关节镜下单针套扎法结合经胫骨拉线修复技术治疗内侧半月板后根部损伤

杨 晓，莫国伟，王 昕

内侧半月板后根部损伤会影响半月板环形张力，使半月板向四周脱位，损伤软骨，减小关节间隙，最终将大大加速膝骨关节炎的进展[1]。相较于非手术治疗和半月板部分切除术，半月板根部修复术治疗内侧半月板后根部损伤可以改善膝骨关节炎症状，延缓关节置换的时间，甚至不需要进行关节置换。目前半月板根部修复术主要包括经胫骨拉线修复术和带线锚定修复术，前者往往采用垂直褥式缝合技术，术中操作复杂，且缝线易松弛，半月板固定不牢固，而后者对于骨质疏松者，锚定易松动，固定失败风险较大。关节镜下单针套扎法结合经胫骨拉线修复技术治疗内侧半月板后根部损伤，操作简单，手术时间短，半月板固定稳固。2018年6月～2019年12月，我科采用关节镜下单针套扎法结合经胫骨拉线修复技术治疗34例内侧半月板后根部损伤患者，疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组34例，男13例，女21例，年龄52～68(56.4±4.5)岁。查体：膝关节完全伸直时疼痛，关节肿胀，关节间隙压痛，有不同程度的跛行，Akmese征阳性。MRI检查显示：矢状位上和横轴位上内侧半月板后根部可见弥漫性高信号区域；冠状位上内侧半月板后根部可见线形或带状高信号区域，内侧半月板外缘明显突出胫骨平台。致伤原因：急性扭伤23例，慢性损伤11例。伤后至手术时间2周～8个月。

1.2 手术方法全身麻醉。患者仰卧位，大腿外侧放置手术床挡板，于患肢大腿部置驱血带，行膝关节镜前外和前内侧入路，关节镜检查确认半月板后根部撕裂情况。用12号针头经皮行膝内侧副韧带的拉花松解技术，使内侧关节间隙增大。选定复位点，用刮匙和磨头新鲜化复位点周围骨床部位及半月板撕裂面。将45°前交叉韧带胫骨导向器置入内侧半月板后根部附着点，在胫骨平台前内侧做1 cm 切口，使用导向器打入2.0 mm克氏针定位后再改用4.5 mm空心钻做胫骨隧道，应用PDS线及缝合钩于半月板撕裂边缘5 mm垂直半月板过线后，引入单根对折双股强生MB66高强不可吸收线套扎，再将套扎后的2根MB66尾线用抓线钳通过胫骨隧道取出，并于胫骨前内侧表面穿过带袢钢板，在关节镜下确认内侧半月板后根部撕裂缘进入准备好的胫骨骨道周围骨床后拉紧打结固定，确认内侧半月板后根部的紧张度。C臂机透视确认胫骨前内侧微型钢板紧贴骨面，固定稳定后缝合切口。

1.3 术后处理术后即刻佩带可调式膝关节外固定支具，拄双拐，禁止负重，进行股四头肌等长收缩和踝泵锻炼，每次30 s,200 次/d。术后第2天增加锻炼强度，每次45 s,200 次/d。可调式膝关节外固定支具先调至0°完全伸直位固定2周；第3周再调至0°～30°，进行渐进性屈膝练习，每周增加15°；6周后去除支具，拄单拐开始部分负重行走；8周后弃拐完全负重行走。

1.4 观察指标及疗效评价记录并发症发生情况及膝关节活动度，根据IKDC评分、Lysholm评分、Kellgren-Lawrence分级评价疗效。

2 结果

患者均获得随访，时间12～24个月。术中未出现血管、神经损伤。术后切口甲级愈合，无下肢深静脉血栓及切口延迟愈合、不愈合情况。1例出院后未按康复计划实施康复，术后2个月出现膝关节屈曲受限，经正规康复锻炼后恢复良好。术后3个月时，32例负重行走时均无跛行，步态正常，均可负重屈膝90°，不负重屈膝120°；2例负重行走时仍有轻度跛行，均可负重屈膝80°，不负重屈膝110°，此2例患者术前MRI均提示有不同程度髌骨软骨炎。术后定期复查膝关节负重位X线片，34例患者均未发生内侧关节间隙变窄，1例术后6个月时提示微型钢板松动。IKDC评分、Lysholm评分术后3、6、12个月均高于术前，差异均有统计学意义(P0.05)； Kellgren-Lawrence分级手术前后比较差异均无统计学意义(P0.05)；见表1。末次随访时，34例膝关节屈曲110°～135°，伸直0°～5°。

典型病例见图1～4。

表1 手术前后IKDC评分、Lysholm评分、Kellgren-Lawrence分级比较(n=34)

3 讨论

内侧半月板根部撕裂，其发病率约占半月板撕裂的10.1%～27.8%[2],包括后根部的撕脱以及1 cm以内的放射状撕裂。目前内侧半月板后根部损伤的修补方法主要有两种：① 经胫骨拉线修复技术：建立胫骨隧道后，骨髓干细胞等因子能够通过隧道释放，从而刺激半月板愈合，加快术后康复进展[3]，但往往采用垂直褥式缝合技术，术中操作复杂，且缝线易松弛，半月板固定不牢固，对骨质有一定损伤。② 带线锚定修复术：为根部原位固定，无需开通胫骨隧道，骨质损伤较经胫骨拉线修复技术更小，但对于骨质疏松者，锚定易松动，固定失败风险较大。

单针套扎法结合经胫骨拉线修复技术治疗内侧半月板后根部损伤的优点：① 缝合钩只穿过半月板一针，过线方便，操作简单，手术时间短。② 采用强生不可吸收线，该线直径粗，双股后不易切割半月板，且套扎后越拉越紧，使缝线与半月板固定稳固，不易导致缝合失败。③ 对于内侧半月板后根部损伤并伴有膝内翻患者，单纯修复内侧半月板后根部无需截骨矫形，损伤小，恢复快。本研究结果显示，IKDC评分、Lysholm评分术后3、6、12个月均高于术前，末次随访时膝关节活动度恢复良好，并发症少。

图1 患者，男，57岁，右膝内侧半月板根部撕裂，采用关节镜下单针套扎法结合经胫骨拉线修复技术治疗 A.术前MRI，冠状位显示内侧半月板体部外凸征，内侧半月板根部裂隙征， 横轴位显示内侧半月板根部裂隙征，矢状位显示内侧半月根部鬼影征；B．术中关节镜探查明确右膝内侧半月板根部完全撕裂，且为陈旧性；C.术中缝合固定后右膝内侧半月板根部；D.术后X线片，显示微型钢板通过胫骨隧道悬吊固定内侧半月板根部 图2 患者，女，61岁，左膝内侧半月板根部撕裂，采用关节镜下单针套扎法结合经胫骨拉线修复技术治疗 A.术前MRI，冠状位显示内侧半月板体部轻度外凸征，横轴位显示内侧半月根部裂隙征不明显，矢状位显示内侧半月板根部鬼影征不明显；B．术中关节镜探查明确左膝内侧半月板根部完全撕裂，为近期新鲜撕裂；C.术中缝合固定后左膝内侧半月板根部;D.术后X线片，显示微型钢板通过胫骨隧道悬吊固定内侧半月板根部 图3 患者，女，66岁，左膝内侧半月板根部撕裂，采用关节镜下单针套扎法结合经胫骨拉线修复技术治疗 A.术前MRI,冠状位显示内侧半月板体部外凸征，横轴位显示内侧半月根部裂隙征明显，矢状位显示内侧半月板根部鬼影征不明显；B.术中关节镜探查明确左膝内侧半月板根部完全撕裂，为近期新鲜撕裂；C.术中缝合固定后左膝内侧半月板根部；D.术后X线片，显示微型钢板通过胫骨隧道悬吊固定内侧半月板根部 图4 患者，女，56岁，右膝内侧半月板根部撕裂，采用关节镜下单针套扎法结合经胫骨拉线修复技术治疗 A.术前MRI，冠状位显示内侧半月板体部外凸征明显，横轴位显示内侧半月板根部裂隙征不明显，矢状位显示内侧半月板根部鬼影征明显；B．术中关节镜探查明确右膝内侧半月板根部大部分撕裂，仅少许相连，为近期新鲜撕裂；C.术中缝合固定后右膝内侧半月板根部;D.术后X线片，显示微型钢板通过胫骨隧道悬吊固定内侧半月板根部

综上所述，关节镜下单针套扎法结合经胫骨拉线修复技术治疗内侧半月板后根部损伤能够显著改善膝关节功能，延缓膝关节骨关节炎的发生。本研究的局限性：① 随访时间短，病例数少，今后需加大样本量，延长随访时间，获得更多中期及远期的随访数据。② 为回顾性研究，可能存在选择偏倚和观察偏倚，今后将增加随机对照研究，以更精确地了解该技术的临床疗效。