时间超过3周即发展为陈旧跟骨骨折，而跟骨畸形愈合后往往出现跟骨高度降低、短缩、后足成角畸形等复杂问题，使得陈旧跟骨骨折的治疗更加棘手[3]。尽管有学者[4]提出经典Stephen-Sanders分型和“恢复跟骨外形和撑开植骨融合距下关节”为核心的治疗原则，但这种分型与治疗原则并不能涵盖所有病例，因为在Zwipp 0型跟骨畸形愈合的患者中，距下关节软骨面是完整的，保留距下关节面来重建跟骨的解剖形态和正常的生物力学机制更具有理论上的优势。Lee et al[5]对 10 例跟骨畸形愈合患者进行了截骨保关节治疗，通过中期随访，患者恢复良好，且未出现创伤性距下关节炎等术后并发症。有学者[6-7]提出了不同类型的跟骨截骨术治疗陈旧跟骨骨折，通过重建距下关节面或跟骨截骨来恢复跟骨立体形态，从而减轻患者症状。但是对于复杂的跟骨畸形，目前没有一种截骨方式能够同时恢复距下关节面以及纠正跟骨畸形。Gavlik et al(2002年)认为，矫正跟骨的Böhler角、Gissane角、跟骨宽度和跟骨负重力线是准确复位的标准。而V形截骨是在跟骨关节外进行截骨，通过截骨块的滑移来最大限度恢复跟骨解剖形态，缓解或消除跟骨畸形愈合后带来的复杂病理特征。

表1 患者术前与末次随访相关指标比较

图2 患者，男，32岁，陈旧左跟骨骨折，采用跟骨V形截骨保关节治疗 A.术前X线片，显示左跟骨高度降低，外侧壁膨出，内翻畸形；B.术后3 d X线片，显示跟骨高度恢复，内翻纠正，内固定位置良好；C.术后6个月X线片，显示骨折愈合良好 图3 患者，女，52岁，陈旧右跟骨骨折，采用跟骨V形截骨保关节治疗 A.术前X线片，显示右跟骨骨折部分畸形愈合，跟骨外侧壁膨出；B.术后3 d X线片，显示跟骨宽度恢复，内固定位置满意;C.术后7个月X线片，显示骨折愈合良好 图4 患者，男，26岁，陈旧左跟骨骨折，采用跟骨V形截骨保关节治疗 A.术前X线片，显示左跟骨骨折部分畸形愈合，跟骨高度降低，骨质连续性中断；B.术后3 d X线片，显示跟骨高度恢复，骨折对位对线良好；C.术后6个月X线片，显示跟骨截骨断端愈合，内固定位置满意

3.2 跟骨V形截骨术的优、缺点优点：① 保留了距下关节。② 将截骨块向跖侧滑移，很好地恢复了跟骨高度，矫正了足弓塌陷与前胫距撞击。③ 通过对截骨块的外移，矫正了跟骨畸形愈合所造成的后足内翻，恢复了患足正常解剖结构，可明显改善患足畸形外观以及行走步态。④ 通过调整中间截骨块，使得距骨与跟骨形成的关节面更加匹配，很大程度减少了距下关节的磨损。本研究末次随访时，AOFAS 踝-后足评分、跟骨相关角度均较术前明显改善，患者均恢复良好，未出现创伤性距下关节炎。缺点：只适用于关节外骨折，手术难度较大，且创伤大，容易导致皮缘坏死、切口感染等并发症。

3.3 手术注意事项① 用摆锯进行截骨时不要截断跟骨内侧壁，以避免损伤跟骨内侧神经血管束，内侧壁应用骨刀轻轻打断。② 跟骨V形截骨调整时若出现截骨块下移困难，则需行跟腱松解术。③ 术中纠正后足力线时，若出现截骨块无法内外移动，则需要充分松解内侧软组织。④ 若跟骨外侧壁膨隆显著，则用摆锯清理膨出的跟骨外壁，并削除皮质留作植骨备用。

综上所述，跟骨V形截骨保关节治疗Zwipp 0型陈旧跟骨骨折，可有效改善距下关节匹配度，纠正跟骨畸形，减缓距下关节退变。