关节镜下手术治疗Schatzker Ⅲ型胫骨平台骨折

周保军，胡杰亮，魏孔星，王晶磊，吕利军，李文涛，袁 鑫

2018年6月～2019年12月，我科采用关节镜下手术治疗28例Schatzker Ⅲ型胫骨平台骨折患者，疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组28例，男18例，女10例，年龄23～65岁。左侧13例，右侧15例，均为新鲜闭合骨折。受伤原因：车祸伤9例，高处坠落伤11例，摔伤8例。骨折Schatzker分型均为Ⅲ型。合并症：内侧半月板损伤6例，外侧半月板损伤12例，内侧副韧带损伤11例，前交叉韧带损伤4例，后交叉韧带损伤1例。伤后至就诊时间4 h～5 d。均采用关节镜下外侧平台下方开窗、钝性打压棒使塌陷骨折复位、植骨、加压空心螺钉或锁定钢板内固定治疗。

1.2 手术方法腰硬联合麻醉。患者仰卧位，大腿根部绑止血带，压力为60 kPa，前内侧、前外侧标准入路置入关节镜，用生理盐水对关节腔进行冲洗，清理淤血。在关节镜下对关节腔进行全面检查，明确有无半月板及前、后交叉韧带损伤，明确外侧胫骨平台骨折部位、范围、分型、骨折块大小、平台塌陷程度等情况。关节镜下使用交叉韧带定位器先明确胫骨平台骨折塌陷最低点，再定位钻孔位置。于定位处胫骨结节外侧做长约1．5 cm的纵行切口，钝性分离至骨膜。沿胫骨导向器打入导针，在导针引导下用0．7～1．0 cm的前交叉韧带重建系统中胫骨侧钻头钻入，打穿骨皮质，取出钻头与导针，略细于骨道的钝性打压圆棒由骨窗进入，将周围松质骨缓慢地向塌陷方向推挤，关节镜直视下击打钝性打压棒使塌陷骨块复位。待骨折完全复位后，于骨道内植入自体骨或同种异体骨。在C臂机透视下经胫骨结节外侧切口将锁定钢板经皮插入或选择3枚空心加压螺钉内固定。若患者合并半月板损伤，根据损伤的类型进行镜下缝合或部分切除。一期修复损伤的内侧副韧带，前、后交叉韧带损伤可同时重建或待骨折愈合后二期重建。关节镜下再次检查骨折复位情况及C臂机透视确认骨折复位、内固定满意后，检查膝关节的屈伸活动及稳定性，彻底冲洗关节腔后逐层缝合切口。敷料棉垫弹力绷带加压包扎。

1.3 术后处理采用下肢可调式支具外固定6周，去除支具后扶双拐患肢部分负重行走，并加强膝关节的屈伸功能锻炼。术后3个月根据骨折愈合情况决定是否弃拐行走。术后定期摄X线片复查是否出现膝外翻、创伤性关节炎、外侧平台再次塌陷、复位丢失等情况。

2 结果

28例均获得随访，时间6～18个月。骨折均愈合，时间3～6个月。末次随访时，膝关节屈曲110°～130°、伸直0°～5°，关节面平整，无内固定物松动或断裂、膝外翻、创伤性关节炎等并发症发生；膝关节功能采用HSS评分标准评定：优26例，良2例。

典型病例见图1～4。

图1 患者，男，54岁，左外侧胫骨平台骨折合并内侧副韧带损伤，Schatzker Ⅲ型，采用关节镜下胫骨平台下方开窗、骨折复位、植骨、锁定钢板内固定、内侧副韧带损伤锚定修复术治疗 A.术前X线片，显示胫骨外侧平台骨折、塌陷；B.术前CT，显示胫骨外侧平台骨折、塌陷约0.5 cm；C.关节镜下见胫骨外侧平台塌陷骨折，骨折处有血凝块形成；D.关节镜下将塌陷的骨折块复位，恢复关节面平整；E.术后X线片，显示胫骨外侧塌陷平台完全复位，关节面平整，内固定可靠，内侧副韧带上止点断裂用带线锚定固定；F.术后1年X线片，显示骨折愈合，关节面平整；G.术后1年取除内固定装置后X线片，显示骨折愈合，关节面平整 图2 患者，男，36岁，左外侧胫骨平台骨折，Schatzker Ⅲ型，采用关节镜下胫骨平台下方开窗、骨折复位、植骨、锁定钢板内固定术治疗 A.术前X线片，显示胫骨外侧平台骨折、塌陷；B.术前CT，显示胫骨外侧平台骨折，塌陷约1.0 cm；C.关节镜下见胫骨外侧平台塌陷骨折，关节面不平整；D.关节镜下将塌陷的骨折块复位，恢复关节面平整；E.术后X线片，显示胫骨外侧塌陷平台已完全复位，关节面平整，内固定可靠；F.术后1年X线片，显示骨折愈合，关节面平整；G.术后1年取除内固定装置后X线片，显示骨折愈合，关节面平整

图3 患者，男，44岁，左外侧胫骨平台骨折，Schatzker Ⅲ型，采用关节镜下胫骨平台下方开窗、骨折复位、植骨、加压空心螺钉内固定术治疗 A.术前X线片，显示胫骨外侧平台骨折、塌陷；B.术前CT，显示胫骨外侧平台骨折、塌陷约1.0 cm；C.关节镜下见胫骨外侧平台塌陷骨折，骨折处有血凝块形成；D.关节镜下将塌陷的骨折块复位，恢复关节面平整；E.术后X线片，显示骨折复位良好，关节面平整，内固定可靠；F.术后1年X线片，显示骨折愈合，关节面平整，内固定可靠 图4 患者，男，41岁，左外侧胫骨平台骨折，Schatzker Ⅲ型，采用关节镜下胫骨平台下方开窗、骨折复位、植骨、锁定钢板内固定术治疗 A.术前X线片，显示胫骨外侧平台骨折、塌陷；B.术前CT，显示胫骨外侧平台骨折，塌陷约0.4 cm；C.关节镜下见胫骨外侧平台塌陷骨折；D.关节镜下将塌陷的骨折块复位，恢复关节面平整；E.术后X线片，显示骨折复位良好，关节面平整，内固定可靠；F.术后1年X线片，显示骨折愈合，关节面平整；G.术后1年取除内固定装置后X线片，显示骨折愈合，关节面平整

3 讨论

3.1 Schatzker Ⅲ型胫骨平台骨折的治疗胫骨平台骨折属于关节内骨折,早期治疗是否得当关系到患者关节功能的恢复,临床处理首要原则是恢复关节面平整,矫正下肢正常力线,予以坚强的固定使下肢能够早期活动[1]。目前针对Schatzker Ⅲ型胫骨平台骨折的治疗方案主要有切开复位内固定和关节镜下手术治疗。切开复位内固定手术创伤大、无法同时处理关节腔内合并的半月板及前、后交叉韧带损伤；塌陷的骨折很难在直视下进行复位，术后难免发生创伤性膝关节炎；而且手术切口大，增加了术后感染风险，术后疼痛剧烈，不利于患者早期关节功能锻炼。因此，关节镜下手术治疗胫骨平台骨折得到广泛应用。

3.2关节镜下手术治疗的优点① 在关节镜直视下可明确胫骨平台骨折类型及塌陷程度，了解半月板及韧带的损伤情况并一期处理。② 在关节镜监视下才能使骨折达到真正的解剖复位，避免术后发生创伤性膝关节炎；可及时发现螺钉是否打入关节腔内，以提高手术的准确性。③ 手术切口小，对组织损伤小，便于术后膝关节功能的快速康复。④ 不切开关节囊，不破坏骨折局部的血供及不广泛剥离软组织，有利于骨折的愈合。⑤ 将自体骨或同种异体骨植入到骨道内，可促进骨折愈合[2]，防止平台再次塌陷，辅以锁定钢板或加压空心螺钉内固定可使患者早期下地负重。⑥ 住院时间短，术后功能恢复快，可早期开展康复训练，减少了关节僵硬、粘连的发生风险。

3.3治疗体会① 术前通过X线、CT三维重建、MRI检查明确胫骨平台骨折的部位、类型以及是否合并半月板及交叉韧带的损伤，尤其CT 三维重建能立体、清晰地显示骨折情况,在胫骨平台骨折中诊断效果颇佳[3]。② 术中灌注液可能通过破裂的关节囊和骨折处渗入小腿骨筋膜间隙，导致术后发生骨筋膜间隙综合征。因此，术中尽量不应用加压泵、缩短手术时间，在进行关节镜辅助检查时尽可能复位骨折块并临时固定,防止灌注液通过骨折断端渗出,造成小腿肿胀和骨筋膜室高压。③ 对于合并半月板损伤的患者，术中尽可能行半月板的缝合或部分切除，对于前、后交叉韧带损伤是否一期修复要根据患者的具体情况决定。④ 顶起塌陷的骨折块保证关节面平整即可，不可矫枉过正，骨道内植骨要充分，防止骨折平台再次塌陷。