3种内固定方式治疗锁骨近端骨折的疗效比较

李 亮，杨三华，杨 展，马成志，吴洪晓，韩晓川

锁骨近端骨折是指发生在锁骨内侧1/3部分的骨折，临床少见，仅占锁骨骨折的2%～3%[1]。锁骨近端骨折常采用Edinburgh分型，其中EdinburghⅠB 型骨折为有3 cm明显移位的锁骨近端骨折，其治疗方式现仍存在争议[2]。2018年7月～2019年11月，我们采用反置锁骨远端解剖型锁定钢板、双微型钢板与记忆合金环抱器治疗34例Edinburgh ⅠB型锁骨近端骨折患者，本研究比较3种内固定方式的疗效，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组34例，按照内固定方式不同将患者分为反置组(采用反置锁骨远端解剖型锁定钢板固定，9例)、微型组(采用双微型钢板固定，12 例)、环抱器组(采用记忆合金环抱器固定，13 例)。① 反置组: 男7例，女2例，年龄22～64(43.34±23.21)岁。左侧2例，右侧7例。Edinburgh分型：ⅠB1型3例，ⅠB2型6例。致伤原因:交通事故伤6例，坠落伤2例，其他伤1例。伤后至手术时间2～9 d。② 微型组：男9例，女3例，年龄21～62(43.87±22.67)岁。左侧2例，右侧10例。Edinburgh分型：ⅠB1型4例，ⅠB2型8例。致伤原因:交通事故伤7例，坠落伤3 例，其他伤2例。伤后至手术时间2～8 d。③ 环抱器组：男11例，女2例，年龄19～65(45.76±23.31)岁。左侧3例，右侧10例。Edinburgh分型：ⅠB1型4例，ⅠB2型9例。致伤原因:交通事故伤6例，坠落伤5例，其他伤2例。伤后至手术时间2～9 d。3组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经东营市人民医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法臂丛神经阻滞麻醉或全身麻醉。患者沙滩椅体位。沿锁骨表面以骨折端为中心逐层切开至骨膜，由外向内至锁骨内侧端并显露胸锁关节，骨膜下剥离，充分显露骨折断端。清理断端软组织后,直视下复位骨折端，必要时采用可吸收缝线进行捆扎或使用克氏针进行临时固定。① 反置组:将同侧锁骨远端解剖型锁定钢板反转180°后置于锁骨近端上方，远端及近端骨块予以3～4枚螺钉固定，使用可吸收缝线将小骨块进行捆绑。② 微型组：复位骨折后于锁骨上方及前方根据近端骨块长度置入2块厚度为1.5 mm或1.8 mm的T形或L形微型钢板，注意螺钉不能进入胸锁关节间隙。③ 环抱器组：选用比锁骨直径小约10%、长度至少超过锁骨骨干直径4倍规格的环抱器，其中环抱臂固定的范围约为锁骨周长的2/3。将环抱器置于无菌冰盐水中浸泡约5 min，待每个环抱臂充分撑开后将环抱器置入骨折断端，实现环抱臂的均匀固定，固定满意后用40～50 ℃温热无菌盐水湿敷使环抱臂升温，以加速环抱器记忆并复原。

1.3 术后处理3组均常规颈腕带悬吊肩关节制动。3组术后锻炼方向相同：术后1～2 d无明显疼痛时即行患肢手指、肘关节屈伸、前臂旋转及患肢肩关节钟摆样功能锻炼；术后3周开始行上肢外展及耸肩等功能锻炼；术后4～6周可适当行抬、举活动锻炼；当X线片显示有连续性骨痂形成、骨折线模糊时，患者可逐渐恢复正常的肩关节负重功能锻炼。

1.4 观察指标及疗效评价① 术后并发症发生情况,骨折愈合情况(术后开始工作时间、骨折愈合时间)。② 采用肩关节Constant-Murley评分、疼痛VAS评分、臂肩手功能障碍(DASH)评分、肩关节活动度评价临床疗效。

2 结果

患者均获得随访，时间12～18 个月。

2.1 3组术后并发症发生情况微型组1例出现螺钉退钉现象，因未影响生活，故未作特殊处理。3组均无神经血管损伤、感染、内固定断裂和失效等并发症发生。

2.2 3组骨折愈合情况比较① 术后开始工作时间：反置组、微型组、环抱器组分别为 7～9(8.26±1.20)、7～10(8.44±1.28)、7～10(8.38±1.48)周，3组比较差异无统计学意义(P>0.05)。② 骨折愈合时间：反置组、微型组、环抱器组分别为 16～28(23.02±6.22)、17～28(23.82±7.66)、18～29(24.47±6.07)周，3组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 3组疗效评价指标比较见表1。Constant-Murley评分、肩关节活动度、疼痛VAS评分、DASH评分：① 术后2周：反置组均明显优于微型组和环抱器组(P<0.05)。② 术后6个月：3组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.4 3组典型病例见图1～9。

3 讨论

3.1 锁骨近端解剖结构特点锁骨近端与胸骨柄形成鞍状的胸锁关节，位置表浅，周围软组织较少，后侧缘与胸骨柄后侧缘相连续，同时与第 1 肋形成较小面积的吻合关系。另外，内侧有与胸锁关节囊紧密相连并且几乎覆盖了关节外锁骨近端范围的肋锁韧带，锁骨近端在冠状位上的稳定主要依赖于肋锁韧带的结构完整。当发生骨折时，锁骨近端在胸锁乳突肌的牵拉作用向后上移位，而又因为上肢重量和胸大肌的作用使其远端向内下移位，锁骨下肌的痉挛收缩使骨折断端重叠。这些特殊的局部解剖特点使锁骨的生物力学环境复杂，导致发生移位的骨折断端的生物力学极不稳定[3]。而且胸锁关节的后部有臂丛神经、无名动静脉、颈前静脉、气管及食管、胸膜、肺等组织结构，这也增加了锁骨近端骨折后神经和血管损伤的风险[4]。

表1 3组疗效评价指标比较

3.2 锁骨近端骨折内固定物的选择对于有明显移位的锁骨近端骨折，非手术治疗难以实现骨折的良好复位和固定，且非手术治疗并发症较多[5]。因此，对移位明显或不稳定的锁骨近端骨折临床上一般多采用早期手术治疗，但目前还没有一种针对锁骨近端解剖结构特点而设计的可实现术后可靠内固定物。因此，锁骨近端骨折手术固定的方法繁多。① 反置锁骨远端解剖型锁定钢板固定：将同侧锁骨远端解剖型锁定钢板反转180°后置于锁骨近端上方，无需广泛剥离骨膜，且钢板与锁骨近端匹配性更好，即使再小的近端骨块也可以利用不同锁钉的方向置入至少2～3枚不同方向的锁定螺钉[6]，避免了内固定跨胸锁关节固定，也避免了内侧端螺钉对胸锁关节及跨关节固定的干扰[7]。因为胸锁关节属于微动关节，当内固定跨胸锁关节固定时，患者术后早期功能锻炼可能造成内固定的松脱、断裂[8]。另外，锁定钢板螺钉与钢板作为一个整体,钢板无需与骨膜接触就能为骨折提供稳定的固定,使纵向的应力直接传导到骨折两端，应力分布得以更加均匀，骨折端固定更加牢固，有利于骨折的愈合。蒋建农 等[9]报道，反置锁定锁骨远端解剖型锁定钢板治疗锁骨骨折具有固定可靠、稳定性好、患者术后能早期功能锻炼等优点。② 双微型钢板固定：双微型钢板虽薄但可提供较大的固定强度，在锁骨近端可保证有2块互成90°的垂直平面上安放钢板构建梁性结构，利用不同方向的螺钉提供了可靠固定，能有效降低内固定失败及复位丢失率[10]。而且，螺钉固定时不涉及胸锁关节，不会影响胸锁关节的活动，患者术后早期可行肩关节功能锻炼[11]。在胸骨和锁骨进行钻孔时需要使用限位器以避免损伤骨质后方的神经、血管以及脏器等[12]。③ 环抱器固定：记忆合金环抱器的锯齿状凸起可以有效地控制骨折端的旋转活动,产生持续的加压作用，更利于促进骨折愈合和减少固定后的骨质疏松,使骨折固定变得更加稳定，而且固定同样不涉及胸锁关节，患者术后早期可行肩关节功能锻炼。本研究中，3组均无神经血管损伤、感染、内固定断裂和失效等并发症发生。术后2周时，反置组各项疗效评价指标均明显优于微型组和环抱器组(P<0.05)，说明反置锁骨远端解剖型锁定钢板更利于患者的早期功能恢复；术后6个月3组各项疗效评价指标及骨折愈合情况比较差异均无统计学意义(P>0.05)，说明3种内固定方式长期观察临床效果确切。

综上所述，采用反置锁骨远端解剖型锁定钢板、双微型钢板与记忆合金环抱器治疗锁骨近端骨折均可获得满意的临床效果，但反置锁骨远端解剖型锁定钢板治疗更具早期优势。

图1 患者，男，39岁，左侧锁骨近端骨折，EdinburghⅠB1型，采用反置锁骨远端解剖型锁定钢板固定 A.术前CT三维重建，显示锁骨近端骨折、移位；B.术后1个月X线片，显示骨折复位良好，内固定位置满意；C.术后6个月X线片，显示骨折已愈合，内固定位置良好 图2 患者，男，62岁，右侧锁骨近端骨折，EdinburghⅠB2型，采用反置锁骨远端解剖型锁定钢板固定 A.术前CT三维重建，显示锁骨近端骨折、移位；B.术后1个月X线片，显示骨折复位良好，内固定位置满意；C.术后6个月X线片，显示骨折已愈合，内固定位置良好 图3 患者，男，32岁，左侧锁骨近端骨折，EdinburghⅠB2型，采用反置锁骨远端解剖型锁定钢板固定 A.术前CT三维重建，显示锁骨近端骨折、移位；B.术后1个月X线片，显示骨折复位良好，内固定位置满意；C.术后6个月X线片，显示骨折已愈合，内固定位置良好 图4 患者，男，32岁，左侧锁骨近端骨折，EdinburghⅠB2型，采用双微型钢板固定 A.术前CT三维重建，显示锁骨近端骨折、移位；B.术后1个月X线片，显示骨折复位良好，内固定位置满意；C.术后6个月X线片，显示骨折已愈合，内固定位置良好 图5 患者，男，46岁，左侧锁骨近端骨折，EdinburghⅠB2型，采用双微型钢板固定 A.术前CT三维重建，显示锁骨近端骨折、移位；B.术后1个月X线片，显示骨折复位良好，内固定位置满意；C.术后6个月X线片，显示骨折已愈合，内固定位置良好 图6 患者，男，53岁，右侧锁骨近端骨折，EdinburghⅠB2型，采用双微型钢板固定 A.术前CT三维重建，显示锁骨近端骨折、移位；B.术后1个月X线片，显示骨折复位良好，内固定位置满意；C.术后6个月X线片，显示骨折已愈合，内固定位置良好 图7 患者，男，45岁，左侧锁骨近端骨折，EdinburghⅠB1型，采用记忆合金环抱器固定 A.术前CT三维重建，显示锁骨近端骨折、移位；B.术后1个月X线片，显示骨折复位良好，内固定位置满意；C.术后6个月X线片，显示骨折已愈合，内固定位置良好 图8 患者，男，48岁，右侧锁骨近端骨折，EdinburghⅠB2型，采用记忆合金环抱器固定 A.术前CT三维重建，显示锁骨近端骨折、移位；B.术后1个月X线片，显示骨折复位良好，内固定位置满意；C.术后6个月X线片，显示骨折已愈合，内固定位置良好 图9 患者，男，42岁，左侧锁骨近端骨折，EdinburghⅠB1型，采用记忆合金环抱器固定 A.术前CT三维重建，显示锁骨近端骨折、移位；B.术后1个月X线片，显示骨折复位良好，内固定位置满意；C.术后6个月X线片，显示骨折已愈合，内固定位置良好