克氏针8字张力带钢丝治疗髌骨骨折

许旻鸣，楼红侃，高麟超

髌骨骨折是常见的关节内骨折，多由股四头肌强力收缩或者直接暴力打击所致。通过手术方式重建髌骨解剖位置，对于恢复膝关节的功能、预防远期创伤性关节炎具有重要作用[1]。2019年1～12月，我科采用克氏针8字张力带钢丝治疗18例髌骨骨折患者，临床疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组18例，男8例，女10例，年龄32～58岁。左侧12例，右侧6例。均为新鲜骨折。粉碎性骨折6例，横行骨折12例。伤后至手术时间4～7 d。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法腰硬联合麻醉或全身麻醉。患者仰卧位，于患肢大腿近端扎气囊止血带。做6 cm髌前正中纵向切口，逐层切开皮肤、皮下组织，显露骨折块，充分清理关节内积血后解剖复位骨折，以双侧点式复位钳临时固定。于髌骨下端中外1/3点及中内1/3点各向上端穿出1枚2 mm克氏针固定横行分离的主要骨折块，用1 mm钢丝分别于两端克氏针上行8字钢丝固定拧紧，折弯克氏针尾端并敲入骨内。粉碎性骨折根据骨折线的走行，用1 mm克氏针垂直骨折线固定次要骨折块。触摸复位后关节面是否平整，屈伸膝关节检查固定是否牢固。冲洗止血后逐层缝合。

1.3 术后处理常规使用抗生素24 h预防感染。术后嘱患者立即进行趾、踝关节主动屈伸运动；24 h后进行股四头肌收缩锻炼；1个月后拄拐下地部分负重锻炼；4个月后摄X线片复查骨折愈合情况，决定负重行走时间。

1.4观察指标及疗效评价① 术中出血量，手术时间，住院时间，切口愈合情况；② 骨折愈合时间；③ 术前及术后6个月采用疼痛VAS评分评价患膝疼痛情况；④ 术前及术后6个月采用Lysholm 评分从跛行、不稳定、交锁、支撑、肿胀、疼痛、爬楼梯、下蹲等8个项目评价患膝功能情况；⑤ 膝关节并发症，包括膝关节僵硬、创伤性关节炎及滑囊炎等。

2 结果

手术时间30～55(43.0±8.1)min，术中出血量5～20(10.6±2.3)ml，住院时间5～12(7.8±1.6)个月。切口均一期愈合。术后1例滑膜炎，使用消炎镇痛药、热敷等对症治疗后症状改善。患者均获得随访，时间12～16(13.5±2.1)个月。骨痂形成时间2～3个月，骨折愈合时间4～6个月。患者均在术后1个月拄拐下地锻炼，术后4个月负重行走。1例因发生克氏针松动，术后4个月拆除内固定；其余患者术后12～14个月拆除内固定。疼痛VAS评分、Lysholm评分术后6个月均较术前显著改善，差异均有统计学意义(P0.01)，见表1。术后6个月，采用Lysholm评分评定疗效: 优12例，良4例，可1例，差1例，优良率16/18。末次随访时，膝关节活动度：伸直0°～5°，屈曲130°～140°。

表1 手术前后疼痛VAS评分、Lysholm评分比较[n=18,分,

典型病例见图1～3。

3 讨论

3.1 髌骨骨折的特点髌骨是人体最大的籽骨，在伸膝动作中发挥着支撑和传导作用。但由于其位置表浅，容易在股四头肌强力收缩或者直接暴力打击等作用下发生骨折。股四头肌收缩形成的间接暴力多造成髌骨横行骨折，移位大，髌前腱膜及两侧扩张部撕裂严重。而直接暴力打击造成的骨折多为粉碎性，其髌前腱膜、扩张部及关节囊多完好，骨折移位较小。对于新鲜髌骨骨折的手术治疗，应当最大限度地恢复其解剖形态，减少髌骨关节面侧台阶程度，并通过坚强内固定、早期功能锻炼来恢复其功能，防止关节粘连、僵硬及远期的创伤性关节炎[2]。

3.2 克氏针8字张力带钢丝治疗髌骨骨折的原理及不足克氏针8字张力带钢丝内固定术是治疗髌骨骨折的经典手术方式，其原理是利用张力带技术，垂直骨折线置入2枚克氏针用于对抗骨折移位的抗剪应力，钢丝通过克氏针下方紧贴髌骨环绕成8字，构成完整的张力带系统。在股四头肌收缩时，8字张力带将牵引骨块分离的力量转变成对骨折端的压力，使得骨折端紧密对接，维持骨折复位后的位置，为患者早期功能锻炼、骨折愈合创造了有利条件。本研究采用克氏针8字张力带钢丝治疗的髌骨骨折均顺利愈合，并显著改善了患膝的疼痛及功能。然而该技术也存在以下弊端：① 克氏针容易出现松动、移位等现象，导致张力带系统失效，退出的克氏针会刺激周围软组织，引起膝前疼痛、滑囊炎等并发症。② 由于钢丝、克氏针和髌骨间存在相对运动，长期反复运动可导致钢丝疲劳性断裂。③ 对于复杂的髌骨粉碎性骨折固定效果一般，极易造成骨折端再次移位、关节面不平、畸形愈合，影响膝关节功能。本研究中1例出现克氏针松动、移位，经拆除内固定、制动后骨折顺利愈合。

3.3手术体会① 在复位过程中，要利用手指去探查髌骨关节面，确保其无明显移位。② 克氏针应尽量靠近髌骨关节面侧置入，防止因张力带收紧髌骨上方使下方关节面张口。③ 钢丝8字固定时应紧贴骨面，避免因软组织嵌入挤压引起的疼痛。④ 粉碎性髌骨骨折在固定横行的主要骨折块后，对于次要的骨块可以垂直于骨折线方向置入克氏针，以增加内固定的稳定性。

图1 患者，女，35岁，左髌骨横行骨折，采用克氏针8字张力带钢丝治疗 A.术前X线片，显示髌骨横行骨折，移位明显；B.术后1个月X线片，显示骨折复位良好，内固定无松动、移位；C.术后6个月X线片，显示骨折线消失，骨折基本愈合，内固定位置良好；D.术后12个月X线片，显示骨折愈合，内固定已拆除 图2 患者，女，46岁，左髌骨粉碎性骨折，采用克氏针8字张力带钢丝治疗 A.术前X线片，显示髌骨粉碎性骨折，骨折移位；B.术后1个月X线片，显示骨折复位良好，内固定无松动、移位；C.术后6个月X线片，显示骨折线消失，骨折基本愈合，内固定位置良好；D.术后12个月X线片，显示骨折愈合，内固定已拆除 图3 患者，女，37岁，左髌骨横行骨折，采用克氏针8字张力带钢丝治疗 A.术前X线片，显示髌骨横行骨折，关节面存在台阶；B.术后1个月X线片，显示骨折复位良好，内固定无松动、移位；C.术后6个月X线片，显示骨折线消失，骨折基本愈合，内固定位置良好；D.术后12个月X线片，显示骨折愈合，内固定已拆除

综上所述，克氏针8字张力带钢丝治疗髌骨骨折具有操作简单、创伤小、患者可早期锻炼等优点，临床疗效确切。