改良后外侧入路内固定治疗胫骨平台骨折

钱晶晶，金 成，胡起文，宋肖舟

胫骨平台Schatzker Ⅴ、Ⅵ型骨折多为高处坠落及交通事故等高能量损伤所致，常伴侧副韧带、半月板、交叉韧带等损伤，主要表现为胫骨关节面塌陷、粉碎性骨折、嵌插[1-2]。治疗目的主要为复位并稳定骨折断端，恢复胫骨关节面平整，获得良好的膝关节稳定性及合理的下肢力线[3]。文献[4-5]报道,严重胫骨外侧平台骨折大多合并后外侧平台骨折，而此类骨折大多复位固定困难，因此，选择合理的膝关节切口对骨折复位及术后功能恢复起到了决定性作用。2017年1月～2020年8月，我科采用改良后外侧入路内固定治疗30例胫骨平台骨折患者，疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组30 例，男14例，女16 例，年龄32～68岁。均为闭合骨折。左膝16 例，右膝14例。致伤原因：交通事故伤17例，高处坠落伤11 例，摔伤2 例。骨折 Schatzker分型：Ⅴ型18 例，Ⅵ型12 例。合并伤：半月板损伤15例，后交叉韧带损伤7例，后外侧韧带复合体损伤4例。伤后至手术时间3～11 d。

1.2 手术方法气管插管全身麻醉。患者健侧卧位，患肢屈膝30°～40°。自膝关节线上方3 cm处沿腓骨远端方向做长约10 cm的切口，切开后注意分离皮片保护腓总神经。从浅层膝外侧切开髂胫束，分离腓骨小头后侧，将腓肠肌外侧头肌腱使用拉钩保护，依次剥离暴露深部比目鱼肌及腘肌，将腘肌牵向内侧和近端显露后外侧关节囊，侧面切开后即可显露后外侧平台。用半月板拉钩向上提拉后外侧半月板便于观察关节面，清理血块后直视下用骨刀及顶棒撬拨复位后外侧关节面，给予克氏针临时固定，C臂机透视确认骨折复位满意。对于关节面下方较大的骨缺损，可选用合适的同种异体骨块打压植骨，并以T形或三角形钢板固定后上螺钉；若合并后外侧韧带复合体损伤，可以锚钉缝线缝合加压固定；若合并后交叉韧带止点骨折，可用钢丝或锚钉先固定，然后再修补后外侧半月板及关节囊。C臂机透视确认后外侧关节面牢靠后，在腓骨小头前方显露胫骨前外侧结构，然后沿胫骨前肌间隙内钝性分离进入，根据塌陷情况使用克氏针钻孔后骨刀开窗，予以顶棒复位前外侧平台并用克氏针固定,骨缺损处植骨后予以胫骨外侧锁定钢板螺钉固定。对于内侧平台骨折需联合行膝内侧常规切口胫骨内侧钢板螺钉内固定治疗。

1.3 术后处理常规给予抗生素24～48 h预防感染。观察膝关节肿胀情况，患膝使用可调式护膝支具保护制动，配合冰敷。麻醉复苏后患者开始下肢肌肉与直腿抬高、平移等锻炼；术后2 d可扶拐下地患侧不负重行走；术后3 d在CPM机辅助下行被动关节功能锻炼；术后1周行膝关节主动屈伸等活动锻炼；术后4周在膝支具辅助下开始下地部分负重；术后6周床上去除支具加强关节活动度、肌肉力量抗阻锻炼，并扶拐开始逐步部分负重行走；术后 10～12周待骨折基本愈合后拆除护膝支具，并根据情况弃拐完全负重行走。

2 结果

患者均获得随访，时间12～24个月。切口均一期愈合，未发生皮肤坏死、感染。骨折解剖复位25例，功能复位5例。术后无内固定松动、断裂及骨折复位丢失等并发症发生。术后4～6周骨折断端周围出现骨痂，术后3个月摄X线片复查，显示胫骨平台内固定位置良好，骨折均已愈合。末次随访时，膝关节活动度：屈曲105°～135°，伸直0°～5°，膝关节稳定性及屈伸活动度良好；28例完全负重，2例扶拐负重，步态基本正常；采用Lysholm评分评价膝关节功能：优 20例，良 8 例，可2例，优良率28/30。

典型病例见图1～4。

3 讨论

3.1 胫骨平台骨折的分型理论胫骨平台骨折常用Schatzker 分型进行评价,Ⅰ～Ⅲ 型属于轻中度型，以外侧平台劈裂塌陷为主[6]；Ⅳ～Ⅵ 型属于严重型，多累及内外侧平台及干骺端。但仅基于X线片的分型对后侧平台骨折进行诊断容易遗漏，这将为手术方案和切口的选择带来困扰。随着CT检查技术的发展，罗从风 等(2009年)提倡采用三柱分型理论进行分型，其根据平台横断面骨折位置的不同分为外侧柱型、内侧柱型、后侧柱型，同时能够直接评判骨折塌陷深度及移位方向，对手术的切口及内固定选择有良好的引导作用。

3.2 胫骨平台骨折切口的选择胫骨平台骨折的手术切口可分为膝前正中切口入路、前外侧入路、外侧腓骨截骨入路、后正中入路、后侧倒L形入路、改良后外侧入路等。膝前正中切口入路、前外侧入路的手术视野均主要为膝前方内外侧，无法对后侧关节面的塌陷状况在直视下进行准确评估，且钢板放置后用螺钉固定骨块较困难[7]。外侧腓骨截骨入路[8]采用腓骨颈截骨后向上翻转腓骨头从而清晰显露胫骨平台后外侧，但手术创伤较大，同时可造成上胫腓关节的慢性不稳。后正中入路、后侧倒L形入路均能良好显露后侧柱，但需要对腘窝处重要的神经、血管进行显露分离保护，术后瘢痕增生明显，同时可能影响伸膝关节功能。本研究采用改良后外侧入路，在膝关节后外侧做切口，分离筋膜后通过胫骨前肌前方间隙及腘肌-比目鱼肌间隙入路进入，无需切断肌肉、腓骨，通过对肌肉牵拉保护了腘窝神经血管，保证了在后外侧平台的显露过程中有效减少手术创伤。因此，本组末次随访时采用Lysholm评分评价膝关节功能优良率为28/30。

图1 患者，男，47岁，右侧胫骨平台骨折，Schatzker Ⅵ型，采用改良后外侧入路内固定治疗 A、B.术前X线片、CT三维重建，显示右侧胫骨平台粉碎性骨折，累及后外侧平台；C.术后X线片，显示关节面复位满意；D.术后1年X线片,显示骨折愈合良好 图2 患者，女，68岁，左侧胫骨平台骨折，Schatzker Ⅴ 型，采用改良后外侧入路内固定治疗 A、B.术前X线片、CT，显示左侧胫骨平台粉碎性骨折,累及后外侧平台；C.术后X线片，显示关节面复位满意；D.术后1年X线片，显示骨折愈合良好 图3 患者，男，34岁，右侧胫骨平台骨折，Schatzker Ⅵ 型, 采用改良后外侧入路内固定治疗 A、B.术前X线片、CT三维重建，显示右侧胫骨平台粉碎性骨折，累及后外侧平台；C.术后X线片，显示关节面复位满意；D.术后1年X线片，显示骨折愈合良好 图4 患者，女，54岁，右侧胫骨平台骨折，Schatzker Ⅵ 型，采用改良后外侧入路内固定治疗 A、B.术前X线片、CT三维重建，显示右侧胫骨平台粉碎性骨折，累及后外侧平台；C.术后X线片，显示关节面复位满意；D.术后1年X线片,显示骨折愈合良好

3.3 改良后外侧入路内固定治疗胫骨平台骨折的优、缺点及术中注意事项优点：① 切口位于肢体侧方，术后瘢痕对患者膝关节屈伸活动影响小，患者膝关节功能恢复较好[9]。② 后外侧切口可同时暴露胫骨平台前后2个骨折部位，配合内侧切口，可显露处理胫骨平台三柱骨折。通过三柱锁定钢板对骨折断端进行坚强固定，使骨折断端能有效形成骨痂，有利于骨折愈合[1]。而且术后无需石膏固定，患者可在支具保护下早期行膝关节屈伸功能锻炼，更利于关节活动度恢复。③ 能对合并的后外侧韧带复合体损伤及后交叉韧带损伤进行有效修复[10]。④ 对内外前后都需要暴露及固定的胫骨平台复杂骨折，术中联合内侧切口可选择漂浮体位，无需再次消毒、铺巾，节约了手术时间，且能部分显露后内平台，更利于对此类骨折的复位固定。本研究中，末次随访时膝关节活动度：屈曲105°～135°，伸直0°～5°，膝关节稳定性及屈伸活动度良好；28例完全负重，2例扶拐负重，步态基本正常。缺点：① 因切口无法向胫骨后侧平台远端延伸，故后方骨折线向远端延伸5 cm以上则需慎重选择本入路。② 游离腓总神经后显露膝后外侧结构时需小心牵拉，若过度牵拉将有损伤风险，二期内固定拆除必要时可考虑后外侧入路关节镜辅助下进行。术中注意事项：① 术者需对膝后外侧局部解剖高度熟悉，后外侧关节面复位固定时建议采用伸膝位固定，避免后关节面复位不良。② 后侧钢板建议使用T形或三角形，长度必须控制，无需行钢板孔全螺钉固定，同时须紧贴胫骨、保护血管。③ 切口暴露需在深筋膜层锐性分离，注意保护皮瓣血供，切口过长或牵拉过度易引起皮缘坏死。

综上所述，采用改良后外侧入路内固定治疗胫骨平台骨折，具有显露充分、固定坚强、对肌肉神经血管干预较小、患者能早期功能锻炼的优点，临床效果满意。