金属骨针张力带内固定治疗髌骨骨折

张 冲，张学昌，冯园园，黄秀丽，宋 平,侯文才

髌骨是人体最大的籽骨，前面组织覆盖较少，股四头肌腱膜覆盖髌骨后向下延伸形成髌韧带。髌骨与其周围的韧带共同构成伸膝装置，骨折后恢复不良可严重影响膝关节的活动，进而导致创伤性关节炎。切开复位克氏针张力带内固定是治疗髌骨骨折的常用方法[1]，但存在克氏针滑动、张力带固定失效、骨折不愈合等严重并发症。近年来切开复位金属骨针张力带内固定治疗髌骨骨折因具有固定可靠、患者可早期功能锻炼等优点，逐渐应用于临床。2017年2月～2020年2月，我们采用金属骨针张力带内固定治疗39例髌骨骨折患者，效果满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组39例，男25例，女14例，年龄25～75岁。均为闭合骨折，骨折处分离均0.3 cm。左侧30例，右侧9例。骨折AO分型：A型1例，B型1例，C型37例。合并伤：桡骨远端骨折2例，骨盆骨折1例。合并症：高血压病6例，糖尿病5例，冠心病3例，脑血管病3例。致伤原因：车祸伤20例，摔伤19例。骨折类型：横断行25例，粉碎性11例，纵行1例，撕脱型2例。伤后至手术时间3～12 d。

1.2 术前准备完善术前常规检查，了解患者身体一般状况。所有患者入院后给予双下肢气压治疗，抬高患肢，皮下注射低分子肝素钠预防血栓，膝关节给予冷敷24 h，口服中药活血化瘀，肌肉静力与动力功能锻炼相结合。口服利血平的高血压病患者术前1周停药；口服阿司匹林患者术前停药；糖尿病患者术前控制空腹血糖≤8.3 mmol/L。

1.3 手术方法气管插管全身麻醉或腰硬联合麻醉。患者平卧位，患肢大腿近端安放气囊止血带。驱血后取膝关节前侧纵向切口，显露骨折端，略屈曲膝关节，在骨折端边缘剥离骨膜0.5 cm左右，清理关节腔内凝血块及细碎骨折块，生理盐水冲洗关节腔。使下肢伸直，复位髌骨骨折处，先使表面骨折线复位平整，使用复位巾钳上下夹持髌骨两极以维持复位。C臂机透视复位满意后，在髌骨上极纵向切开部分股四头肌腱至髌骨骨质，沿切口顺行打入2枚金属骨针，尽量使其位于髌骨纵轴的中心略偏下处(约在髌骨表面下0.5 cm)。打入金属骨针后，若透视发现髌骨关节面内侧不平，可松开部分复位巾钳扣齿，沿骨折处裂开的关节囊扩张部分韧带并伸入食指指腹辅助复位，使关节面平滑，然后扣紧复位巾钳维持复位。透视金属骨针位置，满意后使用18号钢丝穿过金属骨针尾端圆孔向下绕过金属骨针另一端呈“8”字，先使用2把血管钳夹持钢丝拧紧，此时如果金属骨针尾孔端未贴近髌骨骨质，可敲击尾端使其靠近髌骨骨质处，然后使用尖嘴钳加压。C臂机透视满意后，手动折断金属骨针尾端，使用金属骨针剪断器沿金属骨针尖端滑入后剪断多余的金属骨针。伸屈活动膝关节检查固定效果，生理盐水冲洗，在切口外上方3 cm左右另开口，放置1根负压引流管，缝合骨折线周围腱膜，修复缝合髌骨表面断裂腱膜，使钢丝埋于腱膜下，逐层缝合皮肤。

1.4 术后处理给予抗生素1次预防感染。密切观察患肢小腿肿胀情况，给予镇痛、消肿等对症治疗，必要时检查D-二聚体或下肢动静脉超声排除深静脉血栓,行双下肢气压治疗并使用低分子肝素钠预防血栓。术后24 h内患处给予冷疗，术后第2天拔除引流管。麻醉作用消退后开始踝泵功能锻炼、踝关节主动活动。术后第1天开始股四头肌等长收缩锻炼。术后第2天在床上行膝关节活动，使用CPM机辅助膝关节持续被动运动。1周后开始扶拐下地，2周后开始在床旁双足站立并逐渐扶拐行走。术后1个月开始完全负重行走并双手扶桌练习下蹲。术后2个月逐渐增加下蹲练习力度。术后3个月视骨折愈合情况不扶桌完全下蹲。术后12个月待骨折愈合良好可取出内固定物，对于无髌骨处异物摩擦感、无活动不适的老年患者，可以不取出内固定物。

1.5观察指标及疗效评价① 膝关节活动度，骨折愈合情况，并发症发生情况。② 根据Bostman评分标准评价疗效。

2 结果

患者均获得随访，时间12～14个月。切口均一期愈合，未出现切口感染、裂开等情况。1例术后1周出现小腿肿胀，超声检查显示为下肢肌间深静脉血栓形成，给予低分子肝素钠抗凝治疗1周后肿胀减退，深静脉血栓消失。1例术后3周膝关节肿胀，超声检查显示少量膝关节积液，未作特殊处理，术后6周复查时肿胀消失。骨折均愈合，时间3～6个月。无钢丝断裂、金属骨针移位情况，未出现髌骨表面异物凸起感、创伤性关节炎症状以及金属骨针刺激症状等并发症。内固定物取出时发现其色泽及光滑度无改变，周围软组织无发暗、坏死，未发现滑囊形成。末次随访时，38例膝关节屈曲110°～130°，过伸0°～5°；1例屈曲100°，过伸10°；根据Bostman评分标准评价疗效：优35例，良3例，差1例，优良率97.4%。

典型病例见图1～5。

3 讨论

3.1 髌骨骨折常用的治疗方法髌骨骨折属于关节内骨折，作为伸膝装置的重要组成部分，其复位愈合的质量直接影响膝关节的正常活动，手术治疗的目的是维持髌骨关节面解剖学复位与坚强固定，使患者早期功能锻炼，恢复膝关节正常功能[2]。临床上对于髌骨骨折处分离0.3 cm者均建议手术治疗，治疗方法有：① 克氏针联合钢丝张力带内固定：该技术成熟，效果可靠[3]。但部分患者出现克氏针移位、滑脱、游走，钢丝失去张力，骨折端分离，导致髌骨骨折不愈合。② 记忆合金髌骨爪固定：术中需备有冰水；骨折复位后需要有可靠的临时固定，术中使用复位巾钳临时固定时容易遮挡髌骨爪的放置，一般多使用2枚克氏针临时坚强固定，然后再安放髌骨爪内固定，固定满意后再去除克氏针，若髌骨爪大小选择不当与髌骨不匹配，可导致骨折端固定不牢固。因此用记忆合金髌骨爪固定髌骨骨折操作较为复杂，对术者技术水平及经验要求较高。③ 克氏针双头折弯+钢丝张力带[3]：克氏针双头折弯固定可以避免克氏针松动，但在骨折愈合取出时却极为费力。④ 钛缆联合锚钉固定：该方法较适合治疗髌骨下极粉碎性骨折，术后患者可以早期功能锻炼同时可顾及骨折固定的稳定性[4]，但不适合治疗骨折块较大的髌骨骨折。

图1 患者，女，55岁，左侧髌骨粉碎性骨折，行金属骨针张力带内固定治疗 A.术前X线片，显示左侧髌骨粉碎性骨折，骨折块分离明显;B.术后X线片，显示骨折复位，关节面对位良好，金属骨针内固定位置适中；C.术后1个月X线片，显示骨折对位良好，骨折线模糊，有骨痂形成，关节面光滑平整，内固定物无松动，钢丝无断裂；D.术后12个月X线片，显示骨折愈合良好，关节面平整，内固定物无松动，钢丝无断裂 图2 患者，女，66岁，左侧髌骨下极撕脱型骨折，行金属骨针张力带内固定治疗 A.术前X线片，显示左侧髌骨下极撕脱型骨折;B.术后X线片，显示骨折复位，关节面对位良好，金属骨针内固定位置在位；C.术后12个月X线片，显示骨折对位良好，骨折愈合，关节面光滑平整，内固定物无松动，钢丝无断裂；D.内固定物取出术后1周X线片，显示关节面平滑，骨折愈合好 图3 患者，女，75岁，左侧髌骨粉碎性骨折，行金属骨针张力带内固定治疗 A.术前X线片，显示左侧髌骨粉碎性骨折;B.术后X线片，显示骨折复位，关节面对位良好，金属骨针内固定位置在位；C.术后1个月X线片，显示骨折对位良好，骨折线模糊，关节面光滑平整，内固定物无松动，钢丝无断裂；D.术后11个月X线片，显示关节面平滑，骨折愈合好 图4 患者，女，59岁，左侧髌骨粉碎性骨折，行金属骨针张力带内固定治疗 A.术前X线片，显示左侧髌骨粉碎性骨折;B.术后X线片，显示骨折复位，关节面对位良好，金属骨针内固定位置在位，骨折线略分离；C.术后1个月X线片，显示骨折对位良好，骨折线模糊，关节面光滑平整，内固定物无松动，钢丝无断裂，骨折线分离明显减小；D.术后12个月X线片，显示关节面平滑，骨折愈合好

图5 患者，女，47岁，右侧髌骨粉碎性骨折，行金属骨针张力带内固定治疗 A.术前X线片，显示右侧髌骨粉碎性骨折;B.术后X线片，显示骨折复位，关节面对位良好，金属骨针交叉内固定位置在位；C.术后1.5个月X线片，显示骨折对位良好，骨折线模糊，关节面光滑平整，内固定物无松动，钢丝无断裂；D.术后11个月X线片，显示关节面平滑，骨折愈合好

3.2金属骨针张力带内固定治疗髌骨骨折的优势① 金属骨针有不同粗细规格可供选择，其头端尖锐，尾端预留可折断设计，为术后去掉尾端提供方便。而且金属骨针尾端折断面光滑，在膝关节大量屈曲运动时可避免钉尾刺激软组织[5]。本组39例髌骨骨折患者使用金属骨针张力带内固定治疗，未出现金属骨针刺激症状。② 钢丝穿过金属骨针尾孔通过髌骨表面呈“8”字绕过金属骨针头端拧紧后，通过金属骨针的传导使形成的张力转化为对骨折端的持续压力，在膝关节大量活动时不会滑脱，避免了张力带失效[6]。③ 特殊设计的剪断钳可在手术固定成功后精准预留金属骨针头端的长度，避免过长刺激金属骨针前端软组织。④ 金属骨针固定髌骨骨折强度可靠，可经受金属疲劳。本组术后未发现钢丝断裂、金属骨针移位等并发症，可使患者早期功能锻炼。⑤ 金属骨针的组织相容性好。本组术后取出金属骨针时发现其打入时的色泽及光滑度无改变，金属骨针周围的软组织无发暗、坏死，未发现滑囊形成。⑥ 适用于粉碎性髌骨骨折。本组11例粉碎性髌骨骨折例患者使用金属骨针治疗术中关节面复位良好，末次随访时膝关节功能恢复良好。

3.3金属骨针张力带内固定治疗髌骨骨折的注意事项① 髌骨骨折复位情况单纯通过髌骨表面判断容易导致关节面复位不佳形成台阶，部分骨折表面解剖学复位，对位对线良好，但关节面不平整，此时如果骨折处两侧关节囊完整，可以在一侧开小口切开以食指指腹触摸关节面判断关节面复位的平整性。 ② 在使用金属骨针拧紧钢丝形成张力时，要敲击金属骨针尾端贴近髌骨骨质，可以使钢丝紧贴髌骨背面形成张力带，此时可使钢丝张力最大化，避免金属骨针弹性固定。③ 髌骨前部软组织覆盖较少，钢丝拧紧形成的结尽量留于髌骨的上极或下极附近，避免留于髌骨表面，否则容易形成滑囊。

综上所述，金属骨针张力带治疗髌骨骨折具有固定可靠、组织相容性好、患者可早期功能锻炼、并发症少等优点。本研究的不足之处：纳入的病例较少，随访时间较短，未设置同期对照组，仍需做进一步研究总结经验。